Réduction obstétricale

“ L'intervention obstétricale dont le but n'est autre que la cessation de la grossesse, ne se justifie que par des motifs urgents, lorsque la compression de la vessie et du rectum entrave absolument leurs fonctions et qu'avec ou sans les phénomènes de l'étranglement interne, les souffrances et les hémorrhagies occasionnent des symptômes généraux indiquant une terminaison fatale prochaine. ”

“ Ce n’est pas seulement la science obstétricale si réfléchie et si raisonnée qu’il nous a enseignée, c’est l’amour des malades et le respect de la femme enceinte qu’il a su nous inculquer, en nous montrant par des exemples personnels et frappants, le rôle considérable que l’accoucheur peut et doit jouer dans la société. ”

“ Quel est l’avenir réservé aux enfants nés à la suite des interventions obstétricales que l’on peut considérer comme traumatisantes ? C’est ce que nous avons cherché à établir sans aucun parti pris, persuadé que_, suivant les conclusions auxquelles nous parviendrions, notre travail servirait la cause des détrac-teurs de toute manoeuvre obstétricale de force, ou au contraire établirait l’innocuité de certaines de ces inter-ventions bien conduites. ”

“ Les difficultés de l'accouchement peuvent provenir d'un vice de conformation du bassin, et, dans ces circonstances, l'auscultation sera d'un grand secours pour l'accoucheur; moins peut-être avant l'accouchement, car une fois le degré de rétrécissement convenablement apprécié, il ne.lui restera plus qu'à calculer jusqu'à quelle époque il peut laisser la vie intra-utérine se prolonger avant d'intervenir; ou bien si le canal pelvien est trop étroit pour espérer un enfant vivant, il devra mettre fin à une grossesse dont la prolongation serait mortelle pour la mère. ”

“ Deuxièmement, la réduction peut être gênée par la congestion, la tuméfaction des organes ; l'utérus est ainsi enfermé par son volume dans le bassin. Dans des cas pareils, et dans tous les cas où la réduction présente de grandes difficultés, le meilleur traitement, selon moi, est de provoquer l'avortement. Il suffit de réduire le volume de l'utérus pour amener du soulagement, les organes ne sont plus comprimés ; l'utérus, n'étant plus soumis au stimulus qui le faisait se développer, se contracte et subit l'involution ; la réduction est alors en général aisée ”

“ Mais si la grossesse, l'avortement, l'accouchement ont tant d'influence sur le développement des maladies utérines, que sera-ce de la succession rapide des grossesses, qui ne laisse pas à l'utérus le temps de revenir sur lui-même, qui entrave le travail naturel d'absorption de l'hypertrophie gestative, et qui, par suite, entretient l'organe dans un état de congestion favorable à l'envahissement des diathèses? ”

“ L'échec des tentatives de réduction provient souvent non pas tant du volume de l'utérus que des adhérences que la paroi postérieure du corps a contractées avec le plancher du cul-de-sac de Douglas. Ces sortes de soudures périmétriques se relâchent souvent, il est vrai, sous l'influence de la grossesse ; au fur et à mesure que la matrice augmente de dimensions, elle se soustrait à leur action et s'élève dans le bassin. Ce qui prouve une fois de plus que la grossesse est considérée à bon droit comme le meilleur moyen thérapeutique à opposer à ces accidents. ”

“ Celle pathologie spéciale à la femme enceinte sera plus détaillée ; elle doit être bien connue de celui qui se livre à l'art obstétrical. C'est ainsi que nous décrirons avec soin l'albuminurie, l'éclampsie, la rétroversion de l'utérus gravide, l'hydramnios, la mort du foetus, etc.
Ces complications, quelles qu'elles soient, provoquent, souvent l'interruption de la grossesse : l'étude de l'avortement et de l'accouchement prématuré suivra donc celle de la pathologie de la grossesse. Nous y joindrons la grossesse extra-utérine qui crée une variété à part de grossesse anormale. ”

“ Elles doivent être divisées en deux classes : les causes efficientes et
les causes déterminantes. Ces dernières, c'est-à-dire celles qui agissent spontanément pour mettre en jeu la contractilité utérine au terme de la grossesse, sont celles dont nous allons nous occuper tout d'abord; il est bien entendu que je ne parlerai pas ici des moyens artificiels employés pour provoquer, dans certains cas déterminés, la déplétion de la matrice. Nous reviendrons sur ce sujet en traitant de l'accouchement prématuré artificiel. ”

