Louis Bac

“ Nous ne nous arrêterons pas au diagnostic de la fracture de l’humérus, qui sera toujours vérifîée par la radiographie.
Le diagnostic de la paralysie est en général facile, et il suffit d’y penser pour le faire : l’attitude fléchie des doigts et du poignet, l’adduction forcée du pouce, rimpossibilité des mouvements d’exten-sion, la supination abolie, sont des signes certains de l’existence de cette complication, corroborés encore par les signes d’anesthésie ou d’hypoesthésie dans la zone du radial. ”

“ Mais le symptôme qui prime tousles autres, est la paralysie des extenseurs : en effet, le nerf radial, outre sa branche sensitive, innerve aussi de nom-breux muscles : l’anconé, le deuxième radial externe, le court supinateur, l’extenseur commun des doigts, l’extenseur propre du petit doigt, le long abducteur du pouce, les long et court extenseurs du pouce, l’extenseur propre de l’index. ”

“ Polaillon cite un cas où la guérison ne survint qu’au bout de deux ans. Dans le cas de M. le professeur Jaboulay (obs. I) , une légère esquisse d’extension du poignet se montrait au bout de sept mois. Dans une observation de x M. le docteur Gangolphe, où il s’agit d’un sous-officier de l’armée de Metz atteint d’un coup de feu au bras, la paralysie radiale consécutive ne disparut définitivement qu’au bout de trois ans. ”

“ La paralysie radiale est la complication à laquelle on doit toujo.urs penser et que l’on doit toujours rechercher, lorsqu’on est en présence d’une fracture de la moitié inférieure de l’humérus. Elle rend tout différend le pronostic de cetfe fracture et prend une grande importance du fait de la loi sur les accidents du travail. ”

“ Le tube digestif est sain : il n’a pas de pituite matutinale, comme il y aurait droit du fait de son alcoolisme.
En arrivant à Fhôpital, le blessé souffrant moins que les malades qui viennent avec une fracture de rhumérus, on put penser à de la névrite alcoolique.
L’impotence était très marquée : l’abduction du bras, les différents mouvements de projection en avant ou en arrière, de rotation étaient impossibles. Du côté du dernier seg-ment du membre supérieur droit, pas d’impotence, la préhénsion des objets, la contraction des muscles de l’avant-bras et de la main étaient possibles. ”

“ II y a cinq mois et demi, il reçut au bras un choc extrêmement violent, suivi de chute ; il y eut fracture en trois endroits : la pre-mière avec plaie au niveau du coude, la deuxième au tiers supérieur du radius, la troisième au tiers inférieur du même os.
Le blessé fut conduit à l’hôpital de Valence, où on le mit en gouttière, l’avant-bras en pronation. Au bout de quarante jours, on enlève la gouttière ; on fait de l’électrisation, du massage, et le malade quitte l’hôpital. ”

“ Le malade a Tavant-bras en demi-flexion, la main est en pronation forcée et courbée à l’angle droit sur l’avant-bras ; les doigts sont fléchis dans la main. Les mouvements de latéralité sont impossibles, les muscles radiaux etcubital postérieur étant paralysés. Le malade ne peut relever le poignet ; mais si on le lui redresse artifîciellement, il peut mouvoir les doigts, grâce à l’intégrité des interosseux, innervés par le cubital. — La supination est impossible quand le coude est en extension ; le biceps peut la produire faiblement quand le coude est fléchi. ”

“ Pourtant, nous rappellerons que, dans tous les cas où i’on fera une suture nerveuse, on devra prendre la précaution de donner au membre l’attitude de flexion del’avant-bras surlebras, pour éviter,autant que possible, les tiraillements au niveau des segments du nerf mis en contact.
Nous n insisterons pas non plus sur la nécessité d une asepsieabsolue, au point de vue opératoire, pour obtenir un résultat dans les sutures nerveuses. La moindre infection rend inutile l’intervention, les fils étant rapidement éliminés par la suppuration. ”

“ On fait une incision de dix-centimètres au niveau du cal.Ontrouve le nerf radial adhé rent au cal osseux, dont on a assez de peine à le détacher à la rugine ; il n’est du reste nullement inclus dans le cal, mais seulement englobé dans du tissu fibreux et tendu sur une arête osseuse comme une corde à yiolon sur son clïe-valet. Au-dessous de ce point, le nerf est diminué de vo-lume, sa gaîne conjonctive est épaissie et violacée. L’arête osseuse est enlevée à la gouge, et le tissu fibreux est ruginé autour du nerf. ”

“ I enclavement du nerf dans un cal osseux demeure une rareté, et ne peut se produire que si le nerf reste pincé entre les fragments. Expérimentalement, du reste, Ollier et Mondan, qui, chez le lapin, ont pu réaliser à volonté des paralysies radiales en fractu-rant rbumérus et en contusionnant le nerf par les fragments, n ont jamais pu provoquer l’englobement du nerf par le cal (Duroux et Convers) .
Dans ces cas, on a signalé des tunnels osseux complets plus ou moins longs, ou simplement une gouttière plus ou moins large et profonde. où chemine le nerf radial ”

