Nerf ophthalmique

“ En arrière, cet organe repose sur une couche cellulo-graisseuse de forme conique qui lui forme une sorte de coussinet.
Par sa périphérie le globe de l'œil est en rapport : en dedans, avec le muscle droit interne, le muscle grand oblique, la partie terminale de l'artère ophthalmique, et le nerf nasal ; — en dehors, avec le tendon des deux obliques, le muscle droit externe et la glande lacrymale; — en haut, avec le tendon du grand oblique, le droit supérieur, l'élévateur
de la paupière et le nerf sus-orbitaire ”

“ D'un autre côté, il n'est pas moins vrai que, à la suite d'une commotion directe de l'oeil, ou à travers la paupière supérieure, sans que le nerf optique soit lui-même intéressé, il peut se développer une atrophie de la rétine et de son nerf conducteur, qui n'est précédée d'aucune altération appréciable à l'ophthalmoscope. ”

“ L'étude des affections du nerf optique, est beaucoup plus compliquée qu'on ne pourrait le supposer au premier abord, tant au point de vue de l'examen ophthalmoscopique qu'à celui de l'anatomie pathologique. ”

“ En voici la raison : l'extrémité intraoculaire du nerf optique, ou papille du nerf optique, tranchant d'ordinaire d'une façon très-accusée sur le fond de l'oeil environnant et étant, dans un grand nombre de cas, le siège de l'altération qui motive l'examen ophthalmoscopique, c'est elle qu'il importe de chercher à voir tout d'abord. ”

“ Nerf optique. — Il peut être affecté directement, ou bien indirectement, sous l'influence de lésions et tumeurs cérébrales. Il survient de la névrite, puis de l'atrophie. Au début, la papille est congestionnée, un peu floue, puis tout à fait diffuse, et ses bords en sont effacés. Ultérieurement le nerf peut s'atrophier. L'affection est grave, mais peut guérir. Un traitement actif amène, en effet, s'il est appliqué à temps, une résolution totale ou partielle.
Le pronostic général des lésions syphilitiques oculaires est assez grave (FOURNIER) . ”

“ L'un rappelle beaucoup l'anémie du fond de l'oeil après ingestion brusque d'énormes doses de quinine. Les vaisseaux sont filiformes et la pâleur de la papille crée l'impresssion d'une atrophie du nerf. Quand, d'ailleurs, une amélioration ne se produit pas, le nerf optique s'atrophie réellement et, suivant que l'atrophie est partielle ou totale, il reste une vision médiocre et des fragments de champ visuel, sinon la cécité uni ou bilatérale. ”

“ En effet, le nerf optique traverse toutes les enveloppes de l'œil, en un point situé un peu en dedans de l'extrémité postérieure de l'axe antéro-postérieur du globe oculaire; et, arrivé à la face interne de la choroïde, il s'épanouit en rayonnant, devient la papille du nerf optique, et forme par cet épanouissement la couche la plus interne de la rétine. A ce point, on voit successivement les fibres de cette couche se recourber pour
se diriger de dedans en dehors, et former alors, par leur juxtaposition, l'épaisseur même de la membrane rétinienne. ”

“ Voyons maintenant, en dehors de l’oeil, de quelle façon ont été assurées les communications lymphatiques de si première importance qui s’établissent entre l’oeil lui-même et la grande cavité crânienne.
Un seul trajet : le nerf optique lui-même relie le cerveau au globe oculaire ; c'est par ses gaines que devront se porter tous les courants possibles. Or, nous savons la différence de structure qui existe entre le nerf optique et les autres. ”

“ Quand dans l’amputation de l’œil on sectionne le nerf optique, l’opéré accuse non une douleur, mais une lumière vive, éblouissante, parce que la lumière est dans ses attributs. Quand on coupe un nerf cutané, on provoque de la souffrance parce que son lot est la sensibilité générale. Ces phénomènes subjectifs ne sont pas dus à une aptitude purement fonctionnelle qui, on le conçoit, pourrait se déplacer et être acquise momentanément par tout autre nerf ; mais bien à une structure particulière que présente chacun des nerfs sensoriels dans ses épanouissements terminaux. ”

“ Sous le nom de névrite on doit comprendre toutes les inflammations du nerf optique, quels que soient leur siège, leur nature, ou leur cause.
Toutes les fois que L'inflammation diffuse, localisée par îlots, reste confinée en arrière du globe oculaire, la maladie se révèle par des symptômes ophthalmoscopiques, si peu appréciables, que la science n'a pas encore su, et ne saura peut-être jamais, en faire un ensemble nosologique bien déterminé. Cette variété, sur laquelle nous reviendrons à propos de l'étiologie de l'atrophie du disque nerveux, ne doit donc pas trouver sa place dans cet article. ”

