Atrophie rénale

“ Parmi les autres symptômes, les plus constants sont encore l'albuminurie causée par la néphrite concomitante, et des hématuries périodiques. De même que l'hydronéphrose, la dégénérescence kystique du rein se complique d'hypertrophie du coeur gauche, en raison de l'atrophie du parenchyme rénal (Bamberger, Ebstein, Strtibing) . Dans ces conditions, on comprend que les urines soient analogues à celles de l'atrophie rénale (1) .
La marche peut être insidieuse et la mort survenir inopinément par suite d'urémie. ”

“ Certains malades échappent à toutes les complications de la néphrite brightique et succombent tardivement dans
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la période de l'atrophie rénale, on observe parfois alors un phénomène singulier qui pourrait donner lieu à une grave erreur de pronostic. En raison même de l'atrophie généralisée des éléments sécréteurs du rein, l'urine peut cesser d'être albumineuse, elle peut aussi ne plus renfermer aucun élément figuré ”

“ Dans les cas d'atrophie rénale peu avancés, l'hydropisie peut disparaître complètement et pour longtemps, lorsque la cause occasionnelle qui l'a produite disparaît et que la pression artérielle remonte au degré qu'elle avait précédemment. ”

“ L’atrophie rénale se produit lentement. Si nous te-nons compte, ici meme, des observations cliniques, nous devons rappeler que dans notre observation I, la diminution du parenchyme rénal était peu marquée, même après cinq mois et demi. Que cette absence de sécrétion survienne par augmentation de la pression intrarénale et ultérieurement par dislocation des épi-théliums de revêtement des tubes contournés et refou-lement de la capsuleglomérulaire, c’est ce que la logique nous permet d’avance d’établir. ”

“ Il est évident que chez les individus très affaiblis les quantités d'urée éliminées par jour diminuent beaucoup ; il en est de même lorsque la pression artérielle se trouve abaissée par suite de troubles circulatoires.
C'est ainsi que dans trois cas d'atrophie rénale très prononcée et qui concernaient trois jeunes filles âgées de vingt-deux, vingt et dixhuit ans, l'urine ne contenait dans les dernières semaines de l'existence que 16 gr. 30, 42 gr. 50, 8 gr. 80 d'urée en moyenne par jour. ”

“ Elle fait complétement défaut dans l'atrophie rénale , due à la néphrite parenchymateuse proprement dite, ou maladie de Bright.
L'hypertrophie cardiaque, caractérisée par les signes qui lui sont propres, s'acoompagnant parfois d'insuffisance aortique et survenant dans le cours d'une affection rénale, devient donc un des signes importants de la néphrite interstitielle. Il en est de même de l'exagération de tension artérielle qui en est en grande partie la conséquence, de la polyurie qu'entraîne fatalement cette exagération de tension artérielle. ”

“ Il est évident tout d'abord que les troubles fonctionnels qui sont le résultat de l'atrophie rénale ne sont pas de nature à modifier dès le début la crase sanguine, et que surtout il ne peut pas y avoir d'hydrémie aussi longtemps que la polyurie persiste
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C'est pourquoi, dans plus de la moitié des cas, la mort arrive sans que le malade n'ait eu d'oedème. Par malheur, je ne possède pas d'analyses du sang faites dans les premières périodes de la maladie et qui pourraient prouver directement mon assertion. ”

“ Le type idéal d'urémie lente d'origine exclusivement rénale serait, en effet, celle qui serait produite par une atrophie des reins, progressant d'une façon insensible jusqu'au jour où la quantité de substance rénale non détruite ne soit plus suffisante pour le fonctionnement normal de l'organisme. Cette urémie lente idéale survenant par simple atrophie ou destruction des éléments nobles du rein est bien rare, si même elle existe. Les différents observateurs, tant physiologistes que cliniciens, sont tous d'accord pour enseigner qu'un très petit segment de rein peut suffire à l'organisme. ”

“ Mais lorsque, ainsi qu'il arrive généralement de nos jours, cette maladie n'est reconnue que quand de grandes portions de parenchyme rénal sont détruites sans retour, lorsque l'existence de l'hydropisie ou des accidents urémiques, annoncent une insuffisance momentanée de la fonction rénale, alors le pronostic absolument mortel que l'on porte sur tout cas d'atrophie des reins, est bien certainement justifié, et dans chaque cas pris en particulier, il n'y a à s'occuper que du danger actuel que court le malade. ”

“ Mais il est facile de démontrer que toutes les circonstances qui affaiblissent le coeur mettent la vie du malade en danger avant même que l'atrophie de la substance rénale ne soit arrivée à ce degré extrême où d'autres malades dont le coeur a conservé son énergie se trouvent encore dans un état supportable jusqu'à ce qu'ils meurent soit d'apoplexie, soit d'urémie. ”

