Lucien Grandclément

“ La palpation
o
n’est pas douloureuse ; à la pression, le globe rentre un peu et on a la sensation d’une résistance. Sous anesthésie on sent une tumeur ronde et solide dans la région supéro-interne de l’orbite. ”

“ OEil droit très saillant en haut et en dedans, immobilité presque absolue dans tous les sens. Les paupières ne peu-vent pas se fermer complètement sur le globe. La cornée est claire et brillante. Les milieux sont clairs. Papilles atrophiées avec des contours flous, vaisseaux un peu amincis. Le reste de 1 oeil est normal.
La palpation n est pas douloureuse, elle fait sentir une tumeur dans la partie inféro-externe de l’orbite et assez profondément. Tension normale. ”

“ Un seulcas de récidive est à signaler (Helbron, obs. 21 ) ; il s’est produit quatre ans après l’opération ; au moment où le malade est revu il n’existe que des signes de récidive locale dans l’orbite; une exentération aurait pu à ce moment donner encore un résultat durable, mais le patient refusa de s’y soumettre.
Par contre, dans six cas où l’ablation de la tumeur fut faite incomplètement, le néoplasme ayant déjà pénétré dans le trou optique, il n’y eutpas de récidive, au moins chez 3 d’entre eux qui furent revus deux ans et demi, un an et six mois plus tard. ”

“ La paupière supérieure est encore un peu gonflée et en ptosis complet, légère exophtalmie avec convergence. Les muscles droit externe et droit supérieur sont complètement paralysés, les autres fonctionnent bien. Petite tache cornéenne dans le cadran supéro-externe, qui provient probablement des fîls de suture des paupières.
Opht. = La papille est pâle, il existe de nombreux foyers de choroïdite avec dépôt de pigments, la tension est
normale. ”

“ Pas de diplopie. L’oeil est lég’èrement dévié vers la partie externe de l’orbite. Si l’on explore alors la partie interne, on découvre au niveau du sillon palpébral supérieur une masse molle fuyant un peu sous le doigt, non fluctuante. L’exophtalmie est en partie réductible, mais se reproduit dès que l’on cesse la pression. elle n’augmente pas lorsqu’on fait pencher la tête de la malade en avant. Pas de mouvements d’expansion. Pas de souffle à l’auscultation. L’oeil lui-même n’a subi extérieure-ment aucune modifîcation. Conjonctive, cornée, pupille sont normales, cette dernière réagit bien. ”

“ Pour Emmanuel, les tumeurs du nerfoptique appar-tiennent au groupe de l’éléphantiasis neuromatode, parce que chez les malades morts d’affections inter-currentes, Fautopsie a toujours démontré en dehors de la tumeur optique diagnostiquée, l’existence d’autres tumeurs intracraniennes, sur le même nert ou sur l’autre nerf optique. Lorsqu’un malade meurt quelques mois ou quelques années après l’opération avec des phénomènes cérébraux, il s’agit d’après Emmanuel du développement d’une tumeur qui existait déjà au mo-ment de l’opération. ”

“ Une fois la section osseuse faite et le volet rabattu en dehors, on incise d’avant en arrière le périoste que l’on a ruginé et qui ferme encore Ja cavité orbitaire. Les tumeurs du nerf optique siégeant à l’intérieur de l’entonnoir musculaire, cette incision devra suivre le bord supérieur du muscle droit externe que l’on ménagera le plus possible. ”

“ NouS voyons que c’est au fond de l’orbite què réside le danger de propagation et de repullulation des néo-plasmes du nerf optique ; c’est donc de ce côté que le chirurgien doit porter toute son attention s’il veut pratiquer une extirpation complète. ”

“ On passe au dessus du muscle droit externe et on trouve une tumeur lisse de la grosseur d'une noisette d'où s'échappe le nerf optique. En arrière la tumeur remplit presque complète-ment le sommet de l’orbite; elle se laisse libérer facilement de tous côtés. On place sur la portion du nerf optique qui est située en avant de la tumeur un fil de soie ; le nerf est ensuite coupé au ras de la sclérotique. Au moyen du fd on peut alors tirer sur la tumeur et ia sectionner au riiveau du trou optique. ”

“ Les mou-vements sont légèrement limités en dehors et en bas. L’oeil est normal. Papille saillante avec des limites floues, veines volumineuses et sinueuses. V. = o. Rien à la palpation.
6 février 1900. — Opération de Krônlein : On trouve le nerf optique complètement entouré par une tumeur, qui peut être libérée facilement sans blesser les tissus environ-nants, et sectionnée à ses deux bouts. Les deux paupières sont suturées, la guérison se fait normalement. ”

“ Le nerf optique est coupé au niveau du trou optique,
1 oeil luxé au dehors et la tumeur enlevée par morcelle-ment. L oeil est remis en place,le muscle et la conjonctiye sont suturés.
La guérison se fait bien, à l’exception d’un léger trouble de la cornée qui disparaît rapidement. La tension est un peu diminuée.
Dans les premiers jours qui suivent l’opération^ il existe encore une forte exophtalmie avec immobilité ; mais, dans les semaines qui suivent, l’exophtalmie disparaît et les mouvements reviennent. ”