“ Le nerf optique est ordinairement sain, mais sa gaîne est souvent épaissie; quant aux papilles, elles sont tantôt opalines, saillantes et comme oedématiées, tantôt pâles et atrophiées. Ces altérations sont la cause ordinaire de l'affaiblissement de la vision si commun chez les personnes dont les artères sont athéromateuses. ”

“ L'oeil, saisi fortement par le lambeau adhérent du droit interne, est luxé en dedans puis avec des ciseaux courbes conduits à la partie externe, on décolle les tissus et on sectionne le nerf optique. Dans les tumeurs et surtout dans le gliome, où il faut sectionner le nerf optique le plus loin possible du globe, on peut se servir du crochet-névrotome de Joseph. ”

“ Il arrive que des altérations cancéreuses rendent l'ablation de l'œil nécessaire chez l'homme : dans les cas de ce genre, où le nerf optique n'a pas encore subi d'altération, de grandes masses lumineuses (1) apparaissent au moment de la section du nerf optique, et, à ce moment, la douleur est un peu plus vive que pendant le reste de l'opération. ”

“ L'inflammation désorganise la couche épithéliale, et il se constitue des accumulations de pigment autour des plaques exsudatives. Répétée, elle entraîne l'atrophie complète. La choroïde et le vitré sont souvent altérés ; le nerf optique est affecté consécutivement. La diminution de la vision paraît généralement en proportion des lésions que l'on constate à l'ophtalmoscope, mais il n'y a pas de corrélation absolue. ”

“ La joue est insensible. La vue de l'oeil gauche est complétement abolie. A l'examen ophthalmoscopique, pratiqué par nous en présence de M. Nona et de ses élèves, il a été facile de constater que la papille était atrophiée. Le malade est resté pendant un mois entier à l'hôpital, soumis au traitement dérivatif; la santé générale s'est bien rétablie, la vue de l'oeil droit est conservée; mais l'oeil gauche est resté amaurotique.
Évidemment il y avait là une fracture au voisinage du trou qui donne passage au nerf optique, ce qui avait occasionné la compression et l'atrophie de ce nerf. ”

“ L'oeil rentre ensuite à sa place et, assez souvent, avec une intégrité parfaite, pour ce qui concerne la motilité et l'acuité visuelle. Dans d'autres cas, on constate une cécité absolue. Il faut d'ailleurs noter que le retentissement sur le nerf optique, se traduisant par les signes de la névrite rétro-bulbaire et de la périnévrite, est tout à fait indépendant du degré de l'inflammation, mais résulte bien plutôt de son siège et de son extension au périoste avoisinant le trou orbitaire. Ajoutons que la compression peut encore menacer l'innervation et la nutrition de la cornée. ”

“ Peut-être même y a-t-il autant de différence entre un nerf servant au toucher, et un nerf sensitif, qu'entre ce dernier nerf et le nerf optique qui, comme on le sait, ne transmet que des sensations lumineuses. ”

“ Une simple hyperémie du nerf optique est un accident qui se rencontre souvent. Elle n'est pas seulement une complication constante de toutes les inflammations de la rétine et de la choroïde, mais on la trouve même dans les inflammations intenses du segment antérieur de l'oeil, par exemple dans l'iridocyclite. ”

“ De ces quelques faits, nous pouvons tirer les conclusions suivantes :
1° Dans les tumeurs volumineuses du nerf optique, il y a constamment une exophthalmie ;
2° Les mouvements du globe de l'oeil sont en grande partie conservés, si la tumeur est bénigne, et si elle n'atteint point les muscles ; l'oeil est, au contraire, immobile, lorsque c'est une tumeur cancéreuse qui a envahi l'orbite, le nerf optique et les muscles ;
3° La papille du nerf optique présente les signes caractéristiques d'une névrite avec engorgement des vaisseaux ”

“ Lorsque nous nous trouvons en présence d'un malade qui a déjà perdu un oeil, par dégénérescence grise, nous n'hésitons pas à le soumettre à la distension du nerf optique, de ce côté, pour arriver à un arrêt de la maladie du côté opposé. ”

“ Du degré de cette exophtalmie dépend l'état du globe oculaire lui-même. Le nerf optique peut être comprimé et atrophié; parfois au contraire il conserve une intégrité remarquable. La cornée, exposée à l'air, peut s'ulcérer et l'oeil tout entier subir les plus graves altérations ou s'atrophier.
L'ablation de l'oeil, suivie d'extirpation de la tumeur vasculaire, est le procédé de choix quand le globe est atteint de lésions irrémédiables. Quand l'oeil a conservé sa forme ou ses fonctions, l'électrolyse est indiquée, même si l'angiome est situé au plus profond de l'orbite (THOMPSON, VALUDE) . ”

