Léon Taste

“ A quel moment vaut-il mieux agir? On ne peut pas toujours attendre, surtout dans les cas d’hémorrhagies qui menacent la vie des malades. Mais quand rien ne presse, vaut-il mieux avec Malgaigne tenter la réduction pendant la période menstruelle pour avoir des tissus plus souples et plus mous, ou attendre la période intermenstruelle ? C’est cette dernière alternative qui nous paraît préférable : il faut se méfier de l’état congestif de l’utérus pendant les règles et des prédispositions inflammatoires de l’organe à ce moment. ”

“ On désigne sous le nom d’inversion le retournement de l’utérus en doigt de gant, de telle sorte que c’est le fond de l’organe et non le col qui forme la partie inférieure de la tumeur : la surface muqueuse est devenue superficielle et la surface péritonéale est profonde. ”

“ Elles sont occasionnées soit par les tractions produites par la fausse position de l’organe sur le tissu même de l’utérus, soit par l’entraînement et le tiraillement du péritoine utérin qui se fait sentir sur toute la séreuse, soit par l’élongation forcée à laquelle sont soumis les ligaments ronds et les trompes. Les ovaires sont comprimés, ou s'ils sont simplement entraînés dans l’infundibulum que forme du côté de la cavité abdominale l’utérus inversé, au moment des règles, ils se congestionnent, tendent à augmenter de volume, mais ne peuvent prendre l’extension que comporte leur nouvel état. ”

“ Mais, dans l’inversion utérine, elle ne nous paraît applicable que dans un nombre restreint de cas, alors que l’inversion ne gêne pas plus la femme qu’un simple polype. Quand on est entouré d’aides sûrs, qu’on a un arsenal complet, — et si la femme n’est pas en danger imminent — on peut — sauf le cas d’infection bien entendu — préférer l’hystérectomie vaginale totale à la ligature élastique. Le procédé est plus brillant, plus élégant, met plus en relief les qualités personnelles de l’opérateur : il y a là de quoi tenter un chirurgien. ”

“ C’est, en effet,Tyler Smith (*) qui le premier a conseillé la compression méthodique, élastique, continue de l’organe à l’aide d’un pessaire à air ; il a publié un remarquable succès obtenu au bout de neuf jours dans un cas où l’affection remontait à douze ans. L’action du pessaire paraît être complexe : « La pression sur la tumeur provoque la diminution de son volume, le contact permanent avec le col en amène le relâchement, enfin l’excitation de la fibrine utérine. » ”

“ On fait alors le taxis qui, comme nous le verrons, fait encore encourir des dangers assez graves à la malade, ou on a recours à l’amputation de l’utérus qui fait perdre à la femme un organe important. On ne saurait trop le répéter : la pression sur l’utérus inversé doit être continuée avec persévérance, persistance, ténacité, des jours et même des semaines ; la guérison n’est obtenue qu’à ce prix. ”

“ L’infection est d’autant plus certaine qu’il existe dans la cavité vaginale des détritus organiques, débris de placenta ou autres, des parcelles gangrenées de l’utérus, des leucorrhées abondantes, qui forment un excellent bouillon de culture où les microbes se développent avec la plus grande rapidité. De plus le terrain peut avoir été préparé par le gonocoque ; les femmes portent souvent la main sur leur utérus renversé ; l’écoulement leucorrhéïque favorise l’entrée des germes de l’atmosphère, surtout si la vulve est béante ”

“ La muqueuse utérine devenue extérieure par suite de l’inversion est soumise à des irritations multiples, soit qu’elie apparaisse à la vulve ou quelle reste dans le vagin. A la suite de marche, d’exercices fatigants, ou même sans cause appréciable — l’utérus étant un organe essentiellement voué à des congestions périodiques — la muqueuse subit un degré de vascularisation énorme : la congestion intense qui en résulte occasionne des hémorrhagies fréquentes et abondantes. Au moment des règles, l’hémorrhagie peut devenir formidable. ”

“ L’inversion utérine, une fois constituée, comment devient-elle irréductible? Quelles sont les conditions qui empêchent l’accoucheur de remettre l’utérus dans sa position normale avec sa forme?
Un grand fait nous paraît dominer, c’est le travail d’involution qui suit l’utérus inversé et par conséquent vidé de son contenu. Les fibres musculaires qui le composent sont rendues à leur élasticité naturelle, elles tendent à revenir sur elles-mêmes; elles se rétractent graduellement et l’utérus finit par acquérir son volume normal. ”

