Louis Oullier

“ Le moment, en effet, est critique ; la langue libérée de ses attaches, et ne tenant plus qu’à l’hyoïde, tombe dans le pharynx, tend à l’obturer et contribue à augmenter la suffocation que provoquent l’hémorrhagie et l’écoulement de salive. En opérant vite, ces derniers inconvénients sont évités ; la gêne respiratoire devient alors presque nulle ; quant à l’hémorrhagie, elle est presque insignifiante, à tel point, qu’il est souvent inutile déplacer des pinces hémostatiques. ”

“ On achève l’opération en suturant les deux moitiés du plancher buccal, les deux bords internes des mylo-boïdiens, à l’aide d’un fil métallique qui, partant d’une lèvre de la plaie sous-maxillaire, aboutit à l’autre lèvre après avoir décrit au-dessus du plancher une anse à concavité inférieure qui vient ainsi affronter les deux bords de la plaie.
Pas de réunion immédiate, mais tamponnement à la gaze iodoformée et drainages.
L’hémorrhagie est insignifiante dans le cours de l’opération ; elle n existe pas non plus a la fin. ”

“ De tous les procédés que nous avons décrits, aucun ne pouvait non seulement mettre à l’abri d’une récidive, presque toujours inévitable, mais encore enlever, dans sa totalité, un cancer lingual étendu.
Les chirurgiens d’avant la période moderne, dépourvus des moyens hémostatiques suffisants pour lutter contre les hémorrhagies effrayantes que devait provoquer, d’après eux, l’ablation d’un organe aussi vasculaire que la langue, découragés par lin-succès complet de leurs tentatives, avaient conclu à l’inopérabilité du cancer lingual. ”

“ La langue, fortement maintenue, est attirée en dehors de la bouche ; au moyen des ciseaux ou d’un bistouri, on sectionne profondément sur les bords latéraux de l’organe, et d’avant en arrière, la muqueuse du plancher de la bouche et les plans sous-jacents : les glandes sublinguales peuvent être ménagées, ou non. On creuse ainsi, en comprenant l’ouverture antérieure, une rainure en fer à cheval profonde, côtoyant la langue, et qui s’arrête en arrière au niveau des piliers antérieurs du voile du palais. L’hémorrhagie du plancher
buccal est arrêtée par le tamponnement direct. ”

“ La pince qui fixait la langue est enlevée, puis passée de bas en haut sous le maxillaire par l’incision sus-hyoïdienne, elle va de nouveau saisir fortement la langue. On attire la totalité de la langue par cette incision médiane sus-hyoïdienne ; on la voit sortir facilement par cette ouverture artificielle, et se luxer sous le maxillaire, en avant du cou. Elle ne tient plus que par les attaches des hyo-glosses à l’os hyoïde ; ce dernier, divisé en deux fragments par l’ostéotomie, se présente sous le doigt. Deux écarteurs réclinent les muscles
mylo et génio-hyoïdiens. ”

“ « J’affirme, a dit Verneuil, à la Société de Chirurgie, en 1880, que nous guérissons les épithéliomes. Nous ne détruisons pas l’état constitutionnel sous l’influence duquel se produisent les néoplasmes, mais nous donnons une survie telle que l’on peut les considérer comme une guérison. L’opération, faite de très bonne heure, procure une survie infiniment plus longue que tous les autres moyens. »
Les chiffres précédents démontrent l’utilité incontestable de l’opération large et précoce; voyons par quel procédé on peut assurer au malade un bon résultat et une cure définitive. ”

“ D’autre part, l’épithéliome à siège reculé, intra-pharyngien, étendu à la base de la langue et même au plancher buccal, n’est plus abordable par les voies naturelles ; il nécessite une opération préliminaire mettant au jour la base de la langue, c’est-à-dire le siège d’implantation de la tumeur.
A côté de l’épithéliome, la langue peut être le siège d’autres tumeurs malignes: le sarcome, les tumeurs
mixtes, fibromes, chondromes, etc. ”

“ En un mot, le chirurgien, pour faire une opération vraiment utile, doit successivement procéder à un nettoyage complet des trois foyers : lingual, buccal et ganglionnaire.
Quels sont les résultats généraux obtenus par la chirurgie dans l’amputation de la langue? C’est ce que va nous apprendre la statistique. ”

“ Le procédé de Whitehead (1) vise à une intervention plus large et plus efficace. Il consiste à attirer fortement la langue au dehors de la cavité buccale et à la sectionner aussi loin que possible, après l’avoir détachée de ses insertions au plancher buccal ; il a le défaut capital de ne nettoyer que très incomplètement le plancher de la bouche, et de ne pas toucher aux ganglions. D’ailleurs, il est inefficace quand la tumeur est largement étendue, ou quand elle siège à la base de la langue, puisqu’il ne peut atteindre les insertions de cette base à l’os hyoïde. ”

