Georges Aguettant

“ Le cancer du rectum s’aggravant fatalement et sûrement sans rémission, doit être opéré chaque fois que son exérèse est possible. Chaque fois que son extension n’est pas telle qu’on ne puisse enlever tous les tissus malades, il faut, le plus vite possible, pro-céder à son extirpatiôn. C’est pour le malade une question de vie ou de mort, la ràpidité d’extension du néoplasme étant formidable. ”

“ Quoi qu’il en soit, même dans les cas où le toucher aura été facile et nettement positif, il ne faudra pas s’en contenter. II faudra de plus, chaque fois que faire se pourra, rectoscoper aussi bien les néoplasiques rec-taux avérés que tous les malades, surtout les tout jeunes, dont les symptômes plus ou moins semblables à ceux que nous avons décrits, pourront laisser entre-voir, chez eux, la possibilité d’un cancer rectal. ”

“ Si donc 1 hémorragie se voit de manière à peu près régulière dans le néoplasme du rectum, la douleur, elle, mêrqe à la période d’état, ne se rencontre pas toujours et, dans la majorité des cas, à moins que la tumeur n’ait gagné autour d’elle et envahi les organes voisins, reste peu intense et plutôt agaçante à cause de sa persistance, que pénible par son intensité.
— II est beaucoup plus constant de rencontrer chez les malades des écoulements anormaux par l’anus, rapidement parfois même après le début du cancer. ”

“ D’après Zenker, le cancer de la langue n’est-il pas six fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme et celui de l’oeso-phage n’atteint-il pas sept hommès pour une femme.
Mais il nous faut maintenant, sans plus attendre, indiquer quel est l’âge auquel nous limiterons les sujets que nous appelons « jeunes » et, par consé-quent, les observations dont nous nous servirons. Certes, il n’est pas de limite bien tranchée, de bar-rière nette entre les deux catégories de malades que nous cherchons à distinguer. II n’est pas un âge en deça duquel on est jeune et au delà duquel on est vieux. ”

“ C’est dans ces cas-là surtout, lorsque les symp-tômes fonctionnels sont peu nets, qu’il faut s’attacher aux signes physiques d’un mal auquel il faut toujours penser et les rechercher tous, systématiquement. ”

“ Ce qu’il faut, c’est ne pas prendre une diarrhée ou une hémorragie symptômatiques pour des manifestations entérocolitiques ou hémorroï-daires et ne s’apercevoir de son erreur.que lorsqu’il sera trop tard.
Et nous voyons d’ailleurs qu’il n’y a pas de diffé-rences piarquées entre la symptomatologie du néo-plasme chez le jeune et celle qu’on constate chez les sujets plus âgés, sauf peut-être un mode de début plus discret, moins caractéristique et une évolution plus rapide, d’où la nécessité encore plus grande d’en faire un diagnostic très précoce, que nous allons mainte-nant étudier. ”

“ Les malades, le plus souvent, se plaignent de trou-bles rectaux : troubles de la défécation, constipation, diarrhée, hémorragies, faux-besoins, et, moins sou-vent, douleurs.
A la période d’état, ces symptômes s’accusent davan-tage, et par le toucher rectal, la rectoscopie, la biopsie complémentaire et la radioscopie, il sera facile' d’être renseigné sur la tumeur et ses caractères. ”

“ Une fois, c’est un constipé qui est pris de diarrhée plus ou moins glaireuse ou sanguinolente, s’accompa-gnant de doulèqrs plus ou moins vives. Une autre fois c’est une femme qui constate un beau jour que * la défécation devient pour elle douloureuse et que ses selles sont sanglantes... Bref ces symptômes peuvent se combiner de mille njanières, et il faudra seulement ne pas oublier de songer au cancer du rectum lors-qu’on les constatera chez un malade, même très jeune* et l’examiner spécialement à cet égard. ”