“ Une année plus tard le prolapsus était aussi prononcé qu’autrefois et l’inversion tendait à se reproduire. L’opération d’Emmet fut pratiquée sur la paroi antérieure du vagin ; on enleva du tissu relâché tout ce qu’on put ; le périnée fut refermé selon la méthode d’Emmet. En quelques mois, toute la masse s’était de nouveau prolabée. Les ovaires furent enlevés pour apaiser la douleur et produire la ménopause, les congestions menstruelles augmentant le poids des organes prolabés et aggravant le prolapsus de plus en plus. ”

“ Parmi les malades, les unes — celles qui sont obligées de gagner péniblement leur vie — se voient dans l’incapacité absolue'de travailler. Les autres, pour la plupart, renoncent difficilement aux salons et à leurs plaisirs. Il y en a qui sont, en outre, vivement affectées de leur état : cette tumeur qui obstrue leur vagin est une obsession perpétuelle. Le caractère devient triste, irritable, mélancolique, bizarre. On en a vu qui, ennuyées de leur situation, — et effrayées aussi des traitements multiples subis en vain — sont allées finir leurs jours dans une maison d’aliénés (cas de Baldy) . ”

“ Si, dans quelques cas rares, une inversion est compatible avec une vie même assez active, il en est d’autres où les plus grands ménagements doivent être pris. Ce sont des douleurs sourdes, une sorte de gêne, de ' tension qui préoccupent vivement les malades, sans compter les hémorrhagies, peu considérables quelquefois, mais qui répétées — tant que l’âge de la ménopause n’est pas atteint — sont une cause puissante d’affaiblissement; sans compter les troubles voisins : ténesme vésical, gêne considérable de la miction. ”

“ Tous les praticiens ne sont pas à même de faire une hystérectomie dans un cas d’inversion utérine. Pour cela, le chirurgien, avec une grande habitude, devra connaître d’une façon approfondie les questions gynécologiques, être rompu à toutes les manoeuvres qu’elles comportent. En outre, l’opération n’est possible que dans un hôpital important, si on a les instruments nécessaires et si on est entouré d’aides intelligents et instruits. Mais à la campagne, loin de tout centre, un médecin est seul, et n’a pas à sa disposition tout un arsenal chirurgical. ”

“ Saisissant l’utérus avec la main gauche, on porte le fond de l’organe vers le pubis. Alors les doigts de la main droite s’écartant l’un de l’autre appuient fortement dans les sinus angulaires que les ligaments utéro-sacrés forment par leurs insertions droite et gauche à la face postéro-latérale du col utérin. Avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, on presse le pédicule de la tumeur, de manière à augmenter peu à peu la profondeur du sillon utéro-cervical, en faisant concorder simultanément les efforts de taxis sur le corps, avec ceux d’immobilisation du col. ”

“ Le toucher rectal, combiné au palper hypogastrique, permet de constater qu’au-dessus de la tumeur il n’existe aucun organe abdominal ; les doigts de chaque main se rencontrent facilement sur la ligne médiane, à travers la paroi abdominale.
Malgré le laps de temps considérable écoulé depuis l’incident, malgré l’achèvement complet de la régression postpuerpérale, malgré la possibilité d’adhérences inflammatoires immobilisant l’utérus, M. Duret se décide à tenter la réduction de l’inversion. Il y procède sans chloroforme. ”

“ Il n’est qu’un procédé possible : celui de la ligature élastique.
L’hystérectomie, surtout avec section médiane, n’est pas applicable dans tous les cas. Nous avons cité tout au long les observations de M. Duret, pour qu’on connaisse bien Tétat de l’organe au moment de l’opération : l’infection n’y est pas notée. Or, est-il raisonnable de penser à une hystérectomie en présence d’un utérus infecté? Le vagin est une vaste cavité qui contient toute espèce de produits : il y a des lochies odorantes, des leucorrhées, des débris placentaires, des détritus gangréneux de la matrice. ”