“ Regnoli veut, en effet, qu’avant de sectionner la langue, on place une forte ligature sur son pédicule, afin d’éviter l’hémorrhagie. Nous n’avons donc pas ici une opération radicale, complète, puisqu’il reste un tronçon qui sera le point de départ de la récidive. Il nous semble aussi que l’esthétique est quelque peu sacrifiée, car le malade demeurera avec une cicatrice transversale, très étendue, sur laquelle s’exerceront des tiraillements continuels pendant les mouvements de flexion et d’extension de la tête. ”

“ Ces différents procédés opératoires ont tous des inconvénients dont le moindre est l’impossibilité, pour l’opérateur, d’enlever complètement le néoplasme. Ils ne sont plus de notre époque. A côté des accidents ou des difficultés de ces opérations il faut donc toujours entrevoir une récidive rapide, par ablation incomplète ou par dégénération ganglionnaire.
En résumé, la cure radicale de l’épithéliome lingual est restée à l’état de problème tant qu’on ne s’est point adressé à l’intervention radicale. ”

“ La restauration du plancher buccal et de la région sus-hyoïdienne se fait rapidement, et rend plus facile la déglutition. En résumé, ce procédé d’amputation est rapide et sûr (parce qu’il est complet) . 11 réduit au minimum les délabrements opératoires, présente peu de dangers immédiats, l’hémorrhagie est arrêtée par la ligature préventive des linguales ; la suffocation n’existe que pendant quelques secondes, et peut être atténuée par une amputation rapide. ”

“ De l’énorme plaie s’écoule une grande quantité de sang et, bien que chaque vaisseau de quelque importance soit lié au fur et à mesure, on ne peut arrêter l’hémorrhagie en nappe qui, constamment, inonde le champ opératoire et qui est produite surtout par l’incision transversàle, étendue d’un masséter à l’autre, le long du maxillaire inférieur. Cette vaste hémorrhagie crée pour le malade, pendant toute 1 opération, une menace constante d’asphyxie ”

“ L’ostéotomie de l’os hyoïde offre t-elle quelque gravité? Absolument aucune, car elle ne risque de léser aucun organe, aucun nerf, n’expose à aucune hémorrhagie, et les deux fragments osseux, abandonnés à eux-mêmes, se consolident facilement sans le secours d’une suture (Vallas) . Cette section d’un os très aisément accessible se fait d’un seul coup de ciseau et, par suite, ne prolonge nullement l’opération, dont elle constitue, à coup sûr, le temps le plus simple. ”

“ Ainsi donc, cette opération a le même défaut que la précédente, bien que, cependant, le jour qu’elle donne soit beaucoup plus considérable, puisque l’incision dépasse la ligne médiane. L’extirpation des foyers néoplasiques n’est pas complète, grâce à la persistance d’un foyer ganglionnaire qui échappe au bistouri, et, d’autre part, il est impossible d’atteindre et de sectionner, dans leur totalité, les insertions de la langue à l’os hyoïde. Aussi, sur huit observations que nous avons pu réunir relevons-nous quatre récidives dont une un mois après l’opération. ”

“ Quand le cancer lingual est à ses débuts (1) , il est curable par une opération facile et inoffensive. Mais les malades s’illusionnent, les médecins s’attardent et, peu à peu, la néoplasie s’installe en dehors de son foyer primitif et envahit les ganglions et le plancher buccal... 11 importe, quand on touche à un cancer linguo-buccal, de porter l’instrument largement en dehors du tissu néoplasique. ”

“ On a,de cette façon, un grand lambeau d’un côté et un petit lambeau de l’autre côté. On enlève les ganglions, ainsi que les glandes sous-maxillaires et sub-lin-guales. On décolle le périoste le long du bord inférieur de la mâchoire avec les parties qui la recouvrent. On incise le tout et on pénètre dans la cavité buccale. Après avoir coupé les attaches du ventre antérieur du digastrique, mylo-hyoïdien, génio-hyoïdien et génio-glosse, on attire la langue au dehors et on fait la section de ses deux tiers antérieurs et de la moitié du plancher buccal. ”

“ En 1861, Billroth (I) , ayant à extirper un cancer de toute la moitié gauche de la langue et du plancher buccal, employa le procédé suivant. Il pratiqua une résection temporaire d’une partie du corps du maxillaire inférieur, de la canine droite à l'avant-dernière molaire gauche. Il détacha l’os avec le lambeau quadrilatère de parties molles à base supérieure, qui y adhérait.
Dans une autre opération, Billroth étendit son procédé encore plus loin ; il pratiqua, en effet, la section du ptérygoïdien interne et d'une partie du temporal. ”