“ Ellene survient qu'à la période terminale de l'urémie,
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si le rein seul est en jeu, comme dans l'atrophie rénale si marquée des saturnins et des goutteux, et elle n'apparaît qu'à la dernière période de l'aplasie artérielle et de la cardiosclérose, quand le malade, devenu plus un rénal qu'un cardiaque, va succomber à l'intoxication générale de son organisme. La cachexie cardio-rénale peut s'observer à tout âge ”

“ La marché peut en être précipitée par la fièvre, par la production de lésions dans d'autres organes ou des infections secondaires du rein et aussi par des accidents tels que des hématuries profuses qui souvent mettent immédiatement en danger la vie du malade. Ces accidents sont rares.
Abandonnée à elle-même la tuberculose rénale aboutit à la mort. La seule exception, le seul mode de guérison consiste dans l'atrophie et la disparition des éléments du rein à la suite d'une oblitération de l'uretère au cours d'une urétérite. ”

“ Sur les conséquences de ce rétrécissement, les opinions sont d ailleurs assez contradictoires, si 1 on en juge d’après une discussion recente à la Sociélè des Chirurgiens des Hôpitaux de Paris. Pour les uns, si le retrecissement est considerable, l’atrophie rénale serait certaine et rapide ; si le rétrécissement est faible, 1 atrophie serait plus
. ”

“ L'âge ainsi compris devient un facteur de sclérose rénale, s'opposantà la régénération des épithéliums lésés et transformant chaque nouvelle atteinte en une lésion irréparable et définitive. Les « trous au filtre » ou les obstructions se multiplient, et l'organe aboutit, comme terme ultime, à la sclérose cicatricielle et à l'atrophie. ”

“ Les lésions rénales ne se révèlent aussi nettement qu'après avoir parcouru presque toutes les phases de leur évolution ; pendant fort longtemps, elles restent silencieuses et ne se manifestent que par des signes douteux ou difficiles à apprécier. J'ai trop souvent insisté sur les symptômes de l'insuffisance rénale pour y revenir en ce moment. Il est indispensable de ne pas les méconnaître puisque leur existence peut rendre dangereuse l'intervention directe la plus mesurée. ”

“ Parmi les -derniers débris parenchymateux, il en est qui, par le fait d'une réaction favorable, s'hypertrophient, Mais soit que cet effort demeure trop limité, soit que les foyers de résistance soient à leur tour envahis par le processus morbide, l'insuffisance rénale atteint un tel degré qu'une intoxication mortelle en est la conséquence. ”

“ Si le sang vient bien du rein, il faudra différencier l'hématurie néoplasique des hématuries consécutives à un traumatisme rénal, à la pyélonéphrite, à la lithiase rénale ; elle se produit lors d'une colique néphrétique ou à l'occasion d'un exercice prolongé. La tuberculose rénale au début provoque des hématuries abondantes, spontanées, indépendantes de tout traumatisme ; le diagnostic se fait de par la coexistence de cystite, d'épididymite, l'âge moins avancé du malade, la tendance de l'hématurie à disparaître avec les progrès de la maladie. ”

“ Une faudra pas, en effet, se borner aux constatations fournies par la douleur spontanée qui, en raison du réflexe réno-rénal, pourra siéger du côté opposé à la lésion rénale ; il ne faudra même pas accorder une valeur absolue aux sensations physiques quand le rein n'est pas très gros, car, comme l'ont montré MM. Chauffard et Albarran, quand un rein est atteint de tuberculose rénale, l'autre rein peut présenter de l'hypertrophie compensatrice et être, de ce fait, accessible à la palpation. ”

“ Or, aucune des méthodes que nous avons étudiées jusqu'alors n'est à l'abri de cette cause d'erreur tenant à ce que, le rein imperméable ne laissant pas passer dans l'urine les substances qui sont normalement éliminées, ces substances s'accumulent dans l'organisme. Cette accumulation peut arriver à masquer l'imperméabilité rénale, parce que le taux des substances que le sang apporte au rein s'élève de plus en plus, et à ce taux plus élevé correspond une élimination rénale plus forte, qui peut approcher du taux physiologique et même le dépasser. ”

“ La pyélonéphrite peut s'accompagner d'une augmentation de volume du rein sans rétention ; aussi lorsque l'un des deux reins est gros et douloureux, l'autre normal, il ne faut pas conclure à la pyonéphrose dans le rein douloureux, sans examen plus approfondi : le rein est souvent douloureux pour d'autres raisons qu'une suppuration : rein mobile, lithiase, tuberculose, etc., en particulier s'il existe une vive congestion rénale, ou une hypertrophie compensatrice. ”