“ La seule affection qui puisse donner le change est le polype.Les signes qui permettront de faire le diagnostic sont les suivants : dans l’utérus inversé, on peut noter à son extrémité inférieure l’existence de l’orifice des trompes; le pédicule de la tumeur a une implantation circulaire et non latérale, et souvent T utérus, dans ce cas, offre à la pression et à l’acupuncture une sensibilité spéciale. Mais le signe le plus important, le signe pathognomonique est l’absence de l’utérus en son lieu ordinaire. Une main sur l’hypogastre, un doigt dans le rectum, il est facile de s’en assurer. ”

“ Cette contraction spasmodique, d’abord limitée au col, peut aussi s’étendre à l’utérus en entier. L’utérus, soit sous l’influence de l’irritation produite par les exulcérations de sa muqueuse, soit par suite d’une excitabilité exagérée, entre dans un état de contraction spasmodique, surtout si le moindre choc se produit. ”

“ Appliqués qu’ils sont contre le tissu utérin inextensible, il se produit des phénomènes douloureux analogues à ceux qui surviennent, chez l’homme, dans un cas de tumeur du testicule, tant que l’albuginée inextensible n’est pas encore rompue. ”

“ Anesthésie : on essaye de nettoyer la surface putride en décollant les débris avec les doigts. Mais il se produit une hémorrhagie en nappe assez importante, qui aggrave la situation. La réduction est jugée impossible, en raison de l’étroitesse du pédicule et du volume exagéré du corps utérin, lequel est non seulement tuméfié, mais friable. L’extirpation de l’utérus s’impose, elle est pratiquée de suite.
On fixe le col par deux broches, placées en croix, au delà desquelles est placée une ligature élastique. ”

“ Un dernier mode de guérison naturelle est le suivant : sous l’influence de l’étranglement occasionné par la rétraction du col, ou par suite d’une inflammation exagérée, la gangrène de l’utérus inversé peut se produire. L’accident se termine généralement par la mort. Cependant, on a pu voir la partie sphacélée se séparer naturellement du reste de l’organe et la patiente parfaitement guérir. François Rousset, contemporain de A. Paré, en rapporte deux cas. ”

“ Lorsque l’utérus a repris à peu près son volume normal, si l’inversion est incomplète, il n y a pas de doute possible ; c’est sur le pédicule qu’il faut faire porter la section. En agissant ainsi, l’opération est bien plus facile ; il faut se garder de tirer sur l’organe pour compléter l’inversion. On a vu des cas de mort à la suite de cette manoeuvre intempestive. ”

“ « La méthode est un peu aveugle en ce sens qu’en appliquant les liens autour du col ou sur le vagin, on n’est pas bien certain d’éviter, dans rinfundibulum péritonéal, le pincement d’une anse intestinale, etc. » L’argument a sa valeur. Cependant, en observant simplement les faits, les adhérences de l’intestin avec le sac utérin sont excessivement rares : nous n’en avons trouvé que six cas, plus un cas où la rétraction du col s’était accompagnée de l’étranglement d’une anse, qui avait entraîné des accidents graves et la mort de la malade (obs. de Gérard, de Beauvais) . ”

“ On peut employer le taxis, mais avec douceur ; le chirurgien doit savoir s’arrêter à temps.
Pour obtenir la réduction par ce moyen, il faut fixer le col avec les mains ou avec des instruments spéciaux. Trois voies sont ouvertes : l’hypogastre, le rectum, le vagin. Il faut ensuite obtenir le relâchement du col par des injections de morphine dans le tissu du col, par les affusions d’eau froide, par le massage, ou mieux encore par l’anesthésie au chloroforme ou à l’éther, qui obtient du même coup le relâchement des muscles de la paroi abdominale. ”

“ Le sphacèle de l’organe, les liquides sanieux qui en découlent créent autant de conditions mauvaises qui peuvent conduire à le septicémie.
La méthode de la ligature renferme deux groupes de procédés: l°Le premier est le procédé par la ligature fixe ou à pression unique, exécutée en un seul temps-, dans laquelle on fait un noeud définitif. On ramène l’utérus à la vulve avec des pinces de Museux ; on engage le fil autour du pédicule de la tumeur, on le serre vigoureusement. ”

“ La perforation du vagin sera facilement évitée. Le chirurgien ne doit pas se presser, dilater l’orifice avec mesure et lenteur, n’employer jamais trop de force qui ne peut être que préjudiciable. Si la réduction ne se fait pas, elle n’aura présenté du moins aucun danger. ”

