Félix Taravellier

“ Cet aspect veineux s’étend à l’intestin grêle tout entier, jusqu’au colon ascendant. On recherche l’embolus et on constate sur une branche de la mésentérique supérieure la présence d’un caillot assez volumineux nojrâtre, gris au centre non adhérent aux parois. Le mésentère est épaissi et oedémateux; sur les veines mésentériques on constate la pré-sence de thrombus petits, rouges foncés et adhérents. L’exa-men du gros intestin ne révèle rien de particulier, son aspect estnormal, il n’y a pas de perforation ni d’adhérence; l’épé-plosn est normal est libre. ”

“ L’état précaire du malade ne doit pas empêcher le chirurgien de lui offrir la seule chance de salut qui lui reste. II n’y a pas de moyens cliniques permettant de préciser l’étendue des lésions et si 1 infarctus occupait la totalité de l’intestin en pratiquant une laparotomie exploratrice on aura néanmoins conscience d’avoir rem-pli tout son devoir. ”

“ Expérimentalement Litten a fait chezlechien, lelapin, le cobaye des expériences démonstratives : il lie la mésenterique supérieure et l’animal meurt invariable-ment après une période de 12 à 48 heures après avoir présenté une dépression extrême du système nerveux, des vomissements, des selles sanglantes du météorisme et l’autopsie révèle un infarctus de l’intestin avec ses lésions caractéristiques de nécrose hémorragique avec oedeme. ”

“ « Lorsqu’il ne trouve pas de circulation veineuse collatérale suffi-sante le sang qui stagne produit un engorgcment à ten-sion progressive qui forme bientot une barrière infran-chissable au sang des capillaires. Les artères correspon-dantes même si leur perméabilité n’est que partielle, continuent à amener du sang : il distend les capillaires, stagne à son tour, altère les parois vasculaires et l’in-farctus se constitue : d’où cette loi la fluxion artérielle produit l’infarctus hemorragique dans un territoire ou dans un organe atteint de stase veineuse ». ”

“ II n'y a pas eu, à la suite de l’intervention, ni hémorragie, ni réaction péritonéale, ni extension du pro-cessus gangréneux. Une congestion pulmonaire bilatérale assez intense est la seule altération trouvée du côté des viscères. ”

“ L’infarctus artériel et l’infarctus veineuxont-ils chacun une symptomatologie spéciale? Dans l'infarctus veineux des symptômes généraux peuvent précéder les symptô-mes propres dela thrombo phlébite mesaraïque.Cesont ceux soit d’une cirrhose atrophique type avec ascite, soir ceux d’une pyléphébite mais ce sont des symptô-mes abdominaux chroniques tels quediarrhée, coliques vomissement. ”

“ Si les enterroragies existent, il faudrafaire le diagnostic diffé-rentiel avec :
i • L’invagination: elle survient ordinairement chez les jeunes enfants, les enterorragies et les douleurs sont moins accusées.
Le cancer de l’intestin ; son âge est le même que celui des infarctus, maisson début estmoins brusque et des troublesfonctionnels du côté de l’intestin pourront y faire penser. ”

“ C’est au cours d’un de ses vomissements que le maladè s’aperçoit d’une volumineuse hernie inguinale droite, qu’il n’avait jamais remarquée auparavant (il est très affirmatif sur ce point) . Le Dr Voiturier, appelé à ce moment, essaie de réduire la hernie; ne pouvant y réussir, il ordonne e transfert immédiat à l’Hôtel-Dieu à Lyon.
Le malade arrive le lundi dans la soirée; à rinfirmerie de porte, l’interne de garde peut, sans aucune peine et sans prà-
tiquer de taxis, réduire la hernie qui rentre dans l’abdomen avec gargouillement très net. ”

“ D’aillieurs bien des points restent à éclaircir dans la pathogénie des infarctus intestinaux. Nous avons dit plus haut, à propos des expériences réalisées par Bolognesi que l’infarctus suivait toujours l’oblitération de l’artère mésentérique supérieure. Cependant Neu-mann rapporte un cas d’oblitération de la mesenterique par embolus et où les lésions au lieu d’être un infarctus étaient lessuivantes : Les tuniques intestinales iTétaient pas épaissis et ne présentaient pas l’aspect rouge som-bre habituel des infarctus hemorragiques ”

