Joseph Fayard

“ Chaque fois que la désinfection de l'intestin n'est pas possible, il est préférable de faire l'anus iliaque tout d'abord. Plus tard, on fera une opération de Kraske, qui ne sera dans la pensée de l'opérateur qu'une incision exploratrice. Si le cancer est très étendu, les risques sont plus considérables, et il faut alors s'efforcer de mettre l'anus là où il doit être ; il vaut mieux exposer le malade à un certain nombre de dangers que de faire l'anus iliaque. ”

“ On le sectionne d'abord au-dessus du sphincter anal, à une distance suffisante au-dessous du mal, il est ainsi facile d'exercer des tractions lentes et soutenues sur le bout supérieur pour l'abaisser autant qu'il est nécessaire. L'extrémité supérieure du néoplasme est facilement attirée en bas, ainsi que l'on peut le constater à l'aide du doigt; mais en même temps descend un gros paquet de ganglions envahis par le cancer, qui plaquent de chaque côté, et surtout en arrière le rectum, et remontent jusqu'au voisinage de la base du sacrum. ”

“ Il croit que la suture rectale ne doit pas tenir. Il fait de plus remarquer qu'il persiste une fistule. Cette opération ne lui paraît pas de nature à prévenir les récidives.
Pour Pozzi, la méthode de Kraske permettant de conserver le sphincter et d'opérer des cancers élevés, lui paraît indiquée toutes les fois que les malades sont capables d'en supporter les suites. Chez les malades affaiblis, il préfère sacrifier le sphincter et faire par la voie pelvienne une large rectotomie en laissant le rectum ouvert en arrière. ”

“ On continue à tirer pour l'abaisser. Mais au lieu de le fixer au bout inférieur, comme Kraske, M. Jaboulay, dans le triple but d'éviter pour la suite un rétrécissement cicatriciel, d'éloigner du péritoine une plaie intestinale et d'assurer l'action du sphincter anal sur le rectum, engage le bout supérieur en l'invaginant dans la lumière du bout inférieur et le fait ressortir par l'anus. Immédiatement au delà de la muqueuse anale, une incision circulaire est faite à la peau sur une hauteur de 1 centimètre, et des sutures maintiennent dans cette plaie l'extrémité du rectum invaginé. ”

“ Moulonguet (Gazette hebdomadaire, 12 juillet 1890) a pratiqué l'extirpation d'un cancer du rectum par la voie sacrée le 18 mai 1890.
Il fait remarquer que la suture intestinale ne donne pas souvent les résultats qu'on en attend. Elle est pénible et laborieuse. Si on la fait totale, c'est-à-dire sur toute la circonférence intestinale, elle rompt souvent. Si on se contente de suturer la paroi antérieure, on s'expose aux fistules. Dans l'un comme dans l'autre cas, on peut avoir des phlegmons ster-coraux. ”

“ L'anus contre nature est dans un état parfait, et l'on n'observe autour de l'orifice intestinal ni ulcérations ni décollements. On explore par le toucher rectal l'étendue du cancer, et l'on constate qu'en déprimant fortement le périnée, le doigt atteint, quoique difficilement, l'extrémité de la lésion. On incise l'abdomen, on constate que la péritonite adhésive qui fixe l'anse intestinale à la paroi est limitée à une étendue de 2 ou 3 centimètres, mais ne s'est pas diffusée dans le péritoine ”

“ Il faut avoir le courage de le dire cependant et reconnaître des faits indéniables ; la mort par infection septique est fréquente dans l'opération de Kraske, et ce, entre les mains des chirurgiens qui ont l'habitude de faire l'antisepsie ou l'asepsie les plus rigoureuses et qui pratiquent sans crainte et avec le plus grand succès toutes les opérations de chirurgie abdominale. ”

“ Pour lui, la méthode Kraske est la méthode de choix, même dans les cancers ano-rectaux ; l'anus sacré est préférable à l'anus lombaire ou iliaque, et l'on peut, là mieux qu'ailleurs, combattre les récidives. Il s'est occupé plus tard des applications du procédé de Kraske à la gynécologie. ”

“ Le malade étant dans le décubitus latéral droit, il fait sur la ligne médiane une incision atteignant en profondeur la crête sacrée et s'étendant du milieu du sacrum à l'anus. Il dénude le bord gauche du coccyx et du sacrum jusqu'au troisième trou sacré, après avoir sectionné les ligaments ischio-sacrés. ”

