Ernest Lecorché

“ Le bassinet est de beaucoup le plus souvent la partie du rein qui est le siège de l'hémorrhagie. C'est du bassinet que viennent les hémorrhagies dues à la diathèse calculeuse, tuberculeuse, aux intoxications. Il en est d'autres dont le point de départ est essentiellement rénal. C'est dans le parenchyme du rein qu'a lieu la rupture des vaisseaux, et que se forment dans les canalicules urinifères ces cylindres fibrineux que l'urine entraîne et qu'on retrouve dans les sédiments, lorsqu'il s'agit de néphrite parenchymateuse ou interstitielle. ”

“ On ne saurait, comme on le voit, trouver dans les théories qui ont pour bases des lésions organiques l'explication complète des accidents urémiques. Les théories qui reposent sur les altérations chimiques sont tout aussi insuffisantes. Les théories chimiques cherchent à expliquer la production de l'urémie par l'action sur les centres nerveux de l'urée, de l'ammoniaque ou des matières extractives contenues dans le sang. ”

“ Le sang peut provenir de l'urèthre, de la vessie, des reins. Lorsqu'il est fourni par l'urèthre, il s'écoule goutte à goutte, parfois en dehors de la miction, et lorsqu'il est mélangé à l'urine il ne teint guère que les premières gouttes émises. S'il vient de la vessie ce sont le plus souvent, au contraire, les dernières portions de l'urine rendue qui sont colorées; parfois ce sont les seules colorées, la miction se composant presque entièrement d'urine décolorée. On peut en outre constater le plus souvent des symptômes qui ne laissent aucun doute sur l'existence d'une affection vésicale. ”

“ OEDÈME. — L'oedème, qui se montre dans le cours de la néphrite parenchymateuse profonde, peut être partiel ou général. Il se montre à peu près avec une égale fréquence chez l'enfant et chez l'adulte. Lorsqu'il est général, on le décrit sous le nom d'anasarque. A l'oedème se rattachent les épanchements plus, ou moins considérables qui se font dans les grandes séreuses, et dont les noms varient suivant la séreuse qui en est le siége (hydrothorax, hydropéricarde, ascite, etc....) ”

“ Il n'en est pas de même des maladies consomptives, qui, comme la tuberculose, font toujours baisser la sécrétion sucrée. Au moment de la mort, quelle qu'en soit la cause, le sucre disparaît enfin complétement de l'urine. Malgré toutes ces assertions, la question des influences alimentaires ou morbides sur le plus ou moins de sucre contenu dans l'urine a besoin, pour être jugée, d'observations nouvelles, et, pour arriver à un résultat satisfaisant, il faudra, à notre avis, étudier le résultat de ces influences, d'une part sur les urines glycosuriques, et d'autre part sur les urines diabétiques. ”

“ N'est-ce point encore en connaissant les oscillations que présente le chiffre de l'urée qu'on peut suivre la marche des maladies aiguës fébriles, qu'on peut affirmer la cessation de la maladie, sa convalescence; n'est-ce point en constatant les proportions d'urée souvent énormes que rend le malade, que l'on peut, en raison de l'intensité du processus destructif, prédire, comme dans certaines formes de diabète, une terminaison rapidement fatale? ”

“ Ce qui menace le malade, c'est, d'une part, l'oedème généralisé ; c'est, d'autre part, l'urémie. L'oedème généralisé n'est, on le sait, qu'une conséquence de l'insuffisance cardiaque. Cette insuffisance cardiaque, qui peut se montrer dès le début de la maladie, dans les cas où le processus morbide a envahi d'emblée le tissu rénal dans sa généralité, est due sans nul doute, ainsi que nous l'avons indiqué, à la tension artérielle exagérée qu'entraîne fatalement la gêne circulatoire rénale. ”

“ Elle peut se reproduire à plusieurs reprises ; elle peut, comme elle, être en partie cause de l'anémie qui se montre à une période avancée de certaines affections rénales (cancer du rein) , et qui parfois s'accompagne d'oedème localisé; mais il est rare qu'elle présente la gravité de certaines autres hémorrhagies internes qui, par la syncope qu'elles produisent, peuvent devenir une cause de mort subite. Il ne faut pas oublier toutefois qu'elle peut s'opposer au cours de l'urine et, provoquant l'apparition des symptômes d'ammoniémie ou d'urémie, entraîner la mort du malade. ”