“ Le seul traitement rationnel de l’infarctus hemorra-gique de l intestin c est le traitement chiiurgical. La laparotomie exploratrice constitue le piemieitemps opé-ratoire, elle permet de faire ou de confirmer un dia-gnostic toujours hésitant, de se rendrecompte de 1 éten-due des besoins et par suite de juger de l’intervention la plus opportune. ”

“ On veut faire une enterostonie, mais l’anse qui se présente est infarctée sur o m. 60. En l’extériorisant, on a la sensation dc rompre une bride, et l’on constate comme un sillon detran-glement, à o m. 30 du coecum ; mais le mésentère est épaissi et les vaisseaux thrombosés,
Résection de cette anse ilco-colostonne. Mort le troisième jour. Infactus hemorragique de l’intestin grêle. Résection de 40 centimètres d’intestin. ”

“ Elle eut tout de suite des vomissements alimentaires, puis bilieux, et un arrêt complet des gaz et des matières.
Lorsqu’elle arrive à l’hôpital, 29 heures après le début de ces accidents, son état est le suivant : L état généial est déja altéré, la face et les extrémités sont violacées. Le pouls un peu faible bat à 112. La température est de 37,3. Le ventre est ballonné surtout à droite de l ’ombilic. La palpation a ce niveau éveille dela douleur, et la contraction du giand dioit gêne un peu la palpation profonde. ”

“ Une anse infarcie ressemble étrangement à une anse étranglée, elle est d’un rouge violacé vei-neux, sa consistance est ferme, elle est considérable-mentdistehdue (grosse commeun bras d’enfant, Polya) . Dans la majorité des cas, la ligne de démarcation entre les parties saines et malades est très nettement marquée ; d’autrefois la teinte violacée de l’anse lésée va se perdre insensiblement dans les parties voisines, les parois de l'intestin sont aedémateuses : ce sont de mauvaises conditions pour l’entérectomie. ”

“ Malade ayant présenté brusquement au cours d’une bonne santé apparente des frissons, des vomissements. Puis le ven-tre s’est légèrement ballonné; il y a eu arrêt incomplet des matières, en même temps élévation thermique et persistance des frissons.
A Texploration du ventre on trouve une tumeur assez mal délimitée siégeant à gauche et au dessous de l'ombilic.
Diagnostic : Cancer infecté du coton descendant, compli-qué de thrombose veineuse septique. Laparatomie. — Vaste infarctus hémorragique occupant une anse grêle sur une lon-gueur de 12 centimètres. ”

“ Notre ami Müller, chirurgien de garde, voit le malade à ce moment; il ne constate rien d’a-normal et juge, avec raison, que tous les accidents vont disparaître à la suite de la réduction de la hernie. ”

“ A l'ouverture de fabdomen, il s’écoule un peu de liquide rosé, l’intestin est très distendu, mais on cst frappé de suite par sa coloration anormale, il est très vasculaire, d’aspect violacé et parait gorgé de sang notre comme une anse intes-tinale herniée. ”

“ Virchow, Kauffman, Litten, Kussmaul, Cerhardt, Mikuliz et Sprengel qui ont été étudié la question sous toutes
ses formes.
Enfin, citons en dernier lieu, le remarquable travail français de Mauclaire et Jacoulet en 1908.
ÉTIOLOGIE
L'infarctus artériel ou actif reconnait deux causes principales : l’embolie et la thrombose.
L’embolus provient généralement du coeur. ”

“ Le premier jour, la malade va encore à la selle. Hypothérmie. Le deuxième jour, occlusion, c’est le diagnostic porté par Gosset, Mou-chotte et Gerst, mais occlusion un peu spéciale sans grand ballonnement et sans vomissement avec un bon état général. Le diagnostic n’étant pas précis, Gosset n’intervient qu’au début du troisième jour, l’absence des gaz étant dûment cons-tatée par lui depuis 24 heures. II trouve une anse de 0,80 environ, infarctée, dont le mésentère était comprimé par une bride épiploïque ayant déterminé une thrombose artérielle. Résection de cette anse ”

“ Ce fait est d’ail-leurs vérifié par la clinique dans les cas d’infarctus intes-tinal typique, la masse centraïe présente des lésions
beaucoup plus caractéristiques que la partie périphé-rique.
Citons encore une expérience de Litten qui montre à quel point la pression normale des vaisseaux mésen. teriques est insuffisante à elle seule pour rétablir la circulation. Cet auteur augmente la tension vasculaire en injectant à ses animaux du sérum artiiiciel, il sec-tionne les nerfs splanchniques pour produire la vaso-dilatation des vaisseaux intestinaux. ”