“ Dans quels cas a-t-on recours à cette opération ?
On y a recours dans les cas de rétrécissement du bassin, quand l'enfant est trop gros, quand la grossesse met en danger l'existence de la femme, et qu'on peut la sauver en interrompant le cours de la grossesse.
Comment la fait-on ?
Il existe de très nombreux moyens, trop nombreux même, car s'il y en a tant, c'est qu'aucun deux n'est infaillible.
On a conseillé de prendre certains médicaments, tels que l'ergot de seigle, l'if, la rue, la sabine, la quinine, et bien d'autres; mais leur action est trop variable. ”

“ A. — Parturiente.
En ce qui concerne la mère, on peut être amené à remédier au choc obstétrical, à l'inertie utérine, à l'infection de la matrice.
/. — Le choc obstétrical.
L'accouchement est un acte complexe auquel participe le corps entier; les modifications que subissent tous les organes tendent à rendre la « poussée » plus
énergique et à hâter l'expulsion du fœtus. ”

“ Après les manœuvres obstétricales, la femelle présente une fatigue plus ou moins grande, souvent elle se couche, mais elle s'occupe cependant du nouveau-né, qu'elle lèche.
Après quelques heures elle se lève et s'alimente normalement. Ses organes génitaux externes apparaissent tuméfiés et congestionnés. Elle expulse les enveloppes fœtales dans le laps de temps habituel. Le fœtus ne présente rien d'anormal
si l'on est intervenu à temps ”

“ Toutefois la marche du travail est souvent modifiée et l'accoucheur, tout en donnant les mêmes soins pour ces deux accouchements successifs, doit être en quelque sorte plus attentif lorsqu'il s'agit d'une grossesse gémellaire que dans une grossesse simple. Nous avons vu précédemment que les femmes, dans les grossesses multiples sont exposées à des accidents nombreux et graves, il faut donc que le médecin sache les prévenir ou les combattre. La dyspnée résultant de la trop grande distension de l'utérus exigera pour la malade une position spéciale. ”

“ Chez les multipares, la fatigue et la faiblesse générale, un traitement mal dirigé pendant et aussi après l'accouchement, jouent un rôle capital dans l'insuffisance de régression des organes génitaux, dans la subinvolution de l'utérus puerpéral, et dans la métrite chronique qui en est la conséquence immédiate. ”

“ Augmentation du poids moyen des enfants et prolongation de la gestation jusqu’à son terme normal par le repos dans les derniers mois de la grossesse : telles sont les conclusions des recherches du professeur Pinard.
Elles répondent aux nombreux desiderata signalés par les hygiénistes de la première enfance et les moralistes; aussi, à ce titre leur importance est-elle grande.
Depuis longtemps, les statistiques signalent le danger du courant de dépopulation qui va s’accentuant en France : le nombre des avortements est toujours croissant et la mortinatalité devient considérable. ”

“ A quoi bon s’exposer à tarir une source de vie et de génération poursauver un rejeton destiné lui aussi à disparaître rapidement sans avoir donné de fruits. Les indications de la césarienne ou plus exactement de toute intervention sanglante destinée à ne donner la vie à un enfant qu’en faisant courir des risques sérieux à la mère doivent être posées non à un point de vue purement opératoire, mais à un point devue obsté-trical d’abord, social ensuite. ”

“ Si la théorie que je combats était vraie, c'est-à-dire si le décollement du délivre commençait avec les premières contractions utérines, comment expliquer la persistance de la vie fœtale et l'absence d'hémorrhagie? Vous voyez souvent ici des
femmes rachitiques en travail depuis plusieurs heures et même depuis plusieurs jours sans que la tête de l'enfant ait pu franchir le détroit supérieur, c'est-à-dire dans des conditions telles que le moindre écoulement sanguin pourrait se faire jour à l'extérieur, et cependant rien de semblable ne s'observe. ”

“ Ces accidents plus ou moins pénibles, et qui exigent parfois des précautions multipliées pour éviter une fausse couche, diminuent en général après le mouvement d'ascension qu'exécute l'utérus pour venir se développer dans l'abdomen, puis cessent de se faire sentir dans les derniers mois de la grossesse lorsque surtout les femmes suivent une hygiène convenable qui doit comprendre la cessation la plus complète possible des devoirs conjugaux pendant toute la gestation. ”

“ On ne saurait trop insister, non-seulement sur les précautions que doivent prendre les femmes dans le cours de la grossesse pour ménager leur santé et pour prévenir l'avortement, mais encore sur l'influence que les écarts de régime et les imprudences peuvent avoir sur l'état de l'enfant. Il serait même à désirer que la science eût pour chaque maladie une bonne monographie qui indiquât l'influence qu'elle peut avoir sur le produit de la conception. ”