“ Lorsque le pigment n'est qu'en petite quantité dans l'urine, les caractères physiques qu'il communique à l'urine ne sont pas toujours suffisants pour en reconnaître la nature. Si l'on s'en tenait à ces caractères on courrait risque de confondre l'urine ictérique avec une urine colorée par le sang, par un excès de pigment urinaire ou par des substances étrangères, comme la rhubarbe, la santonine. ”

“ Comme l'oedème de la néphrite parenchymateuse (maladie de Bright) , l'oedème est ici d'origine cardiaque; seulement il existe sans albuminurie. C'est à cette variété d'oedème qu'on a souvent affaire dans bon nombre d'états cachectiques, dont la nature a été jusqu'ici méconnue, et qui sont sous la dépendance de la néphrite interstitielle. Ces états mixtes peuvent évoluer complétement sans qu'il se produise d'albuminurie, et, lorsque l'albumine apparaît dans l'urine, elle ne s'y montre que parce que la sclérose s'est compliquée de néphrite parenchymateuse. ”

“ Avant d'expérimenter l'urine dont on veut connaître la proportion d'urée, il ne faut pas oublier qu'il est avant tout quelques précautions nécessaires à prendre : il faut, à l'aide de la chaleur, la débarrasser de l'albumine qu'elle peut contenir, attendu que l'albumine, substance azotée, fournirait, dans la réaction, de l'azote qu'on rapporterait à tort à la présence de l'urée. ”

“ Comme les purgatifs et les sudorifiques, en diminuant la tension vasculaire, ils mettent le sang à même de reprendre les liquides qui imprègnent les tissus qui sont le siège de l'oedème. Mais mieux qu'eux ils en facilitent la sortie, attendu que le rein est, par excellence, la voie d'élimination de l'urée. Aussi nous semble-t-il préférable de baser la médication qu'on dirige contre l'oedème généralisé surtout sur l'emploi des diurétiques. Comme diurétique simple, celui qu'on doit de préférence employer, d' abord sous forme de teinture, mais surtout sous forme d'infusion; c'est la digitale. ”

“ Parfois l'inflammation périphérique, au lieu d'être adhésive, est suppurative. On voit alors se développer un abcès au niveau de l'infarctus. La suppuration est parfois tellement abondante, qu'elle détermine la séparation de l'infarctus. Il apparaît alors comme une masse nécrosée circonscrite par le tissu rénal voisin enflammé qui forme les parois de l'excavation qui le contient.
Les infarctus sont rarement limités aux reins, on en trouve d'ordinaire vers d'autres organes. Le plus souvent c'est la rate qui en est le siège. On n'en rencontre qu'exceptionnellement dans le foie. ”

“ L'urémie dépendrait, pour nous, d'une part, de la nutrition vicieuse des centres nerveux, et d'autre part, de troubles circulatoires accidentels, de nature congestive. La nutrition vicieuse de la substance cérébrale ne saurait être niée; elle s'impose d'elle-même, lorsqu'on pense aux énormes quantités de matières extractives ou d'urée que dénotent dans le sang toutes les analyses qu'on en a faites. ”

“ L'acuité en est alors tellement grande qu'elle jette le malade, dans les angoisses les plus vives. Il pousse des gémissements, se comprime le ventre, pensant ainsi diminuer l'intensité des souffrances, qui lui font prendre les positions les plus bizarres. Ces douleurs, qu'expliquent peut-être les érosions que causent à la muqueuse de l'uretère les aspérités du calcul, ne sont pas continues. De temps à autre elles diminuent d'intensité pour reparaître de nouveau, lorsque sans doute le calcul, poussé par l'urine, gagne des parties plus déclives. ”

“ Lorsque l'oedème ne se produit qu'au bout d'un certain temps, c'est que la néphrite parenchymateuse n'a pas été d'emblée généralisée, l'inflammation n'a envahi que peu à peu le rein, comme dans certaines variétés de néphrite parenchymateuse chronique. Ce n'est qu'au bout d'un certain temps que l'épithélium dégénéré arrive à amener cette gène circulatoire cause de l'insuffisance cardiaque et de l'oedème. On pourrait être au premier abord étonné de ne point voir survenir dans ces cas l'hypertrophie compensatrice qui toujours apparaît lorsqu'il existe un obstacle au cours du sang. ”