“ D’après la sta-tistique de Jakson Porter et Qiiimby sur les 197 cas où la nature de l’obhtération a été bien précisée, 120 sont des cas d’obliteration arterielle et 77 des cas d’oblitera-tion veineuse.
L’infarctus de cause veineuse diffère surtout de l’in-farctus de cause arterielle en ce sens qu’il est moins constant, plus tardif et, en somme moins hémorra-gique que l’infarctus artériel (Sauvé) .
^ Expéi imentalementBolognesi oblitère lagrande mesa-raïque et ne constate pas de lésions intestinales. Aussi Rousel a-t-il pu dire que l’oblitération mésaraïque
ne produit pas d’infarctus. ”

“ Une laparatomie médiane sous-ombilicale est pratiquée d’urgence avec l’assistance de MM. Michel et Gleyvod. A l’ouverture du péritoine, il s’écoule un peu de liquide IOUS-sâtre. La main, plongeant dans la direction de la tumeur ra-mène une anse intestinale flottante dans la cavité abdominale, elle est violacée et sur certains points amincie et en voie de perforation. La meme teinte ecchymotique s étend à un tiian-
— 46 —
gle mésentérique sous-jacent; elle se continue sans transition avec les tissus sains. A son niveau l’intestin est distendu.
Le diagnostic d’infarctus hémorragique s’impose. ”

“ Amélioration assez rapide par le traitemcnt digitalique, on entend un léger souffle à la pointe du coeur.
Le 6 décembre, brusquement le malade ressent de violentes douleurs abdominales, surtout marquées dans la région pé-ri-ombilicale. Vomissements alimentaires 5 dans la nuit, le malade vomit un peu de sang noir. Pas de moelena.
pe 7, — Façies grippé, extrémités froides, pouls imper-ceptible : température 36° 7.
L’abdomen un peu ballonné est douloureux.
Diagnostic. — Embolie de Lartère mcsentèrique supérieure. ”

“ A ses deux extrémités ce territoire non seulement n a plus d’arcades mais n’a que des anastomoses insigni-fiantes soit avec le tronc coeliaque, soit avec 1 artère mésenterique inférieure. C’est pourquoi anatomique-ment la mésenterique supérieure oblitérée soit à son origine, soit au niveau deplusieurs de ses grosses colla-térales ne peut être suppléée par les autres artères, ce
! ”

“ Diagnostic : péritonite par perforation de Testomac ou em-bolie ou thrombose mésentérique.
Le soir vomissements sanglants. — Mort 40 heures après le début des accidents.
z/lutopsie. — Liquidc séro-hématique dans le péritoine; l’intestin grêle et le colon ascendant présentent une infiltra-tion hémorragique de la paroi ; leur cavité contient du sang. Mésentère très^épaissi ; veines mésentériques distendues par le sang, non thrombosées. L’artère mésentérique supérieure est oblitésée par un caillot qui s’engage dans l’origine des collatérales ; il est peu adhérent à la paroi valvulaire. ”

“ Opéré d'une hernie inguinale droite étranglée présente, en outre, dans l’abdomen une ansc longue de 3 mètres, infarctée par thrombose veineuse (proba-blement post-herniaire) . Résection de 3 m. 30 d’intestin ; iléocolostomie termino-terminalc. Mort dans le collapsus le troisième jour.
LECÉNÉ. — F. 53 ans. Début par violentes coliques sans vomissements. L’occlusion n'est complète que le quatrième Jour. La palpation décèle dans le flanc gauche une tumëur dure mal délimitée. Résection de 1 m, 30 d’intestin infarcé, entero-anastomose termino-terminale rapide, au bouton ”

“ Qtielles ont été les opérations pratiquées :
i°La laparotomie exploratrice. — Tous les cas con-nus se sont terminés par la mort. (Zésas 13 cas) .
20 L’anus contre nature laisse persister le danger de perforation et de péritonite; c’estune opération illogiqüe. Les cascités ont été tous suivis de mort.
L’extériorisation de l’anse infarctée. C’est une opéra-tion tout à fait logique dans le cas de mauvais état géné-
ral où il faut faire vite. ”