“ II serait bien étonnant qu’un nerf optique, qui a été traumatisé comme on doit le faire pour enlever com-plètement une tumeur de quelque étendue, conserve intact.es ses fonctions pendant longtemps, quand nous voyons le malade de Lankton faire de l’atrophie après la simple ponction d’un kyste.
Gomme d’autre part en voulant respecter le nerf on ne peut pas être sûr d’enlever la totalité du néoplasme, et de se mettre à l’abri des récidives, nous pensons qu’il est imprudent d'exposer ainsi son malade pour une vision problématique, et que la section du nerf s’impose dans tous les cas. ”

“ Les suites opératoires sont toujours parfaites si l’on s’est enlouré de Loutes les précautions antiseptiques. Si l’onn’a pas à craindre une hémorragie, on cherchera toujours la réunion immédiate, qui donnera dans tous les cas une cicatriceà peine visible. ”

“ Opération cle Kronlein. : On pénètre dans l’orbite ; on sent une volumineuse tumeur qui com-mence à 3 millimètres en arrière du g'iobe et qui se conti-nue jusqu’au trou optique, on la libère avec le doigt assez facilement. Le nerf étant coupé en avant et en arrière, l’extraction est facile. L’oeil se remet à sa place dans 1 or-bite. Reposition de l’os, sutures. Pendant ce temps le globe est refoulé en avant par une forte liémorragie rétro-oculaire.
On se contente de suturer les paupières et de faire un pansement compressif. ”

“ L'orbite alors semble vide ; on sent et même on voit en arrière du globe rextrémité du nerf optique qu il a fallu sectionner pour enlever cette tumeur. L’oeil est très facilement remis en place ainsi que le volet osseux; on suture et on fait le pansement. ”

“ Si l’opération de Knapp a été pratiquée dans quel-ques rares cas pour extirper des tumeurs de l’orbite n’ayant aucun rapport avec le nerf optique, c’est aux néoformations de ce dernier organe qu’elle convient le mieux, et c’est à elle surtout qu’elle a été appliquée.
Le jour qu elledonne est en eff'et très insuffisantpour allerà la recherche d’une tumeur profondément située, sur laquelle on n’aurait aucune prise, et que l’on ne pourrait enlever de ce fait que très incomplètement. ”

“ II y a un peu de relâchement de la commissure interne, à cause de la section obligatoire des deux tendons (direct et réfléchi) de rorbiculaire. La cica-trice est invisible pour toute personne non prévenue, elle n’est pas adhérente. Le globe de l’oeil est absolument nor-mal comme volume et comme tension ; la cornée est trans-parente et sensible; la pupille égale a celle du côté opposé ne réagit que consensuellement, les milieux sont clairs.
Fond d’oeil. — Atrophie post-névritique de lapapillé. Les vaisseaux sont visibles partout, mais les artères sont très retrécies. ”

“ Le malade est minus habens et se fîg-ure posséder sa vision de roeil droit.
La tumeur enlevée a le volume d’une amande, elle est encapsulée, elle a 27 millimètres de long- sur i \ d’épais-seur, sur une coupe transversale pratiquée à 5 millimètres d une des extrémités, on aperçoit le nerf optique très aug'- menté de volume (7 millimètres de diamètre) . Le tissu de la tumeur entoure le nerf complètement et remplit tout l’espace compris entre lui et la gaine durale qui forme la capsule de la tumeur. ”

“ Exophtalmie très accentuée de Toeil droit, pas de frémis-sement, pas de battements.A la palpation, sensation d'indu-ration rétro-oculaire. Chémosis de la conjonctive inférieure. Ulcère sur le pourtour inférieur de la cornée.
La papille est décolorée elle a des contours diffus; les vaisseaux, surtout les veines, sont tortueux et gonflés. La pupille est dilatée et n'a que le réflexe consensuel.
Les mouvements du globe oculaire sont conservés. La cornée est sensible. La vue est complètement perdue. ”

“ Deux mois après l’opération, léger oedème des paupières ; la fente palpébrale s’ouvre de 5 à 6 millimètres ; la position de l’oeil est normale (pas d’enoph-talmie) , les mouvements du globe sont bons en haut et en bas, légèrement limités en dedans, nuls en dehors; la cor-née légèrement trouble dans sa moitié inférieure avec quelques vaisseaux, mais pas d’ulcération ; le fond peu visible, la papille atrophiée n'a pas de vaisseaux. ”