“ Au toucher rectal, on fait facilement saigner le malade ; a bout de doigt, on sent une sténose. II s’agit manifestemerit d une récidive, mais^ il est impossible d’en apprécier l’éten-due.
On se contente de donner au malade un traitement général.
Une lettre, reçue quelque temps après, nous apprend que le malade va de plus en plus mal. II souffre horriblement dans les reins, le sacrum et les cuisses; il n’est même pas calmé par l’opium à hautes doses. II n’a ni ictère, ni oedèmes et se
cachectise horriblement. ”

“ On fait un anus contre nature gauche.
La nialade meurt cinq jours après, en quelques heures, sans avoir présenté la moindre élpvation thermique ni la moindre réaction péritonéale. La mort s’est produite par collapsus cardiaque, sans dyspnée ni cyanose.
Autopsie. La tumeur rectale, qui commence à 6 centimè-tres de l’arius, s’étend sur une hauteur de six centimètres. Elle forme un rétrécissement annulaire qui adhère fortement à l’utérus et au sacrum. Pas de métastases. ”

“ Si le cancer est inopérable, l’opinion du médecih sera immédiatement faite, et il mentira sciemment. II avertira^ bien entendu, sa famille et lui dira la vérité. Mais si le néoplasme semble opérable, relativement jeune, peu étendu, assez mobile, pourra-t-il sans crainte rassurer son malade ? La tumeur est extirpable, c’est entendu. ”

“ Nous citons l’observation d’un malade de 20 ans (Obs. IV) chez lequel l’âge et les antécédents bacillaires avaient fait penser à une tuber-culose rectale et pour lequel le diagnostic de cancer du rectum ne put être fait, trop tard, que grâce à une biopsie.
Nous ne décrirons pas ici l’instrumentation et la technique de la rectoscopie, pas plus que celle de la biopsie. Nous tenons seulement à montrer les ser-vices qu’elles peuvent rendre et ce qu’on peut en atten-dre pour le plus prompt diagnostic, de primordiale importance, du cancer rectaf, surtout chez les jeu-nes. ”

“ Un ichor fétide s’écoule de l’anus^ entrecoupé d’hémorragies. Des abcès torpi-des peuvent se constituer tout autour. Souvent, le sphincter ne fonctionne plus et le malade, se salissant sans cesse, reste continuellement souillé, mouillé, d’où production rapide d’érythème, d’intertrigo et de placards ulcérés. L’anorexie est complète ; l’amai-grissement énorme et la cachexie intense. Le malade s’afïaiblit de plus en plus et meurt d’anémie séreuse. D’autres fois, à la suite de métastases, il prend de l’ic-tère, de l’ascite ou un épanchement pleural et meurt de généralisation cancéreuse. ”

“ Nous pouvons tout d’abord affirmer que s’il n’est pas soigné, tout cancer s’aggrave sans cesse, se déve-loppe sans arret et tue bientôt son porteur.
Le néoplasme rectal n’échappe pas à la- loi géné-rale. Après être resté plus pu moins longtemps latent, puis dans une période d’état bien caractérisée, avoir pfésenté tous ses caractères, et avoir fait subir au malheureux qui en était porteur tous les ennuis, la gêne et les douleurs que nous avons décrits plus haut,
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il devient tous les jours plus envahissant. Son exten-sion aggrave les symptômes précédençiment observés. ”

“ L’audace des chirurgiens grandit heurèusement de plus en plus. Hochenegg, Faure et Morestin ont heau-coup reculé la limite d’opérabilité efficace du cancer rectal et son adhérence à la prostate, aux vésicules séminales, au vagin, à l’utérus et aux annexes ne les empêchent plus de pratiquer des interventions radi* cales couronnées du plus brillant succès. ”

“ On éliminera les lésions susceptiblest de le simuler en combinant le toucher rectal, la rectoscopie et la hiopsie.
6° Le traitement de choix du cancer du rectum opé-rable, c’est-à-dire complètement extirpable, est l’am-putation abdomino-périnéale, pérédée ordinairement d’un anus contre-nature, étahli en un premier temps.
II faudra soulager le cancéreux non susceptible
d’une exérèsé, après avoir essayé la radiumthérapie, qui donne parfois dès succès, par un anus contre-nature iliaque. ”