“ Ainsi, l'urée, la plus abondante de ces matières, lors même qu'elle est notablement accrue, par le fait de la fièvre, du diabète, ne donne lieu à un dépôt sédimenteux que lorsqu'on la précipite en ajoutant à l'urine quelques gouttes d'acide nitrique. Dans certains cas d'atrophie aigué du foie, la leucine, il est vrai, se dépose parfois sur les parois du vase qui contient l'urine, mais dans des proportions si minimes qu'on ne saurait voir là un dépôt sédimenteux. ”

“ La quantité de sucre que renferme l'urine n'est pas toujours la même ; elle présente des variations qui, ainsi que nous l'avons dit, sont en rapport avec l'alimentation, avec certains processus morbides. Lorsqu'elle est considérable, alors même que l'urine ne présente pas les caractères de l'urine diabétique, elle doit inspirer des inquiétudes et en faire craindre l'apparition. Il en sera de même si l'on constate pendant longtemps la présence du sucre, l'urine simplement glycosurique n'ayant d'ordinaire qu'une existence passagère. ”

“ Il peut se faire enfin que la mort soit le fait d'une maladie intercurrente qui, sans l'existence d'une néphrite interstitielle souvent à l'état latent, n'aurait pas présenté le caractère qu'elle revêt alors. Elle a pour caractère en effet de passer rapidement à la suppuration. Ces maladies intercurrentes, de nature inflammatoire, plus rares assurément que dans le cours de la néphrite parenchymateuse, affecteraient les sièges les plus variés ; le péricarde, la plèvre, l'endocarde, le poumon, le péritoine.. ”

“ Lorsque la matière tuberculeuse ne siège pas seulement dans le rein, lorsqu'elle infiltre en même temps les conduits excréteurs de l'urine, le diagnostic en est plus facile. On reconnaît alors l'existence de la tuberculose à la pyélite de nature spéciale dont elle provoque l'apparition, à la tumeur que peut amener l'obstacle qu'elle apporte au cours de l'urine. ”

“ Le mucus existerait, pour les uns, en quantité minime dans l'urine normale ; pour les autres, pour Rayer par exemple, il serait toujours l'indice d'une inflammation plus ou moins intense d'une partie des conduits traversés par l'urine.
Le nuage peut exister en même temps que le cremor, mais c'est surtout avec le sédiment qu'on le rencontre, ce qui se comprend, et de reste, puisque, ainsi que nous l'avons vu, le nuage n'est surtout apparent que par la rétention dans son épaisseur d'une partie des éléments destinés à constituer les sédiments (pus, sang, sels ) . ”

“ Le plus souvent, dans ces cas, c'est à un calcul d'oxalate de chaux qu'on a affaire. On pourra du reste arriver à ce diagnostic en étudiant la constitution de l'urine.
Tous ces points de la colique néphrétique élucidés, il faudra rechercher quelles en sont les complications. Pour les reconnaître il suffira de se rappeler qu'elles peuvent être inflammatoires (néphrite, urétérite, péritonite...) qu'elles peuvent consister en accidents urémiques ; qu'elles peuvent enfin tenir à l'ammoniémie, lorsque c'est dans l'uretère que gît l'obstacle au cours de l'urine. ”

“ Tantôt, en effet, la substance rénale est directement irritée par la néoplasie (cancer, tubercules) , qui s'est développée dans le tissu connectif intercanaliculaire. D'autres fois, il y a propagation de l'inflammation des organes voisins au tissu rénal; c'est ce qui arrive, lorsque le péritoine, le foie et la rate, sont primitivement atteints. Mais l'explication n'est pas toujours aussi facile à donner, lorsque l'affection primitive porte sur la vessie, le testicule, les centres nerveux, le coeur. ”

“ Lorsque l'urémie se termine heureusement, la guérison peut survenir brusquement; le plus souvent elle est précédée d'une convalescence plus ou moins longue, dans le cours de laquelle on peut observer, et parfois pendant assez longtemps, la persistance de quelques-uns des troubles sensitifs ou moteurs dont nous avons parlé, et, qui, derniers vestiges de manifestations graves, vont s'atténuant peu à peu, jusqu'à ce qu'ils disparaissent complétement. La guérison peut survenir brutalement sans s'accompagner ou sans étre précédée de phénomènes qui puissent la faire pressentir. ”