René Mégnin

“ La grande cavité restante est soigneusement asséchée, puis remplie du mélange iodoformé, sutures à deux plans.
Départ du service le 13 août. La réunion est parfaite, la malade est très améliorée.
La radiographie montre une grosse masse de plombage étendue sur trois espaces intercostaux et allant jusqu’à une vertèbre.
Revue fin septembre. L’état général est toujours mé-diocre. Les urines demeurent un peu troubles. Mais au niveau du thorax, la guérison s’est maintenue parfaite. ”

“ II est usuel de dire, lorsqu’on veut insister sur la nécessité de l’asepsie au cours d’une intervention : « L’asepsie doit être aussi absolue que pour une lapa-rotomie. » Ici, nous dirons : elle doit être encore plus rigoureuse que pour une laparotomie. Gar un péri-toine a des moyens de défense contre l’infection. Le
tissu cellulaire dans lequel on fait une résection cos-tale n’en a que de très faibles. ”

“ On peut procéder de la même façon dans les résec-tions costales. Cependant, M. Leriche préfère n’opérer qu’en un temps : il considère qu’on peut ohtenir d’emblée une hémostase aussi parfaite et on évite au malade les ennuis et les risques d’un pansement.
Pour introduire le mélange, après l’avoir prépai’é comme nous l’avons dit plus haut et l’avoir amené à la consistance voulue, on place dans la cavité la canule construite par M. Bérard et qui a été adaptée à l’orifice du tube contenant le mélange. ”

“ On pratique ensuite rinjection du mélange de Mosetig-Moorhof dans la cavité.
Fautino et Valan pour lès cavités osseuses, M. Vi-gnard pour les cavités. ostéo-articulaires, proposent de pratiquer le plombage en deuxtemps.
Dans un premier temps, on fait toute l’intervention jusqu’à la suture de la peau, mais on a soin de laisser au milieu de l’incision deux fils non serrés. Dans un deuxième temps, au bout de quarante-huit heures, lorsque le suintement hémorragique a complètement cessé, on nettoie la cavité avec une mèche de gaze et
on j introduit le mélange de Mosetig-Moorhof. ”

“ De Tétude que nous yenons de faire sur le traite-inent classique des ostéites costales, de la lecture des observations que nous publions, il ressort nettement que la technique de la résection costale, telle que la préconise M. Leriche, constitue un progrès incontes-table sur tous les autres modes classiques de trai-tement.
Intervention facile, elle offre, en outre, Fimmense avantage de simplifier au maximum les suites opéra-toires. En quelques jours, le malade a sa plaie guérie et il peut quitter immédiatement rhôpital. ”

“ Dans d’autres cas Fabcès évolue également vers la profondeur, soit qu’il ait son point de départ à la face interne de la côte, soit que, venant de la face externe, il perfore l’espace interosseux, soit que, par une tré-panation spontanée de l’os, il se constitue un abcès en bouton de chemise avec deux poches, l’une superfi-cielle, l’autre profonde, communiquant par un petit pertuis osseux. ”

“ M. Leriche emploie systématiquement un moyen encore plus parfait ; il extirpe toute la masse : abcès froid et côte en sectionnant les parties saines environ-nantes, tout comme pour une tumeur maligne. La méthode est aussi rapide, l’asepsie encore plus rigou-reuse.
Mais, outre ces deux points que nous avons signa-lés, ce qui nous a le plus intéressé dans la méthode de M. Mercadé, c’est la façon dont il se comporte vis-à-vis de la cavité laissée par la résection. Get auteur insiste parfaitement sur les deux causes qui néces-sitent l’obturation de. ”

“ Et, en effet, le traitement des abcès froids thoraci-ques d’origine costale est àvant tout un traitement chi-rurgical. Une semblable Iqsion ne guérit pas avec un traitement médical. Evidemment, comme dans toute tuberculose, l’huile de foie de morue, l’arsenic et toute la médication générale doivent être employés : elles doivent l’être d’autant plus que souvent il s’agit d’une localisation secondaire du bacille de Koch L’ostéite costale est bien des fois symptomatique d’une tuberculose sévère que l’on doit combattre énergi-quement en améliorant l’état général du malade. ”

“ A cela, il n’y a qu’un reproche à faire : c’est la fréquence des pansements qui peuvent être cause d’infection secondaire.
Bref, la méthode de M. Mercadé constitue un pro-grès incontestable dan's le traitement de l’ostéite cos-tale. Incision donnant uh jour très large sur les lésions et permettant leur ablation complète, extirpation de l’abcès froid sans s’exposèr à infecter par le pus les surfaces cruentées,-suture immédiate du lambeau cutané permettant la réunipn par première intention, sont évidemment de grandes améliorations apportées à la résection costale classique. ”