“ D’abord,si 1 on croitquela lésion nerveuse consiste en une élongation ou une contusion simple, il paraît inutile d’intervenir : c’est le traitement dela fracture qui passe le premier, et les mouvements reviendront d’eux-mêmes.
Si l’on est en présence dffine paralysie consécutive aux lésions osseuses, soit primitive (déviation des fragments, esquilles) , soittardive (cal volumineuxou compression des hyperostoses) , après avoir vérifié l’état de la fracture par la radiographie, on doit intervenir, et le plus tôt possible. ”

“ En résumé, suppression des mouvements de la main et du poignet ; suppression partielle des mou-vements du coude, tel est le tableau de la paralysie radiale.
Depuis les recherches deDuchenne (de Boulogne) , l’examen électrique des museles paralysés a pris une grande importance. On constate, au cinquième ou
sixième jour, une diminution de l’action des électri-cités faràdique et galvanique, diminution qui s’accen-tue pour rélectricité faradique au point de devenir nulle à la troisième semaine. ”

“ Chez l’enfant, nous savons que la fracture de Lex-trémité inférieure de l’humérus est de beaucoup la plus fréquente. Elle est suivie de paralysie radiale dans 11 % des cas (Müller) . Elle est aussi plus fré-quentechez les garçons que chez les filles. Gürlt, sur 44 cas, en a trouvé seulement treize chez des fil-lettes.
A quelle cause attribue-t-on la paralysie ? Boularan donne la statistique suivante :
Le nerf est pris entre les fragments d’abord,
puis dans le cal. ”

“ Quand onexcite un muscleau moyen d’un appareil à courant continu (réaction d’Erb) , la secousse se produit d’abord lorsqu’on applique sur le muscle la cathode, et lorsqu’on ierme le circuit. En augmen-tant l’intensité du courant on obtient également une contraction en employant l’anode comme excitant direct et à la fermeture du circuit comme précédem-ment. L’apparition de la secousse se produit ensuite à l^ouverture du courant, avec l’anode comme exci-tant direct, puis à la fermeture avec lacathode. ”

“ On fait le diagnostic de paralysie radiale par compression au niveau de la frâcture du coude, et on décide d’inter-venir.
L’opération a lieu le 13 janvier. On incise sur le trajet du radial, à trois travers de doigt au-dessus du pli du coude ; on trouve le nerf, à sa sortie de la gouttière de torsion, enfermé dans du tissu tibreux ; on le dégage assez facile-ment. Au niveau du pli du coude, les fibres sont divisées et dispersées.
On résèque un petit névrome, et on pratique, après avivement des deux extrémités, la suture nerveuse. ”

“ En le suivant de haut en l) as, on trouve un névrome se cachant sous un pont osseux qui répond au cal. Ce pont osseux est du reste incomplet et n’entoure pas absolument le nerf. A la gouge et au maillet, on libère ce dernier, mais on s’aperçoit que le bout inférieuT est petit et dégénéré. Pour qu’il ne puisse plus s’enclaver, on taille un lambeau musculaire aux dé-pens du triceps et on le fait passer en sautoir sous le nerf, autour de l’humérus. A la partie antérieure du cal, deux petits sequestres (hls métalliques) sont enlevès. ”

“ La paralysie sera alors immédiate. Mais ce nè sont pas là les cas les plus fréquents, etle plus souvent la fracture de l’humérus est indirecte, le traumatisme portant soit sur l'épaule, soit sur le coude.Dans ces fractures, nous pourrons du reste observer des paralysies primitives du nerf radial. Elles sont, dans ce cas, dues à la lésion directe du nerf par les fragments osseux ; mais le plus sou-vent fa paralysie n’apparaît qu’au bout de quelques jours, ou même lorsqu’on lève l’appareil de conten-tion appliqué pour la fracture. ”

“ Au contraire, vers le quinzième jour, les courants continus voient leur action s’accentuer et dépasser même celle qu’ils possèdent à l’état normal, en même temps qu appa-raissent des modifications de la formuie qui traduit la réaction du muscle sain. ”

“ Mais nous venons de voir que cette paralysie, quand elle coïncide avec une fracture de l’humérus, peut être primitiveou secondaire. — Dans le premier cas, nous serons en présence d’un malade qui a reçu au bras un traumatisme violent et qui, d’emblée, a vu ses mouvements d’extension abolis à la main et l’avant-bras. A quoi pènser dans ce cas ? Le nerf peut être simplement inhibé, il peut
être contusionné ou sec.tionné. ”

“ II est un cas où le traumatisme cjui a lésé l’os a lésé en même temps le nerf. C’est ce que nous observons surtout clans les fractures directes par cboc, par écrasement. Les coups cle feu entrent dans cette catégorie, et une balle, frappant le bras d’un individu, peut nonseulement lui fracturerl’humérus, mais en même temps contusionner ou sectionner le nerf radial. ”

“ Enfîn, nous tenons à temoigner notre sympathie au.r nombreux amis que nous avons connus au cours de nos études, et nous espèrons que tous conse.rve-ront de nous l'excellent souvenir que nous garderons d'eux. ”