“ Tarnier a donné à la société obstétricale de France (1895) une statistique non moins favorable. — Il faut ajouter que non seulement la vie de la femme n'est point exposée par l'accouchement prématuré, mais que, dans les cas autres que les rétrécissements du bassin, cette Opération sauve les jours d'un certain nombre de femmes. L'essentiel est que l'opération soit faite avec toutes les précautions antiseptiques nécessaires.
Foetus. — Le pronostic pour le foetus est plus réservé; dans un certain nombre de cas, ceux où l'on provoque l'accouchement pour sauver la vie. ”

“ Dans les cas graves il y a aussi un traitement obstétrical très discuté et le plus souvent très dangereux, mais qui cependant est la seule ressource à l'accoucheur pour tenter de sauver la patiente, et qui varie suivant la période où se produisent les crises. ”

“ Donc, toute femme raisonnable évitera, pendant sa grossesse, les causes abortives que nous venons de décrire, elle en comprendra les dangers et s'entourera de tous les soins hygiéniques, de toutes les précautions propres à lui assurer une grossesse exempte d'accidents et un accouchement heureux. ”

“ Chez d'autres le lait, bien que diminué en quantité, est plus riche en matériaux solides et l'enfant continue à augmenter de poids.
Il est cependant nécessaire de faire suspendre l'allaitement dès que le diagnostic de grossesse est posé ; fournir ainsi les éléments nécessaires à l'accroissement d'un enfant et au développement d'un foetus est en effet pour la mère une cause d'épuisement; en outre les succions exercées sur le mamelon peuvent avant l'heure éveiller la contraction utérine et amener, chez une femme prédisposée, l'avortement ou l'accouchement prématuré. ”

“ Il faut conclure de ces faits, qu'un traitement répété à chaque grossesse est nécessaire toutes les fois que des commémoratifs suspects ou une première grossesse coupée par l'avortement, inspirent quelques alarmes sur l'issue d'une gestation actuelle. ”

“ Si nous admettons que la guérison doit exister pour que la grossesse soit possible, la question tombe d'ellemême. Mais, si nous admettons que la conception puisse se faire, et la grossesse aller à son ternie, dans un organe affecté de métrite chronique avec ses conséquences, quel sera l'effet de la gestation sur la maladie? L'observation clinique et le raisonnement par analogie m'ont convaincu que, dans ces conditions, la guérison peut s'effectuer, c'est-à-dire que le tissu nouveau hypertrophié peut disparaître, et que l'utérus peut revenir, ou à peu près, à son état primitif. ”

“ Une fille devenue enceinte cherche le plus longtemps possible à cacher sa faute ou sa faiblesse; elle a recours à tous les moyens pour déguiser le développement de l'abdomen, se serre la taille et comprime ainsi l'utérus et les viscères abdominaux; trop souvent aussi elle cherche à provoquer un accouchement prématuré, un avortement et toutes ces manœuvres ne sont pas sans quelque effet fâcheux sur la marche ultérieure de la puerpéralité. ”

“ Je dirai plus : l'hospitalisation offre même de très grands avantages pour les femmes pauvres, car elles trouvent dans nos salles un asile confortable, une bonne hygiène, une nourriture suffisante, enfin le repos de corps et d'esprit qui leur est nécessaire. Les femmes enceintes, arrivées au voisinage du terme de leur grossesse, sont ordinairement incapables de travailler, et d'ailleurs on refuse leurs services, de sorte qu'elles sont bien souvent sans ressources, fréquemment même sans abri. Il n'est pas de jour où nous n'en fassions la constatation à la Clinique ”

“ D'abord maladroits, ses efforts se disciplinent vite; saccadés et trop vite lassés, ils se prolongent et se soutiennent, aidant jusqu'au bout la contraction de l'utérus.
Quand doivent cesser les efforts d'expulsion ?
Un peu avant que la tête de l'enfant soit entièrement dégagée ; à ce moment l'accoucheur voyant qu'il pourra achever l'accouchement sans l'aide des efforts de la parturiente et sachant qu'à ce prix seulement il évitera les déchirures du périnée, commande : « Ne poussez plus. » ”

“ Chez les femmes, les conditions sont moins avantageuses que chez l'homme, et il faut l'attribuer aux circonstances de grossesse, d'accouchement et d'allaitement, ainsi qu'aux maladies de l'utérus qui en sont si fréquemment la suite. ”

“ T
— 20 —
soignée, la femme de la classe aisée connaît mieux les lois de l’hygiène et de la puériculture ; aussi, pour mener à bien sa grossesse et pour donner le jour à de beaux enfants, elle ne néglige rien. Dès quelle se croit enceinte, elle va trouver son médecin et suit religieusement toutes ses prescriptions. Son entourage lui-même est plus éclaire et plus apte à donner des conseils intelligents. Dailleuis, les résultats sont là et les statistiques prouvent combien la mortinatalité et la mortalité infantile sont moins élevées dans la classe aisée que dans la classe pauvre. ”