Fistule anale

“ L'orifice externe d'une simple fistule à l'anus est quelquefois situé au périnée, à une' si grande distance de l'anus et dans une direction si voisine du trajet de l'urèthre, qu'on est amené à les prendre plutôt pour une fistule uréthrale que pour une fistule anale. Mais on ne voit pas l'urine s'échapper de l'orifice quand le malade se livre à la miction ”

“ Il aurait plus de tendance à gagner en profondeur, à creuser. Aussi d'après Curling, deviendrait-il souvent, en perforant les tuniques intestinales, le point de départ d'abcès profonds et de trajets fistuleux. Il sera donc prudent d'examiner avec soin l'état de la poitrine des sujets chez lesquels on trouve une fistule anale dont l'orifice interne est très-large. La lésion pourrait bien être franchement tuberculeuse et par conséquent absolument incurable. ”

“ Lorsqu'unmalade dont la poitrine est profondément altérée entre à, l'hôpital pour y recevoir.les soins que réclament sa toux, sa dyspnée, son amaigrissement rapide, il est rare qu'il appelle l'attention de son médecin sur une lésion aussi insignifiante que l'est à ses yeux une fistule anale ; vient-il à voir son état général s'améliorer, c'est au chirurgien qu'il s'adressera pour obtenir la guérison de sa fistule, et alors seulement il en révélera l'existence. ”

“ Si, après avoir ouvert largement la cavité de l’abcès, on reconnaît que la fistule intestinale est unique, accessible, qu’elle ouvre dans un intestin non déformé, qu’elle n’est pas entourée d’adhérences, on peut, séance tenante, procéder à la dissection des bords muqueux de la fistule et à la suture de l’intestin. ”

“ Bien que leur origine souvent froide ne fasse plus de doute pour personne, je décrirai les fistules ano-rectales dans le chapitre de l'Inflammation chaude; elles sont en effet toujours infectées secondairement par des microbes banals, et beaucoup d'entre elles sont dues à des collections chaudes.
Un abcès quelconque peut donner naissance à une fistule, car, à l'anus, il se réinfecte très facilement et prend habituellement une formé qu'il est difficile de désinfecter (anfractuosités, décollements, etc.) ”

“ Ce sont en effet des gaz intestinaux, fécaux pourrait-on dire, qui s'échappent par regorgement ; c'est aussi à ce moment-là que, sous l'influence d'un dernier effort de la nature, il se développe des phénomènes inflammatoires dont le résultat est la formation de fistules par lesquelles les matières peuvent s'échapper pendant un certain temps, soit du côté des fesses, soit du côté des organes génitaux chez les femmes, soit même du côté de la vessie. Ces fistules ont déjà été décrites à propos de l'anatomie pathologique et au chapitre de la fistule à l'anus, je n'ai donc pas à y revenir. ”

“ Des adhérences se créent qui font que cavité accidentelle et cavité naturelle n’ont plus entre elles qu’une unique cloison, enflammée, infiltrée. De ce fait cette cloison devient mince, friable et cédera à la moindre pression. Si on n’opère pas, le pus créant à l’intérieur de sa poche une pression plus forte que celle de l’intestin, fait céder la cloison, un peu de pus s’échappe. L’orifice créé tend à s’ouvrir incessamment par le fait de la suppuration, et la fistule est constituée. ”

“ Nous l'avons déjà dit, l'art doit intervenir de bonne heure pour ouvrir les abcès de la prostate. Aussitôt que le doigt introduit par le rectum sent de la fluctuation sur un ou plusieurs points, il faut se hâter de les ouvrir avec le bistouri, quelque soit le lieu où ils proéminent, et c'est souvent du côté de l'anus, rarement du côté du périnée. A la vérité, quand on ouvre ces abcès du côté de l'anus, on voit survenir une fistule. Ce n'est pas un motif pour arrêter l'opérateur ; la fistule ne survient pas dans tous les cas, et on peut d'ailleurs toujours l'opérer quand elle est formée. ”

“ Ce sont là des résultats que l'on doit regarder comme très heureux, puisque les calculs sont trop gros pour pouvoir parcourir les conduits naturels ; car si, au lieu de s'ouvrir dans le canal intestinal, la fistule s'ouvrait, par exemple, dans le péritoine, il en résulterait une inflammation qui serait promptement mortelle. ”

“ Dans la presque totalité des cas, les fistules guérissent spontanément, sans donner lieu au moindre accident. Les matières, de huit jours à trois semaines, après l’intervention, ne passent plus que quand la malade prend un lavement ou a de la diarrhée. Au bout d’un mois ou six semaines, deux mois au maximum, tout est rentré dans l’ordre, et la malade est complètement guérie. La musculature du vagin sert en quelque sorte de sphincter à la fistule qui est assez continente, et en tous cas ne laisse passer que très peu de matières. ”

