Joseph-François-Benjamin Polaillon

“ L'excitabilité électrique des muscles de l'avant-bras existe dans toute son intégrité. Mais les muscles de l'éminence thénar se contractent à peine sous l'influence du courant électrique; ils déterminent un léger mouvement d'adduction, mais point de mouvement d'abduction ni de flexion.
Ma jeune opérée est affectée d'une hémianesthésie hystérique à gauche, côté opposé à celui de la suture nerveuse, ce qui empêche de faire une étude comparative de la sensibilité des deux mains. ”

“ Au point de vue de la pratique, c'est seulement à ces sortes de blessures, avec perte de la sensibilité et du mouvement, que le chirurgien doit porter remède. Car, s'il n'intervient pas, et s'il ne favorise pas les efforts de la nature, qui tend constamment à rétablir la continuité du nerf, la paralysie deviendra définitive. ”

“ La sensibilité récurrente existe chez l'homme, comme chez les animaux. C'est ainsi que, chez un blessé qui avait le nerf médian coupé au niveau du poignet, M. Richet constata le premier, en 1867, que le bout périphérique était resté sensible aux excitations et que la sensibilité de la main était conservée (UNION MÉDICALE et GAZETTE DES HÔPITAUX, 1867) . ”

“ On conçoit d'ailleurs que la cicatrisation et la régénération se font d'autant plus facilement que l'écartement primitif des deux tronçons est moins considérable. Un écartement de deux, de trois centimètres, ou même davantage, n'est pas toujours un obstacle insurmontable à la réunion. Mais, dans ce cas, la cicatrisation est très longue. Le retour de la sensibilité exige un an ou un an et demi, et la motricité ne revient pas, parce
que les muscles ont eu le temps de perdre leur contractilité. ”

“ La spture secondaire doit donner des succès plus fréquents que la suture primitive. En effet, dans la suture secondaire, rien n'impose au chirurgien l'obligation d'agir hâtivement, souvent dans de très mauvaises conditions antiseptiques. Il a devant lui tout le temps nécessaire pour préparer son opération. Il doit même attendre plusieurs mois, afin d'être sûr que la régénération du bout périphérique est bien complète. Passé ce délai, il n'a qu'à faire communiquer les tubes des deux tronçons par une suture antiseptique, pour que le nerf puisse se mettre aussitôt à fonctionner. ”

“ Lorsqu'on se propose d'étudier, chez l'homme, les phénomènes si discutés qui accompagnent la section des nerfs et leur suture, il importe, avant tout, d'avoir présentes à l'esprit les notions acquises par les recherches anatomiques modernes et par les expérinces sur les animaux. ”

“ Le 16 avril, les mouvements sont libres en tous sens. Mais lorsque l'opérée étend complètement l'avant-bras, elle ressent des tiraillements dans les doigts.
La plaie opératoire s'est réunie par première intention dans la profondeur. Les parties superficielles de l'incision cutanée ont un peu suppuré. Le 22 avril, lorsque Léonie T. sort de la Pitié pour aller à la maison de convalescence du Vésinet, elle se trouve dans l'état suivant : La sensibilité tactile et la sensibilité à la douleur existent par tout dans la sphère du médian et du cubital. Elle est même très
accentuée. ”

“ Le retour rapide de la motilité est encore plus probant que celui de la sensibilité, à la condition que les muscles paralysés ne reçoivent leurs nerfs que d'une seule source. Dans le fait de Nélaton et dans le fait de Laugier, la section du médian avait paralysé les muscles de l'éminence thénar. Après la suture, ces muscles recouvrèrent leurs mouvements volontaires, au bout de sept jours dans le preinier cas, et au bout d'un seul jour dans le second. ”

“ Le lendemain, à la visite du matin, je constate que tous les tendons fléchisseurs des doigts et de la main sont coupés, ainsi que les artères radiale et cubitale et les deux nerfs médian et cubital.
La plaie est oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Elle s'étend depuis le quart inférieur du. bord cubital de l'avant-bras jusqu'à son bord radial, où elle se termine à un centimètre et demi environ au-dessus de l'éminence thénar. Les bords de la peau sont décollés et enroulés sur eux-mêmes. ”

“ Aujourd'hui, nous mettons à nu ce segment périphérique, qui a récupéré sa structure après l'avoir perdue. Or, si nous faisons subir à ce nerf une excitation mécanique, ou si nous le galvanisons, vous observerez des contractions dans la moitié correspondante de la langue. Nous ne pourrions pas prouver aussi nettement que la propriété des fibres sensitives se rétablit dans le bout périphérique d'un nerf sensitif isolé du centre nerveux et ayant subi une restauration autogénique, car les excitations de ce
, bout ne peuvent plus donner lieu à aucune douleur ni à aucun mouvement réflexe ”

“ Anastomoses et fibres récurrentes se multiplient d'autant plus qu'on se rapproche de l'extrémité des membres. Là existent, au voisinage de la peau, de véritables réseaux nerveux, qui assurent l'exercice de la sensibilité. ”

