Nerf cutané

“ Il ne contient aucun vaisseau de développement nouveau, il n'y a pas de névrome simple. Ceci, nous le disons à dessein, pour justifier pleinement notre opération,
Le nerf tibial antérieur ne présente pas de renflement. Il est au contraire parfaitement sain, et se termine dans la cicatrice par un bout effilé.
Mais il n'en est pas de même du nerf musculo-cutané. Celui-ci se renfle énormément, et forme une bosselure considérable, qui soulève les téguments. ”

“ Le nerf musculo-cutané peut faire défaut en tant que nerf distinct : dans ce cas, ses différents rameaux se détachent isolément du tronc du médian ; le musculo-cutané n'est pas absent, mais ses éléments se sont fusionnés avec le nerf médian. On peut, du reste, en s'appuyant sur l'anatomie comparée, considérer le nerf musculo-cutané comme n'étant qu'une grosse branche collatérale de ce dernier nerf. ”

“ Elle ne perçoit pas la différence entre le contact d’un doigt ou d’un objet quelconque.
Quand on la touche au moment où elle souffre et qu’elle éprouve cette cuisson qu’elle compare à la brûlure d’un fer rouge, il lui semble alors qu’entre la peau de la cuisse et l’objet qui la touche, il y ait un corps interposé, comme de la plume, suivant son expression ; ou bien c’est une sensation de peau morte.
Une pression très forte sur le trajet du nerf ne réveille au repos aucune douleur, pas même à la sortie du nerf hors de l’arcade de Fallope.
Rien d’anormal du côté du rameau fessier. ”

“ OBSERVATION III (Roth)
E. F..., avocat, 44 ans Aucune indication étiologique.
Anesthésie subjective dans le rayon de distribution du nerf fémoro-cutané. Objectivement, un peu d’anesthésie. Une différence de température d’un degré, un contact léger et de très faibles piqûres sont bien perçus, mais moins nettement qu’aux places saines. Pendant la marche une douleur cuisante, comme celle que produit l’électrisation ou une égratignure. Au repos, pas de sensations douloureuses, mais au contact, le malade ressent un léger engourdissement. ”

“ C'est ainsi que l'on voit la compression de nerfs presque exclusivement moteurs, comme Phypoglosse, ne déterminer aucune douleur, et la déchirure du nerf facial dans les fractures du rocher n'entraîner qu'une paralysie sans souffrance des muscles de la face, tandis que toute tumeur située sur le trajet, ou développée dans l'épaisseur d'un nerf plus particulièrement sensitif, comme la cinquième paire, ou sensitivo-moteur, comme le sciatique, annonce sa présence par de violentes douleurs. ”

“ Au lieu de se tenir satisfait de cette assertion inadmissible, on se demande s'il n'existe pas d'autres cas où la lésion d'un nerf sensitif détermine également l'atrophie sans qu'on puisse accuser l'insuffisance des mouvements. Plus on insiste sur la douleur du nerf lui-même, considérée indépendamment des élancements, plus on s'éloigne de la théorie trop aisément acceptée qui veut que l'affection d'un tronc nerveux n'ait sa traduction qu'à la périphérie, et que les points douloureux en soient la seule impression. ”

“ Mais lorsqu'on donne de petites quantités du curare ou qu'on expérimente sur de grands animaux avec des doses relativement plus faibles, l'empoisonnement du nerf n'est pas complet ; le nerf est seulement décroché de la moelle, les mouvements volontaires seuls sont abolis, tandis que l'excitation portée sur les troncs des nerfs peut encore faire contracter les muscles. ”

“ La paralysie peut s'accentuer au moment de la cicatrisation par rétraction du tissu de nouvelle formation autour du nerf (V. plus loin CICATRICES NERVEUSES) ; elle peut être par suite tardive et apparaître un et même deux mois après la blessure. S'il y a eu fracture, le nerf peut être : 1° irrité par les aspérités des esquilles ; 2° interposé entre deux fragments dont il gêne la réunion ; 3° inclus et inséré dans le cal ; 4° lié par le tissu fibreux à un os ou un muscle voisin, ou à un autre nerf (médian uni à cubital) . ”

“ On peut immédiatement se demander si l'on a affaire à un névrome vrai, formé par la production nouvelle de tubes nerveux, ou bien si ce n'est pas simplement un bout de nerf jadis amputé dans lequel s'est faite une prolifération de tissu conjonctif, sans changement des éléments nerveux. Cette dernière opinion nous semble la vraie. Avec un faible grossissement on peut compter le nombre des faisceaux primitifs sur les coupes transversales de la tumeur d'une part et d'autre part sur des coupes du nerf tibial postérieur. ”