“ Le malade s’alimente très diffici-lement ; l’anus iliaque fonctionne mal. Des douleurs vior lentes s’installênt, vomissements fécaloïdes ; l’occlusion est totale. Le malade meurt le 30 septembre.
Autopsie. — Néoplasme rectal occupant la totalité de l’am-poule sur une hauteur de 12 centimètres. La tumeur est adhé-rente à tous les organes dù petit bassin. ”

“ II a peu d’appétit et se plaint de lancées et de pesan-teur pelviennes, qui sont accrues par la marche et la station debout, et qui cèdent sous l’influence du repos au lit. Par 1 anus périnéal s’écoulent quelques glaires, mais jamais de sang. Quelques troubles vésicaux : un peu de douleur à la miction qui est plus fréquente. Impuissance génitale com-plète depuis l’npération ; pas la moindre érection. Pas d oedèmes. L’anus abdominal médian fonctionne bien : il est étroit et forme presque un sphincter. ”

“ On trouvera encore une tumeur circulaire, annu-laire, en virole, durcissant les parois du tube intes-tinal au point de donner l’impression d’un véritable tuyau de zinc (Obs. II) et empêchant la muqueuse de se plisser sous le doigt comme elle le fait normale-ment. Elle pourra s’accompagner de sténose serrée, rendant impossible tout examen supérieur (Obs. XI) .
Dans d’autres cas, enfin, il faudra aller presque à
bout de doigt pour sentir la tumeur. ”

“ Nous pourri.ons citer d’autres cas encore où le mode de début du cancer semblait être composé seu-lemént de symptômes indifférents.
D’après les observations que nous possédons, on peut les classer en trois catégories.
Certains malades, tout d’abord, n’ont que des trou-bles digestifs, légers et fugaces. Ils viennent se plain-dre de manquer d’appétit, ils ont un peu de dyspepsie, leurs digestions sont pénibles. Parfois ils sont cons-tipés. Ils maigrissent un peu et perdent leurs forces. C’est le cas de notre première malade qui, depuis longtemps, avait des troubles digestifs. ”

“ Nous voulons seulement jeter quelques jalons, insis-ter sur certains points jusqu’à présent négligés, attirer l’attention sur ces questions d’autant plus intéressan-tes que le malade qui en est Fobjet est plus jeune, et ainsi faire oeuvre utile. ”

“ II n’y a pas de ganglions dans le méso illiaque. Le néoplasme rectal ne dépasse pas le plan du périnée. II lui fait un anus iliaque par le procédé du pont de crins.
Vingt-trois jours après, nouvelle intervention. Hystérecto-mie totale large. Libération de l’S iliaque et du rectum de haut en bas. Section de l’S iliaque et repli des deux bouts au ras de l’anus iliaque. Péritonisation facile au-dessus de l’S iliaque refoulé dans la cavité pelvienne et fermeture du ventre. Par le périnée, ablation large de tout le rectum et d une partie de la paroi postérieure du vagin. ”

“ Anus normal. Dans le rectum on trouve une vaste ulcération surtout développée sur la face postérieure et la paroi latérale gauche. Le doigt dépasse la limite supé-rieure. L’ulcération est mobile, sauf au niveau de la partie correspondant au lobe gauche de la prostate. ”

“ Toucher rectal (M. Cade) . — Pètites hémorroïdes. Végé-tatiqns dures depuis, un peu àu-dessus de l’anus jusqu’à bout de doigt. Végétations de volume varié. Tout le rectum est envahi, cartonné^ Depuis que la malade avait été touchée pour la première fois, un mois auparavant, les lésions ont plus que doublé.
Le ventre est un peu ballonné. On sënt le colon ilio-pelvien J’empli de matières fécales.
On fait passer la malade dans le service de M. le Profes-seur Bérard.
Le Docteur Santy lui fait une laparotomie exploratrice sous rachianesthesie. L’S iliaque est très long et très mobilisable. ”