“ Dans certains cas, l’intestin peut être déchiré en raison de sa grande friabilité au cours des recherches. Dans d’autres, on peut incriminer un accident post-opératoire, comme le contact prolongé du drain agissant comme agent d’irritation. Un cas de M. le professeur Poucet, par ulcération du caecum à la suite du contact prolongé d’une mèche de gaz, en est un exemple.
En somme, l’orifice intestinal de la fistule a son origine dans les abcès péri-caecaux et les plaques de gangrène développées au niveau des parties atteintes par l’inflammation. ”

“ La fistule vésico-intestinale, dans des circonstances vraiment exceptionnelles, peut exister, pour ainsi dire, à l'état latent, n'avoir par conséquent aucune, communication avec la peau, et manifester seulement son existence par un ensemble de symptômes qu'on ne saurait attribuer à d'autre cause qu'à une perforation de la vessie et de l'intestin, adhérant ensemble sur une petite surface de leur étendue. ”

“ Après les moyens de résolution ou de résorption habituel, la compression méthodique de l'abcès peut y aider ; mais malheureusement ces abcès ont (par le fait même du passage de l'urine qui les remplit à tout instant) , une funeste tendance à fuser au dehors et alors c'est la fistule.
C'est la fistule, c'est-à dire, une des infirmités les
plus rebutantes, les plus déplorables, qui puissent frapper l'humanité, et aussi l'accident le plus rebelle à tous les efforts. ”

“ L'abcès qui sert de point de départ à la fistule peut avoir diverses origines : 4° corps étranger à éliminer (partie d'un os nécrosé, grain de plomb) ; 2° inflammation d'un canal excréteur, fislule lacrymale, fistule salivaire*, fistule urétrale (v. URÈTRE) ; 3° conformation spéciale d'une région rendant difficile la cicatrisation, fistule à l'anus. Les fistules ont un ou plusieurs orifices.
Fistule à l'anus (fig. 260) . — Le canal fistuleux va, à travers la fesse, du rectum à la marge de l'anus. ”

“ Quand on suture complètement l'un à l'autre les deux bouts en présence, quand le malade ne meurt point du choc ou de péritonite ou d'autre chose, il reste porteur d'une ou deux fistules sacrées. Quand on réunit partiellement, on établit d'emblée une large fistule très difficile à fermer. On ne peut sortir de ce cercle vicieux qu'en permettant aux matières de se déverser librement à l'extérieur; et pour obtenir ce résultat, il faut de toute nécessité créer un anus contre nature, ou bien avoir recours à une manoeuvre analogue à celle de M. Moulonguet. ”

“ L'anus contre nature existe quand la plus grande partie des matières intestinales passé par l'orifice; on dit qu'il y a fistule stercorale, lorsque l'orifice ne laisse guère passer que quelques débris intestinaux; enfin, si la fistule s'est infectée sur une partie de son parcours et qu'il y a formation de pus, on appelle l'ensemble fistule pyostercorale. ”

“ Il est rare que je n'arrive pas simultanément à la guérison de la fistule et du rétrécissement.
Lorsque la fistule se présente dans la portion pénienne du membre viril, il n'est pas toujours nécessaire de pénétrer dans la vessie pour en retirer l'urine. Il est des cas où il suffit d'introduire dans le canal, chaque fois qu'urine le malade, une canule métallique droite (v. fig. 105) , à deux ou trois centimètres au delà du siège de la fistule. ”

“ Les dimensions de ces fistules varient depuis un millimètre jusqu'à deux centimètres et plus. Elles sont plus souvent labiformes que tubuleuses ; et parfois il y a induration et transformation complète des tissus environnants. Mais alors les perforations du vagin et de la vessie sont la conséquence d'ulcérations cancéreuses ayant leur point de départ à l'utérus ou au rectum, et alors aussi la maladie principale, celle qui doit plus particulièrement préoccuper le chirurgien, n'est plus la fistule proprement dite ”

“ Au toucher, on sent dans les culs de sac postérieur et latéral droit une tumeur molle, irrégulière et douloureuse à la pression.
10 décembre. — Ponction, débridement, ablation d’annexes, éponge.
15 décembre. — On constate une fistule stercorale. Matières chyleuses.
19 janvier. — La malade va bien, les matières ne passent plus par la fistule. Les gaz continuent toujours à passer par le vagin.
10 mars, — La malade sort complètement guérie. La fistule est complètement cicatrisée. ”