“ Au contraire, les faits s'expliquent beaucoup mieux en admettant que l'arrêt de la circulation ou la désintégration par le travail, ou encore l'influence du curare, de la neurine, et des anesthésiques, produisent dans toute la longueur du nerf une augmentation de résistance, plus ou moins rapide et plus ou moins forte, suivant qu'on laisse le nerf mourir dans le repos, ou qu'on le force à travailler. Tout se passe comme si le conducteur nerveux devenait de plus en plus résistant, incapable de transmettre au loin l'ébranlement fonctionnel. ”

“ Toute lésion traumatique d'un nerf mixte occasionne un trouble plus ou moins grave dans l'état de la sensibilité, des mouvements volontaires et de la nutrition des muscles qui sont sous sa dépendance. ”

“ Tel est, en partie, le but de l'amputation : malheureusement
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c'est un moyen extrême auquel même les malades succombent.
Bien souvent l'on a reconnu que la division complète d'un nerf contus faisait disparaître rapidement tous les accidents. Mais une pareille section ne peut être exécutée sur un nerf profondément plongé au milieu du sang, des os fracturés, des muscles déchirés. Il serait facile et rationnel d'aller couper, en ces cas, le nerf poplité externe sous la peau, au-dessous de la tête du péroné. ”

“ Les expériences faites sur l'homme ou les animaux, soit après la mort, soit sur des membres séparés, soit après la ligature des artères, soit après l'injection dans les vaisseaux de liquides qui remplacent le sang, conduisent aux mêmes conclusions. Le nerf meurt avant le muscle, mais bien plus tard que les centres nerveux. Il y a donc une hiérarchie dans les éléments vivants : les uns, très délicats, ne résistent que quelques secondes à l'anémie ; les autres, plus vivaces, conservent beaucoup plus longtemps leur irritabilité. ”

“ En effet, étendue derrière le nerf, elle lui sert véritablement de rempart et de protection contre le choc des corps quelconques ; elle les reçoit la première et les repousse, s’il doit y avoir blessure, contusion ou toute autre lésion, avant que le nerf soit atteint, c’est elle qui supporte tout. ”

“ Dans ces cas, comme dans les paralysies d'origine périphérique, la paralysie du facial est donc directe et complète. De plus, les muscles perdent leur contractilité électrique, le nerf s'altère, toujours comme dans les paralysies périphériques.
En un mot, il s'agit là d'une paralysie du facial qui n'a plus le caractère cérébral : la lésion sépare le nerf de son centre trophique, qui est le noyau d'origine. En réalité, quoique fondu dans la masse de la protubérance annulaire, le nerf existe à partir de son noyau ; ce n'est plus le centre, c'est le conducteur qui est atteint. ”

“ Dans ce cas il se produit ce que l'on appelle un phénomène d'inhibition : brusquement, par suite de l'irritation d'ùn nerf dans la région innervée par ce nerf, d'une impression brusque sur la peau, d'un sentiment moral violent et exagéré, les phénomènes vitaux peuvent s'arrêter ou s'accélérer. Dans la première hypothèse la mort peut survenir, et les exemples n'en sont point rares. ”

“ Un nerf ne présente directement, ne manifeste par lui-même aucun phénomène qui permette de dire s'il jouit ou non de ses propriétés vitales. Si nous irritons, chez un animal, Un nerf sensilif, nous produisons en lui une sensation, Une douleur qu'il trahit, soit par ses cris, soit en faisant des efforts pour échapper à notre atteinte. Si c'est un nerf Moteur que nous excitons, ce nerf agit sur le muscle dans lequel il se distribue et produit la contraction de ce muscle. De toutes façons donc, le nerf ne nous révèle son activité que par des mouvements, par l'intermédiaire du système musculaire. ”

“ S'il y a eu contusion violente du nerf, il se produira un processus inflammatoire réparateur, une névrite, qui se traduira par des phénomènes d'excitation, comme cela s'est rencontré chez le malade de M. Terrier.
La production du cal peut aussi causer l'altération des fonctions du nerf. Il pourra soit comprimer, soit englober le nerf. S'il est volumineux, comme cela avait lieu chez le malade de M. Gaujot, il est facile de comprendre que le nerf a pu, à son niveau, être comprimé et sa texture altérée. ”

“ Ainsi, les plaies directes du nerf, accidentelles ou chirurgicales (extirpation de tumeurs, ténotomie) , les fractures des vertèbres après un coup où une chute sur le siége, la contusion du nerf ; les accouchements laborieux pouvant produire chez la mère une contusion par la tète de l'enfant, chez l'enfant une contusion par traction sur les pieds, des luxations de la hanche, la compression par une cicatrice, par des tumeurs du petit bassin, les lésions du nerf lui-même, etc., pourront développer cette paralysie. ”