“ Chez les jeunes, faut-il les accuser de même ?
Deux de nos malades (Obs. III et XII) étaient por-teurs d’hémorroïdes. L’un entre à l’hôpital pour se les faire soigner,, leur attribuant sa constipation opi-niâtre d’abord,. puis les écoulements sanguinolents et séro-purulents qui rincommodent. L’autre, qui s’en est fait opérer, présente depuis lors des douleurs dont il finit par comprendre la cause en constatant l’appa-rition, sur la cicatrice même de l’opération, d’une
petite tumeur, qui est reconnue pour être néoplasi-que. ”

“ Certes, la quantité de sang évacuée chaque fois n’est gené-ralement pas très considérable, mais la multiplication de ces petites spoliations sanguines, jointe à une diar-rhée persistante et à l’action cachectisante du néo-plasme peut aboutir très rapidement à une anémie grave avec perte complète des forces. ”

“ Entre à l’hôpital pour des douleurs « au fondement » et parce qu’il a remarqué une sorte de petite tumeur qui appa-rajt à l’anus.
Opéré il y a un an et demi d’hémorroïdes, il éprouve depuis lors une sorte de pesanteur dans le sacrum qui dure nuit et jour, en augmentant sans cesse. II y a un an que le malade remarqua une sorte de petit bouton apparaissant à
Panus sur la cicatrice de Popération faite antérieurement. ”

“ De manière générale, les cancers\se développent le plus souvent dans les organes exposés aux traumatis-mes ou aux irritations, en particulier aux irritations chroniques arrivant à créer l’inflammation. ”

“ II permet aussLde savoir s il est libre, mobile ou s’il est fixé, adhérent aux orgaiies du petit bassin, prostate, utérus, ligament large ou au sacrum, et par conséquent s’il s’est étendu, infil-trant tous les organes du voisinagp de noyaux métas-tatiques locaux et rendant toute opération radicale, toute exérèse rectale inutile par l’impossibilité où se trouvera le chirurgien d’enlever tous les tissus ma-lades et par conséquent d’éviter une récidive rapide
et certaine. ”

“ Alternative de diarrhée et de constipation avec prédominance de celle-ci.
Depuis un mois, douleurs très vives à ranu's, s’irradiant dans les reins, avec épreintes et faux besoins. La malade va à la selle au moins dix fois par. jour, et chaque fois rend, au milieu d’efforts très pénibles, un peu de sang ou des débris fétides.
Mauvais état général. Amaigrissement considérable. Perte de l’appétit. <
Toucher rectal. — Tumeur uicéreuse du rectum, circons-crivant les trois quarts de sa circonférence. Le doigt arrive à dépasser- la limite supérieure. ”

“ Toucher rectal. — A dix centimètres de l’anus, on sent sur la paroi postérieure une plaque surélevée, très dure, ulcérée au centre, mais non végétante. Le doigt ne peut en atteindre ia limite supérieure. Adhérence nette au sacrum.
Pas de ganglions inguinaux. Examen viscéral négatif. Uri-nes normales. Température 37°4.
Première intervention. — Laparotomie médianë sous-ombi-licale. L’exploration par la main du petit bassin montre que l’S iliaque possède un long méso non infiltré : l’ablation pourra donc se faire par la voie périnéale simple. ”

“ « Y. le C... irrobilisé avec sa classe était en excel-lente santé lorsqu’il commença à ressentir des dou-leurs sous-ombilicales, d’ailleurs peu intenses, avec ballonnement du ventre et un peu de diarrhée. Celle-ci augmente, l’anémie énormément et riécessite son hospitalisation. » Et on fînit par constater qu’il ayait un cancer du rectum. (Obs. IV.)
. — « Un homme de 28 ans, après avoir traversé une période *de constipation opiniâtre, est maintenant atteint de diarrhée profuse qui l’anémie fort (Obs^II) .» ”