“ La connaissance, tous les jours plus approfondie des questions obstétricales, tend à faire disparaître l’inversion. Aussi, est-ce par un hasard des plus extraordinaires et des plus heureux que nous avons pu en observer deux cas dans le service de M. le professeur agrégé Auguste Pollos-son, l’un qui s’est réduit spontanément par le tamponnement vaginal, l’autre qui a nécessité 1 ablation de l’organe parla méthode de la ligature élastique suivie de l’excision. ”

“ La guérison eut lieu le neuvième jour. Vers le vingtième jour on constata la présence du col et de son ouverture en forme de fente.
A propos de cette observation, Denucé fait observer que cette pratique porte avec elle une erreur et un danger. Une erreur : parce que la ligature élastique n’a aucune tendance à glisser ; elle happe, pour ainsi dire, les tissus sur lesquels elle est appliquée et adhère
d’autant plus sûrement qu’elle est placée sur un pédicule, c’est-à-dire sur un point rétréci. ”

“ Les incisions sont faites de haut en bas dans l’épaisseur du col, en différents points de sa circonférence. Courty a aussi pratiqué le débridement par deux ou trois incisions longitudinales partant du museau de tanche et s’étendant le long du col de manière à diviser les fibres circulaires de l’isthme. La réduction dans ces cas a été facile.
Ces incisions ne sont pas à dédaigner : elles sont quelquefois d’un secours précieux. Mais elles ne sont pas toujours inoffensives. Elles peuvent être le point de départ, d’accidents redoutables. Elles favorisent les ruptures de l’utérus. ”

“ Chevreul, d’Angers, cite même le cas extraordinaire d’une femme qui fut fécondée : l’avortement eut lieu au troisième mois. Surtout les femmes qui atteignent la ménopause voient leurs hémorrhagies devenir de plus en plus rares et cesser tout à fait. L’utérus inversé n’est plus alors d’une grande gène : c’est ce que semblent démontrer au moins les observations de Deweens, de Lee, de Stevens.
On a noté, dans certaines circonstances, une guérison naturelle -par les seuls efforts de la nature. On a vu des cas où l’inversion utérine s’est réduite spontanément, sans le secours du chirurgien. ”

“ J’ai perdu une opérée sur deux, cela est vrai, mais il ne faut pas oublier que la pression élastique et le taxis peuvent aussi déterminer la mort. »
Et Denucé fait suivre la citation de la réflexion suivante : « Néanmoins G. Thomas n’a pas eu jusqu’ici d’imitateurs, et, suivant les probabilités, n’en trouvera que difficilement. » Bouilly n’a pas été de çet avis; il
insiste, au contraire, sur les avantages que peuvent retirer de la méthode et le chirurgien et l’opérée — surtout si elle est encore jeune. ”

“ Un fait à signaler : c’est que l'intestin n’accompagne presque jamais rutérus. Quand on incise le cul-de-sac postérieur, on ne voit presque jamais une anse intestinale venir faire hernie entre les lèvres de la plaie. Une hystérectomie vaginale est-elle pratiquée, on ne voit pas d’anse descendre dans le vagin, et cependant celui-ci communique largement avec le péritoine. ”

“ « J’ai appliqué cette méthode de réduction, dit CourHy, chez une jeune dame atteinte depuis dix mois d’inversion utérine et jetée, par la reproduction incessante des hémorrhagies, dans une débilité extrême. Le succès a été rapide, complet et durable. Une grossesse n’a pas tardé à démontrer la solidité du rétablissement. » Il est vrai que, dans un second cas, il se produisit une éraillure du rectum qui força le chirurgien à renoncer à ce procédé. Il saisit alors la lèvre antérieure du col avec des pinces de Museux et continua le taxis. La guérison fut obtenue. ”

“ Le toucher montre un orifice externe très dilaté dans lequel le doigt pénètre facilement; on trouve une masse analogue à un polype, mais à consistance musculaire. Si on fait remonter le doigt le long de cette masse, on arrive à sentir en haut, au niveau du pédicule, un étranglement. La masse prohibée est proéminente dans le vagin ; mais en imprimant un mouvement léger de refoulement, la tumeur très mobile se déplace en même temps qu’elle remonte dans le segment inférieur, il s’agit d’une inversion utérine. ”