“ On ne peut délimiter la tumeur en arrière, à cause des mouvements de déglutition faits par le malade.
Ganglions sus-hyoïdiens et carotidiens envahis.
Le malade a un teint jaune paille caractéristique.
8 avril 1897. — Opération. Anesthésie à l’éther.
1° Ligature des deux linguales, ce qui permet d’extirper quelques ganglions situés dans la région sous-maxillaire.
2° Dans un deuxième temps, incision médiane s’étendant de trois centimètres au-dessous du rebord mentonnier, à trois centimètres au-dessous de l’os hyoïde. On remarque que cet os est situé plus bas qu’à l’ordinaire. ”

“ D’autre part, nous savons qu’un cancéreux, quel que soit le siège de son néoplasme, est un affaibli, un cachectique. Interrogez-lè sur l'état de sa santé : il accusera toujours une rapide déperdition de forces, un amaigrissement, parfois effrayant, depuis le début de son affection. ”

“ Après l’amputation totale, la mastication doit évidemment être très troublée. Pendant les premiers jours qui suivent l’opération, il est nécessaire d’alimenter le malade au moyen d’une sonde à demeure passée par le nez ; on lui injecte des aliments liquides, car la mastication est presque impossible, et la déglutition bien douleureuse. ”

“ Elle se fait en nappe, et le sang, parsuite de la position du malade, s’écoule, avec la salive, parla brèche sus-hyoïdienne. Deux tampons placés, l’un sur le plancher buccal, l’autre dans l’ouverture du cou, et maintenus par deux doigts, suffisent à assurer une hémostase de quelques instants. Après un très court espace de temps, tout cesse, suffocation, hémorrhagie. Le malade devient calme et respire librement. ”

“ Aujourd’hui, au contraire, les douleurs ont augmenté, la dysphagie est plus marquée, la tumeur est plus volumineuse, plus dure. L’examen de l’ulcération antérieure révèle toujours le même aspect de son fonds, mais les bords en sont saillants, mamelonnés, surtout en dehors ; l’opération est décidée et on ordonne des lavages fréquents de la cavité buccale.
11 mars. — M. Vallas se propose de pratiquer l’ablation totale de la langue par la région sus-hyoïdienne médiane, en utilisant son procédé de l’ostéotomie préalable de l’os hyoïde.
Anesthésie à l’éther, asepsie du champ opératoire. ”

“ Le malade est donc à peu près dans les mêmes conditions qu’avant d’être opéré. Mais, ne vaut-il pas mieux se priver de certains aliments sous la forme solide, et vivre, plutôt que de périr misérablement, et à bref délai, au milieu de douleurs atroces ? ”

“ Billroth, quoiqu’ayant modifié, dès 1871,1e procédé de Czerny d’une façon très heureuse en prolongeant l’incision horizontale des deux côtés (ce qui donne deux lambeaux sus-hyoïdiens égaux, permet la ligature des deux linguales et l’extirpation des deux foyers ganglionnaires droit et gauche) , se heurte aussi à des inconvénients. Et d’abord, cette opération donne-t-elle moins de chances de récidive que les autres? Nous ne le pensons point, et voici pourquoi : si le nettoyage des foyers buccal et ganglionnaire peut être complet, il n’en est pas de même du foyer lingual. ”

“ Pour cela, on isole l’un de l’autre les deux bords internes des mylo-hyoïdiens, et on pénètre ainsi par la plaie dans la cavité buccale ; on saisit la pointe de la langue avec une pince et elle se luxe facilement en bas. ”

“ Avec de bons ciseaux, et en tordant la langue du côté opposé à la section, on coupe les insertions des hyo-glosses d’un côté, au ras du fragment osseux hyoïdien, puis, rapidement, les insertions du côté opposé, en tordant la langue en sens inverse, A ce moment, la langue entière tombe en quelque sorte entre les mains de l’opérateur. ”

“ Dans la première moitié du XIXe siècle surtout, c’est une véritable émulation, les uns créant de toutes pièces des procédés nouveaux, les autres y apportant les modifications suggérées par la pratique ou par les progrès de la chirurgie. ”

“ Nous lui ferons le reproche que l’on peut appliquer à toutes les opérations se créant un chemin par la voie unilatérale : la région sous-maxillaire ouverte sera nettoyée d;une façon très complète, mais l’autre échappera complètement à l’intervention. Verneuil prétend bien réserver son procédé pour les cas où il ne s’agit d’enlever qu’une des moitiés de la langue, mais il nous semble à peu près impossible qu’une moitié de la langue étant assez dégénérée pour être envahie jusqu’à la base, l’autre puisse rester saine. ”

“ Ce qui manque à tous ces malades, c’est l’articulation nette et scandée de chaque syllabe; si nous employons une expression vulgaire nous dirons qu’ilssemblent parler la bouchepleine,comme une personne qui aurait incomplètement avalé les aliments qui remplissent sa cavité buccale. ”