“ Malgré sa restauration, le segment périphérique n'est pas en état de transmettre les impressions nerveuses. Tant qu'il reste séparé de son segment central, ses propriétés physiologiques ne sauraient se manifester. Elles n'existent qu'à l'état latent. Pour qu'elles se révèlent, il faut que la continuité du nerf soit rétablie.
Mais, dans le cas d'une section ancienne, il ne suffit pas, pour rétablir la continuité du nerf, de rapprocher ses deux tronçons par une suture, comme on le fait dans le cas d'une
section récente. ”

“ La ramification des tubes nerveux dans la cicatrice est un phénomène capital. Entrevu par Remak, mieux étudié par M. Ranvier, il explique pourquoi le tronc régénéré peut contenir autant de tubes nerveux qu'avant sa section, bien qu'il ne soit réuni au tronc central que par un filament cicatriciel quelquefois très mince.
M. Ranvier professe que tout nerf sectionné dégénère fatalement. Il nie qu'il puisse se régénérer, par un pouvoir auto-
génique, dans le cas où il reste séparé des centres nerveux. ”

“ La sensibilité de l'index, du médius, de l'annulaire et de la face palmaire du pouce est donc sous la dépendance du médian. Celle de l'auriculaire, sous la dépendance du cubital.
En outre, s il s'agit d'un nerf moteur, les muscles animés par ce nerf sont paralysés.
En définitive, malgré la solidarité des nerfs d'une même région, l'expérience de tous les jours prouve que la section du tronc d'un nerf mixte cause la paralysie du sentiment et du mouvement dans les parties qui en sont tributaires. L'influence des nerfs voisins ne fait qu'atténuer la paralysie du sentiment ”

“ La sensibilité thermique, étudiée aussi par M. Legrand, a donné les résultats suivants. Une cuiller chauffée par de l'eau très chaude et appliquée sur la face palmaire n'est pas sentie; elle détermine seulement, au dire de la malade, une sensation d'agacement dans les doigts. Un objet froid n'est pas plus senti qu'un corps chaud.
Sur le dos de la main, la sensation de la chaleur est intacte.
Enfin, il se produit une douleur assez vive,lorsqu'on comprime la cicatrice au niveau des points où le nerf médian et le nerf cubital ont été suturés. ”

“ Si, au contraire, il s'agit d'une section nerveuse,dans laquelle Tinsensibilité n'existe pas,par suite de la suppléance des nerfs voisins, et dans laquelle il n'y a pas de paralysie musculaire, le chirurgien n'a pas à s'en préoccuper. Il n'a pas à combattre des accidents qui n'existent pas. Dans un cas analogue à celui de M. Richet, la blessure du nerf est évidemment accessoire et sans importance, puisqu'elle n'entraîne aucun trouble fonctionnel. On est donc autorisé à la négliger et à traiter la plaie comme une plaie simple. ”

“ La suture secondaire, après avivement, ramène la sensibilité au bout de cinq heures ; par conséquent, l'accolement direct des tubes nerveux périphériques avec les tubes nerveux centraux a rétabli presque immédiatement la conductibilité du nerf. Non seulement les sensations du contact, mais les sensations de la douleur de la chaleur, du froid" réapparaissent. Quant aux muscles, rien d'étonnant s'ils restent paralysés, puisqu'ils sont atrophiés. ”

“ Les muscles de l'éminence thénar restent atrophiés, et le pouce s'oppose assez difficilement aux autres doigts. La force avec laquelle la main saisit les objets est notablement moins grande à droite qu'à gauche. Le dynamomètre marque 10 kilos à droite et 30 kilos à gauche. Les mouvements du poignet sont limités, suitout dans l'extension, et sont un peu douloureux.
La jeune fille ne se sert plus de sa main droite ni pour écrire ai pour coudre ; mais elle lui est très utile pour un grand nombre d'ouvrages.
L'atrophie de l'avant-bras n'existe plus. Les troubles trophiques
ont disparu. ”

“ Dans tous les cas, la sensibilité se rétablit plus vite que la motilité, parce que les fibres musculaires ont toujours subi, pendant leur inaction, quelque modification de structure, et répondent, d'abord difficilement,aux excitations transmises par les fibres motrices.
Faits communs aux nerfs sensitifs et moteurs. — Que le nerf soit sensitif, moteur ou mixte, sa section expérimentale
produit, au point de vue du phénomène de la régénération, des effets différents selon le degré de rapprochement des bouts coupés. ”

“ Section du nerf cubital dans une plaie du coude par une hache, chez un homme de 50 ans. Atrophie consécutive des muscles.
Anesthésie complète sur le territoire d'innervation du cubital. Dix semaines après l'accident, suture des deux bouts du nerf avec un fil de catgut, après avivement. Dès le lendemain, sensibilité revenue au quatrième et au cinquième doigts. Le malade a comme la sensation des doigts engourdis. ”