“ La malade sort guérie.
OBSERVATION XIX
Antoinette D,.., 23 ans, entre à la Charité le 13 mars 1896. Réglée à 15 ans. Menstruation régulière et peu abondante. Sans cause apparente, la malade a été prise le 17 février dernier d’une douleur violente dans la fosse iliaque droite. Bon état général,
A l'examen on trouve dans le cul de sac de Douglas une collection de la grosseur d’une orange.
15 mars.— Ponction, débridement. Il s’écoule environ un verre de pus d’une poche à parois lisses. Pas d’ablations d’annexes. Eponge.
20 mars. — On constate la production d’une fistule rectale. ”

“ Quoique ce moyen si simple ne réussisse pas toujours aussi brillamment, et qu'il soit hors de doute qu'à lui tout seul il ne guérira jamais d'anciennes fistules, cependant il mérite considération, lorsqu'on a affaire à une fistule soit récente, soit ancienne, qui, dans certaines positions du corps, ne laisse passer que peu ou point d'urine. Combiné à d'autres moyens, ce procédé pourra beaucoup favoriser la guérison. ”

“ Chez les individus atteints de fistule complète, on observe au pourtour de l'anus un ou plusieurs petits orifices, par lesquels s'échappent des gaz, du pus, des matières fécales. Si, le doigt indicateur d'une main étant introduit dans l'anus, avec l'autre main armée d'un stylet mousse, on explore le trajet de la fistule, le stylet s'enfonce dans la fistule et son extrémité pénètre jusque dans le rectum, ou l'indicateur la sent directement.
Chez l'individu atteint de fistules incomplète interne voici comment les choses se passent. ”

“ Quand il en est ainsi, on voit assez souvent l'anus contre nature guérir spontanément, après s'être rétréci peu à peu et s'être encore transformé en fistule. Cependant il arrive encore quelquefois, clans ces cas d'abord favorables, que la guérison ne s'achève pas, et que le malade conserve une fistule interminable. ”

“ D'autres fois la rétraction cicatricielle a rendu la fistule presque inaccessible ; de sorte qu'on est obligé de fendre et de dilater le tissu inodulaire avant de pouvoir pénétrer dans la voûte du vagin. Mais celles qui opposent quelquefois le plus d'obstacles sont les fistules vésico-cervicales et les fistules urétérales. Pour les premières on réussit quelquefois grâce à l'emploi du cathéter ; quant aux dernières, leur recherche nécessite souvent une exploration des plus patiente qui permet à la fin de constater l'écoulement goutte à goutte de l'urine à travers la fistule. ”

“ La fistule non-seulement- ne guérit pas, mais comme on se croit obligé d'en raviver fréquemment les bords avec la pierre infernale, elle devient chaque jour plus irritée et plus béante. Et elle ne guérit pas, par là simple, raison que le passage, de l'urine dans la fistule n'est pas empêché complètement et parfois pas du tout, car la sonde est à peine de quelques heures dans la vessie que le col s'irrite, et bientôt l'urine échappe involontairement au malade le long de l'instrument. ”

“ Cette petite fissure remonte dans le rectum plus haut que celle de notre première malade ; elle franchit le sphincter. Elle repose sur une base légèrement indurée ; au fond de cette-ulcération, le stylet pénètre dans un orifice qui conduit dans un trajet fistuleux et vient sortir sur la fourchette de la vulve; cette fistule a environ 1 centimètre et demi à 2 centimètres, et constitue une de ces variétés de fistules à l'anus désignées sous le nom de fistule ano-vulvaire; dénomination qui en rappelle parfaitement la position anatomique. ”

“ Pendant l'établissement d'une fistule à l'anus, il y a des phénomènes variables, suivant le genre de cause qui a présidé à la formation de la fistule.
Lorsque le mal débute par une ouverture rectale, il y a des écoulements par l'anus, un sentiment de cuisson, des douleurs, des élancements en allant à la selle, et quelquefois de la rétention d'urine, si on observe les malades au moment de la production de l'abcès périrectal et de son ouverture dans ce conduit. ”

“ On s'abstiendra aussi lorsque l'existence de fistules vésicales ou rectales permet aux règles de s'écouler, soit par le méat, soit par l'anus. On n'interviendra que si l'opération présente beaucoup de facilité et si la fistule peu étendue est susceptible de guérison ; mais encore ici il n'y a pas à proprement parler de rétention, et voilà pourquoi l'opération n'est pas urgente. L'âge de la malade peut être une contre-indication absolue ; il faut tenter chez une femme de vingt ans ce qu'on ne doit pas faire chez une de cinquante ”

“ Fistule incomplète externe.
Les fistules à l'anus sont généralement consé-. cutives aux inflammation chroniques de l'intestin, aux abcès de la marge de l'anus, aux chutes sur le siège, On les observe souvent chez les phtisiques. Elles constituent une infirmité dégoûtante et très désagréable. Aussi, tout individu qui en est atteint, doit-il se hàter de s'en débarrasser, car elles ne guérissent jamais seule. On a traité les fistules à l'anus de différentes manières. ”