“ C'est en dedans qu'on trouve sa plus grande échancrure; elle dépend de la protubérance nasale fortement prononcée en bas, c'est pourquoi la vision de chaque oeil est échancrée, dans la partie inférieure et interne. Ce défaut n'existe que pour chaque; oeil séparément; en regardant des deux yeux, nous le corrigeons complètement.
Dans le champ visuel normal physiologique, il y a une partie qui n'est point sensible et se présente comme une tache noire. Cette' partie insensible ou aveugle correspond à la papille du nerf optique, et on l'appelle punctum coecum. ”

“ Ainsi, quand on coupe le nerf optique à son entrée dans le globe de l'œil, qu'on enlève la choroïde et la rétine, on voit qu'il n'y a pas là de solution de continuité, mais une petite lamelle fibreuse très mince, criblée de pertuis, à travers laquelle les fibres médullaires du nerf optique passent dans l'œil. ”

“ Les altérations du fond de l'oeil sont rares dans la syringomyélie.
La névrite optique peut survenir au cours de la myélite aiguë ou la précéder ; on ne sait par quel mécanisme une lésion inflammatoire de la moelle peut donner lieu à des altérations du nerf optique ; il est probable qu'il y a concomitance de deux affections ayant même étiologie, mais différant seulement par la localisation de l'agent pathogène. Comme troubles fonctionnels, la diminution de l'acuité visuelle est le symptôme prédominant. A la névrite peut succéder l'atrophie du nerf optique. ”

“ Un engorgement veineux, qui aurait duré plus ou moins longtemps, pourrait amener consécutivement des désordres dans les fibres nerveuses elles-mêmes, principalement s'il s'agissait d'une affection cérébrale. Tantôt on découvrira un ramollissement du nerf optique, et une atrophie consécutive ; tantôt, au contraire, on verra se produire une excavation de la papille, si l'état congestif est dû à une pression interne de l'oeil exagérée. Quant aux apoplexies, elles accompagnent rarement cet état. ”

“ Peu fréquentes, comme manifestation primitive, les inflammations du nerf optique proviennent le plus souvent d’affections intra-crâniennes transmises par voisinage, ou bien de lésions de la cavité orbitaire réagissant d’une façon plus immédiate, sur l’appareil nerveux de la vision. ”

“ Pour que le nerf se trouve détaché de son insertion oculaire, il est nécessaire que la violence ait été exercée avec un corps contondant, qui, à la fois, fixe le globe de l'oeil, contre les parois de l'orbite, et refoule le nerf optique en arrière, en le chargeant sur un plan d'une largeur suffisante pour qu'il ne puisse s'échapper, ou en l'emboîtant dans un instrument en forme de fourche ou de simple crochet. ”

“ Nous voici donc en présence de ce type assez spécial que de Graefe a le premier décrit et où la névrite atteint essentiellement la portion orbitaire du nerf optique. La papille n'est quelquefois pas lésée, ou bien elle n'est que peu atteinte et comme en dernier ressort. De plus, vous voyez combien la lésion doit être marquée du côté de la partie orbitaire du nerf : la vision est totalement abolie, ce qui est hors de proportion avec la légère papillite qui existe. ”

“ Le croissant atrophique siége le plus souvent du côté externe du nerf optique, quelquefois en bas, plus rarement en haut, mais on en voit aussi qui s'étendent dans les trois directions , en forme de trèfle, et d'autres qui entourent toute la papille du nerf optique en forme d'anneau. ”

“ Ne croyez pas ceux qui prétendent avoir guéri des lésions tabétiques du nerf optique par un traitement mercuriel outré : ils ont guéri, chez des malades non tabétiques ou tabétiques, des névrites aiguës, syphilitiques et inflammatoires, qui, en effet, guérissent parfaitement par les injections mercurielles, d'autant mieux que le traitement est plus actif. Mais on n'a jamais encore amélioré ni par l'iode, ni par le mercure, ni par l'arsenic, aucune ATROPHIE du nerf optique dans le tabes : on n'a jamais pu préserver le SECOND oeil : telle est la dure réalité. ”

“ Cet oeil est encore très bon : s'il ne lit pas les plus fins caractères de l'échelle visuelle, il lit parfaitement un livre ou un journal. Néanmoins l'ophtalmoscope montrera une pâleur crayeuse du nerf optique.
Vous avez noté le signe d'Argyll, les pupilles étroites et déformées, les réflexes rotuliens disparus, les douleurs fulgurantes et la syphilis ancienne, bien ou mal soignée. Or le second oeil sera forcément atteint d'atrophie du nerf optique. Quoi que vous fassiez, PLUS VITE avec un traitement mercuriel intensif, ce malade deviendra totalement aveugle, en un ou deux ans. ”