“ Les mêmes phénomènes se passent certainement chez l'homme. On en a la preuve évidente,quand on met à nu le bout périphérique d'un nerf pour en faire la suture secondaire : au lieu de trouver un tronçon atrophié, ressemblant à untractus de tissu cellulaire, on a, au contraire, devant les yeux un cordon volumineux qui a toutes les apparences d'un nerf véritable En présence de cet aspect normal, ou presque normal, aucun chirurgien ne peut se méprendre sur la réalité de la régénération du segment périphérique. ”

“ Dans la journée, l'annulaire, et surtout l'index, deviennent le siège d'engourdissements et de fourmillements analogues à ceux que Léonie T. a éprouvés après son accident.
Le 23 mars, la sensibilité persiste partout. Elle semble beaucoup plus marquée au petit doigt et à l'annulaire. En glissant un crayon sous le pansement, on constate que le contact de cet objet
est perçu dans toute la région palmaire. ”

“ Paralysie radiale. Sensibilité de la main et des doigts diminuée Abaissement de la température de cette région. Atrophie du membre. Au bout de cinq mois, suture indirecte du radial avec des fils de soie et de catgut. Le cinquième jour, quelques mouvements spontanés d'extension se manifestent.
Mais le rétablissement complet de la motilité mit un an à s'accomplir.
VIII. ZESAS (Wiener medic. Wochenschrift, n" 47, 1883) . — Un adulte s'est fait à la face palmaire de l'avant-bras, au-dessus du poignet droit, une plaie profonde. ”

“ Les faits de régénération des tronçons nerveux transplantés et greffés dans les tissus doivent s'expliquer de la même manière. Pour insinuer sous la peau ou dans les tissus un tron-
çon de nerf, on rompt nécessairement un grand nombre de fibres nerveuses de ces tissus. Ces dernières se cicatrisent avec le tronçon nerveux et deviennent le point de départ de sa régénération. ”

“ « Les lois de Waller reprennent donc leur valeur entière et absolue; et, dans les nerfs, les fibres nerveuses, munies de myéline, ne conservent ou ne récupèrent l'intégrité de leur structure, pendant la vie extra-utérine, et surtout chez les animaux adultes, qu'à la condition d'être en relation, les unes (fibres sensitives) avec les ganglions des racines postérieures; les autres (fibres motrices) avec la substance grise de l'axe cérébro spinal (Vulpian, loc. cit., p. 714) . » ”

“ Cette suture secondaire s'accompagnera souvent du retour immédiat ou très rapide de la sensibilité. Les muscles, qui sont ordinairement dans un état avancé d'atrophie, ne peuvent le plus souvent recouvrer leurs mouvements. ”

“ Ceux qui la nient, s'appuient sur des expériences et sur des observations dans lesquelles les conditions propres à l'obtenir n'ont pas été remplies. En effet elle exige, pour se produire, un ensemble de conditions particulières, naguère inconnues et difficiles à réaliser : lo Il faut établir bout à bout le contact des tubes nerveux, puis maintenir ce contact par un ou plusieurs fils aseptiques passés à travers les tronçons du nerf sans léser sa substance ; 2o Il faut que la plaie du nerf et des tissus voisins se cicatrise par première intention, sans inflammation plastique ou suppurative. ”

“ Dira t-on que la sensibilité s'est rétablie, parce que le pouvoirdynamogénique de la région insensible a été mis en jeu par l'ébranlement qu'a produit la suture du médian ? Mais qu'est-ce que le pouvoir dynamogéniquè d'un nerf, si ce n'est sa propriété de transmissibilité? L'ébranlement d'un nerf peut-il avoir cet effet merveilleux de lui rendre sa transmissibilité et, par suite, de faire revivre la sensibilité dans toute la région qu'il anime, non seulement pendant quelques instants, mais pendant plu- ”

“ Les tubes nerveux complets semblaient plus nombreux dans les expansions nerveuses,qui émanaient du renflement terminal du médian, que dans ce renflement luimême. En somme, tous les éléments nerveux examinés dans ce cordon étaient altérés.
L'observation personnelle, que je viens de citer, contribue à démontrer, à l'égal des observations qui l'ont précédée :
lo que le segment périphérique d'un nerf cicatrisé à distance de son tronc central se régénère ”

“ Bientôt ils prirent plus de développement. Non seulement l'opéré exécutait les mouvements d'opposition, mais encore ceux de circumductlon.
III. VERNEUIL.-Plaie du cubital à quelques centimètres du poignet, chez un sujet de 29 ans. Insensibilité absolue du territoire du nerf cubital. Suture directe avec un fil métallique. Au bout de quelques jours, retour de la sensibilité tacti'e seulement. Pas de détails sur la motilité (ARCHIV. GÉNÉRALES DE MÉDECINE, t. il, p. 94, 1868) .
IV. VOGT. — Section du médian par éclat de porcelaine à trois
centimètres du poignet. ”