“ En effet, si les lésions pulmonaires ou autres ne permettënt pas à un malade de supporter la moindre intervention, iln’y a, dès lors, qu’un tl'aitement pal-liatif de Fostëite costale, c’est la ponction de Fabcès froidpour en éviter la fistulisation.
CONCLUSIONS
I. — Le mélange iodoformé de Mosetig-Moorhof constitue un bon moyen d’obturation, non seulement des cavités osseuses ou des cavités laissées par une résection articulaire, mais encore des cavités entou-rées de parties molles, telles que celles qui sont con-sécutives à des résections costales. ”

“ Pour mettre à nu toutes les^ lésions et faire l’ablation au grand jour, on taille un large lambeau cutané. Ge lambeau, de forme seml-ovalaire, a sa base située au niveau de la lésion ossetise et son pourtour encercle Fàbcès froid dont le point, culminant est au centre. Après incision et dissection de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, on i\abat le volet ainsi fait, la base de l’incision représentant la charnière. ”

“ On isole ensuite l?abcès froid des tissus environnants en ayant grand soin de ne pas l’ouvrir ; on poursuit tous ses diverticules, tous ses prolongements, en inci-sant au besoin dans les parties saines pour éviter l’ouverture de la poche. ”

“ Or, la cicatrisation est lente ; le sujet aura besoin pendant des semaines, parfois des mois, de pansements fréquents, doulou-reux. Ge malade, à-qui le grand air est nécessaire, sera obligé de rester longtçmps à l’hôpital à cause d’une fistule persistante.
Koenig, sur une statistique de 110 opérés pour abcès froids thoraciques par la résection costale, en a vu 73 seulement sortirdeson serviceparfaitementguéris. Les autres ou bien sont morts ou bien ont quitté l’hôpital avec une fistule intarissable ”

“ Ge drain facilitait l’élimination d’une partie du mélange. On trouve, en effet, souvent signaléë dans les discussions de la Société de Ghirurgie de Lyon de 1907 à 1911, cette utilité du drain superficiel dans l’application de Mosetig.. Et cependant M. Yignard avait déjà « plombé » des hanches et fait la suture immédiate.
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Or, c’est à cette époque que MM. Yillard et Taver-nier préâentèrent des observations- de résection sans drainage et que les discussions s’engagèrent sur cette question. ”

“ Ge traitement est sufflsant pour obtenir la guérison.
Mais elle a de gros inconvénients : les suites opéra-toires en sont trop longues. II s?agit là, en somme, d’une lésion bénigne en elle-même — nous ne parlons, bien entendu, que de la lésion locale et nous faisons abstraction de l’état géhéral. ”

“ Cependant cette méthode oflre quelques daiigers d’infection : danger au moment où l’on sectionne le pédicule de l’âbcès froid, laissant ainsi la côte infectée
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au contact des surfaces de section; danger par insufïï-sance d’obturation de la cavité laissée par la résection, danger par le drainage et surtout les pansements consécutifs. Aussi croyons-nous supérieure à cette méthode la technique de M. Leriche que nous allons maintenant décrire. ”

“ Pour combler cet espace, ou bien on y fait glisser un lambeau musculaire, ou bien on se con-
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tente de refouler le lambeau cutané dans la cavité au moyen d’un tampon de gaze. La méthode est évidem-ment simple ; mais sufflt-elle dans tous les cas ?
M. Mercadé, sur six interventions faites dans ces conditions, n’a observé qu’une seule fois le défaut de cicatrisation par première intention.
Gontre l’hémorragie et le suintement séreux, il sufflt de placer un petit drain au point déclive. Ge drain èst enlevé au deuxième jour. ”

“ Entre, le 26 février 1913, dans le service de M. le pro-fesseur Poncet poui* des abcès froids multiples du thorax : elle en a un au niveau du IVe espace intercostal gauche, près de la ligne axillaire, un autre du côté droit, sur la IIIe côte^ et un abcès volumineux, fistulisé, au niveau du rebord cartilagineux du thorax.
1er mars 1913. — Sous anesthésie à l’éther, on inter-vient sur chacun desfoyers ; l’abcès est disséqué et la côte partiellement enlevée. La cavité est plombée et la paroi refermée en deux plans. ”

“ Grràce à la large incision qui a été prati-quée, on peut alors aisément se rendre compte de Tétendue des lésions osseuses. On dénude les côtes à quelques centimètres de chaque côté des portions malades et on les enlève. Gette résection doit être large. On pratique ensuite l’examen des portions pro-fondes. Tout point suspect sera réséqué, fût-ce même la plèvre. ”