“ Il est des cas où l'existence de la réaction peut être au contraire d'un pronostic favorable, c'est dans les affections où le nerf subit la dégénérescence, comme dans les vieilles surdités labyrinthiques, cela prouve en effet que le nerf n'est pas complètement dégénéré et qu'il est le siège d'un travail inflammatoire. ”

“ Si, au contraire, il s'agit d'une section nerveuse,dans laquelle Tinsensibilité n'existe pas,par suite de la suppléance des nerfs voisins, et dans laquelle il n'y a pas de paralysie musculaire, le chirurgien n'a pas à s'en préoccuper. Il n'a pas à combattre des accidents qui n'existent pas. Dans un cas analogue à celui de M. Richet, la blessure du nerf est évidemment accessoire et sans importance, puisqu'elle n'entraîne aucun trouble fonctionnel. On est donc autorisé à la négliger et à traiter la plaie comme une plaie simple. ”

“ Cet accident qu'il est impossible de prévoir et d'éviter, parce que rien ne traduit au plus habile chirurgien le rapport du nerf avec la veine, est devenu célèbre en phlébotomie par la piqûre d'un nerf du bras de Charles IX, roi de France, et plus célèbre encore par la méthode incendiaire employée par Ambroise Paré pour triompher de la lésion qui souvent se borne à une simple douleur. Lorsque le filet nerveux piqué est petit, et fait naître des phénomènes spasmodiques , on peut introduire la lancette et agrandir l'incision dans l'espoir de couper le nerf en entier. ”

“ Il est vrai que l'inflammation du nerf, au lieu de douleur , produit quelquefois la paralysie; C'est ce que nous avons observé sur un homme qui avait-reçu un coup de couteau suivant le trajet du nerf radial. Une paralysie de la couche postérieure des muscles de l' avant-bras survint; le pus ayant fusé le long de ce cordon nerveux, l'inflammation s'en était emparée.. Il y avait tout a la fois, chez cet homme, perte de sensibilité et de mouvement, et, par conséquent, absence volontaire, de pronation et de supination. La sensibilité seule a reparu par des frictions irritantes et ammoniacales. ”

“ Les phénomènes douloureux tenant à une lésion intéressant plus ou moins le nerf cubital constituent une rareté malgré la proximité du siège de la fracture. J'ai signalé également l'intégrité de ce nerf et de sa gaine dans les recherches expérimentales que j'ai faites. Toutefois, dans le cas de Mme P., il ne faut pas voir uniquement une curiosité pathologique, on
verra plus loin que cette complication peut singulièrement aggraver le pronostic et que le massage est le meilleur, sinon l'unique moyen de la combattre. ”

“ Lorsque le traumatisme a détruit le nerf sur une assez grande étendue, ou qu'au cours d'une suture secondaire, après résection des moignons rétractés, on ne parvient à rapprocher les deux bouts, ni par la traction exercée sur eux, ni par la position donnée au membre, il y a toujours lieu dèsonger à tenter la restauration plastique du nerf divisé. ”

“ Les douleurs, dans la forme névralgique, sont plus ou moins vives, irradiées sur le trajet du nerf, exacerbées par le mouvement. Elles ne s'accompagneraient pas d'anesthésie ni de troubles trophiques. Quand elle ne coexistent pas avec des paralysies, on ne constate qu'un peu d'affaiblissement et d'atrophie musculaires. Elles peuvent s'associer à des contractures et à de la sensibilité de la cicatrice. ”

“ Ces contractures ne peuvent être rattachées à une lésion périphérique des muscles ou nerf, d’abord parce que beaucoup de phénomènes psychologiques président, comme on l’a vu, à leur évolution, et surtout parce qu’elles présentent toujours une remarquable systématisation. D’une manière générale, on n’observe jamais de contracture hystérique siégeant exactement sur un seul muscle, ni sur tous les muscles innervés par un seul nerf. ”

“ D'autres, sans tenir assez compte des lésions originelles et s'attachant surtout aux premières apparences d'un nerf découvert par une incision exploratrice ont classé les lésions en sections et en compressions, attribuent théoriquement à la gangue fibreuse qui souvent entoure les nerfs, une action élective, capitale
qui légitimement doit être rattachée, dans un grand nombre de cas, à des lésions très fréquentes du nerf lui-même. ”

“ Parfois l'exploration la plus méthodique avec le stylet fin coudé à son extrémité rencontre le nerf facial dénudé, au fond de la fistule osseuse; le stylet au contact du nerf provoque des contractions spasmodiques des muscles de la face, montrant l'imminence du danger et éclairant la pathogénie otorrhéique de la paralysie du nerf.
De même, on assiste chez quelques sujets, à leur insu, aux premiers signes de la lésion nerveuse : les malades annoncent une sensation bizarre d'engourdissement, de gonflement de la face ”