“ La tumeur englobe le nerf optique, mais bien que celui-ci ait conservé des boi’ds bien limités en certains points par la gaine piemérienne, dans d’autres, au contraire, où la tumeur atteint sa plus grande épaisseur,le tissu se continue insensiblement avec le nerf optique également néoplasique, aussi a-t-on l’impres-sion que le point de départ se trouve dans la pie-mère, d’où la tumeur a gagné le nerf optique, a la lois par sa péri-phérie et par son centre, en suivantles gaines des vaisseaux centraux. ”

“ John S..., àgé de vingt-huit ans, entréleaà août 1832 au Royal Ophtalmic Hospital Moorfields à Londres, dans le service de M. Critchett. La moitié inférieure de l'orhite droite est occupée par une tumeur solide, volumineuse, mal limitée, qui a fortement déplacé roeil en avant et l'a refoulé en haut et en dehors. Lapaupière supérieure est distendue et dure, tandis que l’inférieure est renversée en dehors et laisse voir la conjonctive. L’oeil a subi un déplacement tel que le malade ne peut plus voir qu’en haut, toutefois la vision est parfaite dans cefte direction. ”

“ L’exploration de l’orbite permet de sentir une tumeur occupant la partie moyenne de la portion orbitaire du neii. Elle est isolée facilement, et le nerf sectionné vers roeil et k quelques millimètres du trou optique.
La guérison se fait par première intention. Le globe con-serve sa forme; la cornée reste transparente. Presque pas de mobilité et ptosis ”

“ Actuellement, exophtalmie de 2 centimètres en has et en dehors, mouvements conservés, oeil normal. Réaction papillaire directe abolie, amaurose complète. Atrophie optique, veines rétiniennes grosses. Pasdetumeur perceptible à la palpation.
2 novembre 1900. — Opération de Rnapp : Section
du droit externe, rotation du g-lobe en dedans. Le nerf est coupé à l’entrée dans l’oeil, latumeur est extirpée de l’orbite. Suture des muscles. Guérison rapide, sauf oedème delacon-jonctive et des paupières persistant un certain temps. Lég’ère infiltration de la cornée qui disparaît rapidement. ”

“ Nous venons de voir, par rétude des principaux caractères anatomiques des tumeurs du nerf optique, que de multiples raisons plaident en faveur du traite-ment conservateur et que si, dans certains cas, il est impossible en conservant Foeil d’extirper la totalité de la tumeur, parce qu’elle a déjà poussé des prolongements dans la cavité cranienne, ce n’est pas i'énucléation de l’oeil qui permettra de faireune ablation plus complète. ”

“ A la palpation, on sent une tuméfaction entre le bord supéro-externe de l'orbite et roeil.
L auscultation est négative. Pas d’augmentation de rexophtalmie en penchant la tête en avant. Les mouve-ments de roeil sont très limités de tous côtés, diplojDie. La limitation des mouvements est surtout marquée en bas; elle l’est moins en dehors et en dedans et présente son minimum en haut. L’oeil est, d’autre part, normal.
Opht. = Début de stase papillaire.
R = 4- 3 D. V = 1/6.
Le champ visuel et la vision des couleurs sont normaux.
Diagnostic. — Tumeur de la gaine du nerf optique. ”

“ La malade est du reste continuellement dans un état de torpeur dont il esl diffîcile de la tirer, tout interrogatoire lui est pénible. Elle montre d’une façon très vag-ue le sièg-e de ses douleurs dans toute la moitié g’auche du crâne sans aucun point fîxe.
L eeil g'auche, sièg'e de 1 ancienne tumeur, présente encore un peu d exophtalmie ; il est moins douloureux que le reste du crâne.
La pupille est petite et immobile.
A l’ophtalmoscope, atrophie pupillaire complète. Vision = o (section du nerf optique, lors de la première interven-tion) . ”

“ Myxo-fihrome du nerf optique. — Opération de Knapp.
Trois ans. Depuis huit mois l’enfant louche de l’oeil droit et, depuis trois mois, cet oeil est saillant, point de douleur, forte exophtalmie de l'oeil droit en avant et en bas. La mobilité est abolie en dedans, elle estlibre partout ailleurs. Pupille immobile, mais réagit consensuellement. ”

“ Le nerf optique, qui présente une tumeur en forme de boudin, est coupé d’abord à la sclérotique, puis autrou optique. Drainage. II s écoule pendant trois semaines un liquide louche par le drain.
Le malade quitte la Clinique dans l’état suivant : Ptosis léger, l’oeil peut se découvrir sur une largeur de 5 milli-mètres environ; lég'ère exophtalmie; les mouvements sont très diminués en dehors et en haut; en dedans et en bas, ds sont meilleurs. La cornée est transparente. Eond d’oeil =
taches pig-mentaires très abondantes ”

“ Nous ne nous occupons pas des tumeurs, qui venani du voisinage, peuvent atteindre secondairement le faisceau nerveux, et dont les plus importantes sont constituées par les tumeurs intra-oculaires, sarcome de la choroïde et gliome de la rétine, qui poussant peu à peu des prolon-gements a travers la lame criblée envahissent le nerf et 1 orbite. ”