“ Madelung ferme complètement le bout inférieur dans l'anus iliaque, et il abandonne ce bout dans la cavité abdominale. Sonnemburg recommande de le garder auprès de la plaie pour pouvoir le sectionner facilement, si par les sécrétions de la muqueuse, il se produisait un engorgement accompagné de douleurs et de ténesme.
La colotomie iliaque est actuellement la plus fréquemment employée, depuis surtout l'heureuse modification de Maidl, qui fait l'opération en deux temps,
laissant se former les adhérences avant d'ouvrir l'intestin. ”

“ Incision de la peau verticale médiane commençant à deux travers de doigt au-dessus de l'anus et longue de 7 centimètres.
Extirpation jusqu'à l'os.
Dissection du coccyx, puis ablation des deux dernières pièces du sacrum au ciseau et au maillet. Hémostase au thermo-cautère assez pénible. Le rectum est fendu en arrière au niveau de la tumeur, dont les deux parties sont extirpées séparément au thermo-cautère. La partie antérieure saine du rectum n'est pas touchée. Le péritoine est resté intact.
On suture sur les côtés, mais non en arrière. On met un gros drain dans l'anus. ”

“ Grâce à leur emploi, nous n'eûmes pas d'hémorrhagie. La perte de substance nécessitée par l'ablation de la surface malade était considérable; elle avait compris une portion de la prostate, sans intéresser toutefois le cul-de-sac recto-vésical, ni l'urèthre. En arrière, elle remontait à 2 centimètres plus haut.
Il était à craindre que les matières en arrivant au niveau de la section ne s'infiltrassent pendant la défécation dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et dans le tissu de la fosse ischio-rectale. ”

“ Récamier fait une fois la ligature lente, qui est très douloureuse.
Chassaignac emploie son écraseur pour l'extirpation.
Maisonneuve emploie la ligature extemporanée. Dolbeau et Denonvilliers procèdent d'après la méthode de Lisfranc, mais en faisant l'incision jusqu'au coccyx.
Nusbaum, en Allemagne, suivait le procédé de Lisfranc.
Verneuil, outre sa méthode palliative, faisait des extirpations du rectum en combinant l'emploi du thermo-cautère, de l'anse galvanique et de l'écraseur de Chassaignac (thèses de Debuchère et de Raymond) . ”

“ Reclus a pratiqué une opération de Kraske, et le sphincter fonctionne. Il la repousse cependant toutes les fois qu'on se trouve en présence de cancers gros, adhérents et très élevés. Dans ces cas, dit-il, l'anus iliaque est bien préférable. Mais si le cancer est peu volumineux, non adhérent, facilement accessible, il ne faut pas hésiter à pratiquer l'extirpation suivant le procédé de Kraske.
Berger a pratiqué une fois l'opération ; son malade
est mort d'intoxication iodoformée, bien que le pansement eût été fait au salol. ”

“ A la séance du 25 février, la discussion porte surtout sur le traitement des rétrécissements syphilitiques.
Terrier cite un cas de cancer du rectum opéré par lui par le procédé de Kraske, en décembre 1888, et qui ne présente pas de traces de récidive.
Richelot pense que l'opération de Kraske donnera
toujours un résultat plus parfait que les autres méthodes, quelle que soit la nature du rétrécissement. ”

“ Il indique son opération en deux temps (Saxtorph, Mercredi médical, 1890) , qui consiste à laisser pendant deux jours la tumeur pendante, le rectum sain au-dessus de la tumeur étant suturé à la peau.
En France, Pozzi (août 1889) fit sur une vieille femme l'extirpation du coccyx et l'établissement d'un anus sacré sans conserver le sphincter.
Terrier (Progr. méd., 6 avril 1889) avait obtenu
un bon résultat dans l'extirpation d'un cancer du rectum, en enlevant le coccyx, mais en conservant le sphincter. ”

“ Les couches externes du rectum ne sont point envahies, et le décollement s'est opéré facilement en arrière et sur les côtés. On voit que le tissu cellulaire qui sépare le rectum de la vessie est plus induré que normalement.
Au niveau du bas fond de la vessie, on décolle, mais péniblement, le rectum néoplasique des parois vésicales. Il n'y a en tous cas aucune propagation à la vessie.
En. explorant la paroi du bassin, on trouve le long de la
veine illiaque interne gauche deux ganglions, dont l'un atteint le volume d'un haricot et dont l'autre est plus petit. ”

“ Ces deux avantages sont très précieux et dignes de séduire les chirurgiens.
Ce qui nous reste à examiner, c'est si le but est atteint et si les malades doivent tirer de l'intervention des résultats capables d'en contrebalancer les dangers.
Sans être complètement à dédaigner, les dangers
de mort pendant l'opération ne doivent pas peser lourd entre les mains d'un chirurgien exercé. ”