“ Ces désordres arrivent toujours alors que l'affection rénale est très avancée, que le rein, malade depuis longtemps, vient à se désorganiser, qu'il se ramollit et tend à se résoudre dans une fonte putride. ”

“ Un autre caractère de l'anasarque rénale est sa mobilité ; elle peut bien, une fois établie, persister sans changement jusqu'à la fin, mais c'est certainement le cas le plus rare ; ordinairement, on la voit, varier d'intensité d'un jour à l'autre, se déplacer, disparaître même tout à fait sans que l'on puisse établir aucune relation, notez bien le fait, entre les modifications de l'hydropisie et celles de l'urine. ”

“ Elle est même facile à défendre, à condition que l'on veuille bien admettre qu'il y a des lésions rénales à évolution extrêmement lente et torpide, que l'insuffisance rénale peut mettre dix, quinze, vingt ans, avant de devenir manifeste, et surtout que l'absence d'albuminurie ne suffit pas à éliminer l'hypothèse de lésions du rein. ”

“ De fait, tous les goutteux commencent par être graveleux. Aussi observe-t-on chez eux, dans un tiers des cas, la colique néphrétique; par contre, les gros calculs vésicaux compliquent rarement la goutte. L'élimination prolongée de produits uratiques et auto-toxiques finit par entraîner la sclérose rénale progressive et le syndrome complexe qu'elle comporte (albuminurie, polyurie, urémie, hypertrophie du ventricule gauche) , identique à celui que détermine la néphrite interstitielle. Les goutteux meurent souvent d'insuffisance rénale. ”

“ La théorie qui, jusqu'à ces derniers temps, a prévalu est celle de Traube; elle fait de la lésion rénale le point de départ des accidents, et rattache l'hypertrophie du cœur à l'excès de tension qui résulte, d'une part de la difficulté qu'éprouve le sang à passer des artères dans les veines rénales, de l'autre part de l'hydrémie produite par l'insuffisance de l'excrétion urinaire; cette dernière cause ne peut intervenir, puisque dans la néphrite chronique il y a polyurie, mais l'influence de la première peut suffire à expliquer l'augmentation de la tension. ”

“ Ainsi donc, grâce à cette notion si féconde du rôle de l'hérédité en pathologie rénale, s'explique toute une série de faits morbides qui, sans elle, sont incompréhensibles. Grâce aux lésions héréditaires et à la prédisposition morbide qui en résulte, des causes insignifiantes agissent sur le rein qui n'auraient eu aucune action sur un organe sain; grâce à elle aussi, les toxi-infections ont une action encore plus intense, et c'est en s'appuyant sur de tels faits qu'on peut dire que la tare rénale héréditaire domine et commande toute l'étiologie des néphrites. ”

“ La néphrite est d'abord surtout hydropigène avec perméabilité rénale conservée, puis les lésions progressent, entraînant des troubles de l'élimination rénale ; le coeur vient alors au secours du rein insuffisant et organise la lutte par son hypertrophie. Mais on conçoit combien l'équilibre est instable, car deux dangers menacent le malade : d'une part l'augmentation des symptômes d'insuffisance rénale que ne pourra plus compenser le fonctionnement supplémentaire du coeur, d'autre part la fatigue exagérée du coeur qui se laissera dilater. ”

“ La crise peut se terminer par la mort (Cordier) ; le plus souvent, la cessation des accidenls est progressive ou brusque avec ou sans polyurie terminale. Bien que dans l'étranglement rénal véritable on ne constate pas d'augmentation de volume notable de l'organe, Albarran pense qu'il s'agit ordinairement d'une véritable rétention rénale. L'hydronéphrose est très fréquente dans le rein mobile, soit sous la forme d'bydronéphrose ouverte, soit sous celle d'hydronéphrose intermittente. Mocere, Bourcy, Mosny, Sutberland ont étudié les rapports de l' albuminurie orthostatique avec la néphroptose. ”

“ Le rein est gros, extrêmement congestionné; la substance médullaire, rouge sombre, parfois infiltrée de sang, contraste avec la substance corticale qui est anémiée. Parfois cependant, on trouve une pyonéphrose ou une hydronéphrose.
L'oblitération brusque de l'uretère détermine, du même côté, l'arrêt de la sécrétion rénale par réflexe urétéro-rénal, ou plus souvent par augmentation de la tension intra-rénale ; puis, en un temps variable, l'épithélium rénal dégénère si la tension persiste.. ”