“ Il n'y a pas lieu d'invoquer l'ouverture de la séreuse péritonéale quand on s'est assuré des précautions antiseptiques dont doit s'entourer tout opérateur, et il faudrait croyons-nous ajoutor plus d'importance à la nature de la lésion et à l'organe lésé. ”

“ Gérard Marchant a fait deux fois l'opération de Kraske, et deux fois il a eu une fistule stercorale, mais ses malades se sont ensuite très bien portés. A son avis, la voie sacrée est excellente.
Terrier a fait l'opération de Kraske ; il a eu un excellent résultat; le sphincter fonctionne.
Routier prétend que l'anus iliaque est une infirmité épouvantable. C'est, d'après lui, la conservation du sphincter qui constitue le précieux avantage de la méthode de Kraske. ”

“ Richelot estime qu'en Allemagne surtout on a trop souvent essayé d'enlever, par la méthode de Kraske, des cancers inopérables ; de là les mécomptes que l'on a constatés.
La mortalité doit être insignifiante pour les cancers qui peuvent être enlevés en totalité.
Richelot a fait cinq opérations, dont une pour un rétrécissement syphilitique dont nous n'avons pas à nous occuper ”

“ Le rein droit est dans un état d'intégrité parfaite.
Le rein gauche au contraire est augmenté de volume. En le fendant, on constate que la substance corticale est atrophiée et blanchâtre, tandis que le bassinet dilaté, rempli d'urines purulentes, présente les lésions caractéristiques de la pyélo-néphrite.
La moitié supérieure de l'uretère est également dilatée et atteint presque le volume d'un doigt.
En fendant l'uretère longitudinalement, on voit qu'il présente deux petites tumeurs qui bombent du côté de sa cavité mais qui d'ailleurs étaient perceptibles extérieurement. ”

“ Il attire alors par cette brèche parasacrée le rectum en dehors, enlève la tumeur cancéreuse, et introduisant le rectum dans une ouverture faite à travers la fesse, il le suture à la peau du bord de cette ouverture puis il remet le lambeau en place.
En Italie, on cite un cas de Mazzoni suivi de gué-rison.
Durante paraît avoir employé avec succès l'opération de Kraske, précédée de l'anus contre nature sur le côlon (procédé de Schede) .
Kuester (Berlin. Klin. Woch., 1889) , sur neuf
cas d'opérations de Kraske, a toujours vu céder la suture de la paroi postérieure ”

“ On attire au dehors une anse sous laquelle on passe une mèche de gaze iodoformée. qui traverse le mésentère. On rétrécit alors la plaie péritonéale et la plaie musculaire par quelques sutures, qui laissent à l'incision une étendue de 4 centimètres environ. Le tout est recouvert d'un pansement antiseptique iodoformé
Le malade est soumis à une médication opiacée et à une diète relative.
Le 3 décembre, on fait à l'intestin une incision longitudinale de 3 centimètres en se servant du thermo-cautère ; on s'assure au moyen d'une sonde de la perméabilité des deux bouts. ”

“ Le ballonnement du ventre a un peu diminué sous l'influence des purgatifs.
Par le toucher rectal, on trouve la muqueuse saine sur une hauteur de 7 centimètres environ.
Au-dessus le doigt rencontre un rétrécissementdur, ulcéré, qui le serre fortement et qui ne peut être franchi par la pulpe du doigt que si le malade pousse fortement.
On ne trouve de ganglions nulle part.
Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.
29 novembre 1889. — Opération par M. Léon Tripier. Incision de la paroi abdominale immédiatement au-dessus de l'arcade crurale gauche. ”

“ Quénu, chez un vieillard débilité, a dû renoncer à conserver le sphincter. L'opération a été longue et l'abaissement difficile. Le malade est mort dans le .,hock sans péritonite.
Schwartz a fait une opération de Kraske ; il avait suturé les deux bouts intestinaux. L'inférieur était très court ; le quatrième jour eut lieu une débâcle : les sutures rompirent, le tissu cellulaire pelvien s'infecta et le malade mourut six jours après l'opération. Depuis, un autre cas de cancer s'est présenté; il a fait l'anus iliaque. ”

“ Il se serait aperçu de sa maladie il y a environ deux mois, à l'occasion de douleurs, de constipation et d écoulement de sanie par l'anus. On ne trouve rien dans ses antécédents héréditaires au point de vue d'un néoplasme cancéreux, et ce malade est un robuste cultivateur qui a toujours joui d'une santé parfaite. Mais depuis plusieurs mois, il maigrit et souffre.
Le toucher rectal conduit sur une tumeur bourgeonnante dure, commençant à 5 centimètres dé l'anus et paraissant s'étendre sur une longueur de 4 centimètres. ”