Henri Filhol

“ Je cherche à mesurer la sensibilité du tact avec les deux pointes d'un compas. Quel que soit l'écartement des parties, le malade n'a pas la notion de leur dualité. Il n'éprouve que des sensations vagues, comme lorsque j'opère avec une simple épingle.
Un corps légèrement froid ou chaud mis en contact avec la peau des
mêmes parties n'éveille aucune sensation de température. ”

“ Par conséquent, nous voyons que la sensibilité est assurée dans la paume de la main de deux manières différentes.
D'une part, par des fibres, en prenant le médian pour exemple, qui remontent dans l'intérieur de l'une des branches de ce dernier nerf et arrivent jusqu'à un point qui nous est encore inconnu, mais qui ne dépasse pas probablement l'avant-bras et, d'autre part, par des fibres suivant un trajet semblable, mais provenant du cubital ou du radial. Enunmot, un nerf de la main se fournit à lui-même des fibres récurrentes et en emprunte aux troncs nerveux qui l'avoisinent. ”

“ Aucun trouble n'existe du côté des parties innervées par le médian, c'est donc à une paralysie du radial et du cubital que le malade doit de se trouver dans l'impossibilité de se servir de sa main.
Si l'on étudie la sensibilité on remarque qu'elle existe dans toutes les parties auxquelles ces deux nerfs envoient des rameaux. Au point de vue de tact, elle est d'une grande finesse. Ainsi le malade déclare sentir du chatouillement chaque fois que l'on vient à promener légèrement un plumasseau de charpie, soit sur la face dorsale des doigts, soit sur la face dorsale de la main. ”

“ S'il existe à l'extrémité du membre supérieur des réseaux dans l'intérieur desquels viennent en certains points se mêler des éléments nerveux émanés de troncs voisins et s'il existe, à partir de ces réseaux, des fibres récurrentes, ne remontant pas jusqu'à la moelle, mais se terminant en chemin, quoi de plus facile que de s'expliquer le maintien de la sensibilité et de la motricité après la section de l'un de ces deux nerfs. ”

“ Les deux artères, radiale et cubitale, les muscles grand et petit palmaire, quelques faisceaux du fléchisseur superficiel des doigts, et de plus, le nerf médian, avaient été complètement divisés en travers. Une hémorrhagie abondante décida M. Ledentu, interne du service, à pratiquer immédiatement la ligature des deux artères; mais, le bout supérieur du nerf médian n'ayant pu être retrouvé dans la plaie, un premier pansement réunit les lambeaux de la peau par des points de suture séparés; puis, la main fut placée sur un coussin dans la flexion sur l'avant-bras. ”

“ J'étudierai donc tour à tour les lésions du médian, du radial et du cubital, tandis que je grouperai dans un dernier chapitre les observations relatives à leurs lésions communes.
Chaque nerf, pris à part, peut présenter au point de vue - des phénomènes qui sont consécutifs à sa section des faits fort divers.
Tout d'abord, le bout inférieur, complètement séparé des centres nerveux reste sensitif; la sensibilité n'est point abolie dans les parties au niveau desquelles ce tronçon inférieur envoie ses derniers rameaux. ”

“ Au point de vue des dispositions anatomiques connues du nerf radial et des notions physiologiques acquises sur les nerfs mixtes, ce fait aurait pu paraître, au premier abord, paradoxal.
Mais il s'en faut qu'il soit sans précédent. Tout le monde connaît le fait si souvent rappelé de Béclard, les faits plus récents, de Laugier, de Houel, communiqués le premier à l'Académie des sciences, le second à la-Société de chirurgie et enfin le fait de M. Richet, rapporté dans la Gazette des Hôpitaux en 1867 et qui a été l'occasion d'une discussion approfondie de ce journal. ”

“ L'opération terminée, M. Nélaton voulut étudier les mouvements et la sensibilité des doigts. Le malade fit plier facilement l'annulaire et l'auriculaire, mais elle ne put faire remuer l'index et le médius ; quant au pouce, les mouvements étaient nuls.
En passant un ruban sur les dernières phalanges du pouce, de l'index
et du médius, la malade dit ne ressentir aucune sensation : il y avait donc une paralysie complète du sentiment et du mouvement dans les parties auxquelles se distribue le nerf médian. ”

“ Ni le nerf médian, ni les tendons profonds ne furent réunis. Il réunit seulement les extrémités dès fléchisseurs superficiels par des points de suture dont la chute s'opéra le deuxième jour. Les doigts et le poignet furent maintenus dans le flexion forcée durant trois semaines.
Deux mois après la blessure, on constate que la main et les doigts ont repris tous leurs mouvements, sauf l'index, dont la phalangette ne se fléchit qu'à un faible degré, et le pouce dont la phalangette ne s'étend pas encore entièrement. L'enfant qui sait écrire, le peut tout aussi bien qu'avant l'accident. ”

“ Chez les sujets où l'on observe à la paume de la main l'anastomose si remarquable du nerf cubital avec le nerf médian qui constitue l'arcade palmaire nerveuse superficielle dont j'ai parlé en traitant de l'anatomie du médian, il est probable qu'un certain nombre de ces' fibres nerveuses, au lieu de se diriger vers la périphérie, remontent vers les portions supérieures du nerf, aux éléments duquel elles viennent s'accoler. ”

“ Cette persistance de la sensibilité à la face externe de l'annulaire, c'est-à-dire près du point où s'anastomose le cubital avec le médian, nous indique, dès les premières heures, alors que la stupeur nerveuse s'éteint, la marche de la sensibilité récurrente qui, limitée d'abord aux parties voisines des anastomoses va s'étendre peu à peu. ”

“ Un troisième groupe de faits vient donner la confirmation la plus absolue de cette innervation si remarquable de la main, c'est celui qui renferme les cas dans lesquels la sensibilité et la motricité ont persisté immédiatement après l'interruption du nerf, n'ont jamais cessé d'exister et se sont, au contraire, peu à peu perfectionnés après une courte période d'affaiblissement qui s'est montré durant les premiers jours qui ont suivi l'accident. ”

“ La pointe d'une épingle, pressée contre la face palmaire du médius, ne détermine aucune douleur, en appliquant, sur les parties de la face palmaire, dont la sensibilité est altérée, un corps froid, comme une paire de ciseaux, le malade n'éprouve pas la sensation du froid, que ce contact devrait produire; il rapporte, d'ailleurs, très-bien, aux points touchés, les impressions ressenties, de sorte que, trois jours après la suture du nerf divisé, si la sensibilité tactile est revenue en grande partie, 'les sensations de douleur et de température ne sont pas perçues. ”

“ A ceci nous répondrons qu'il suffit d'avoir les notions d'anatomie d'un élève de première année pour ne pas s'y méprendre, car au niveau de la plaie le nerf médian forme un tronc unique ; les filets qu'il fournit aux muscles de l'avant-bras naissent plus haut, et ceux qu'il fournit à la main prennent naissance au-dessous du carpe. ”

“ La lame avait divisé une petite portion des bouts inférieurs du radius et du cubitus, et laissé la main attachée à l'avant-bras seulement par un point cutané, large d'un pouce, auquel restaient adhérents et intacts les vaisseaux et nerfs cubitaux, le muscle cubital antérieur. Les artères liées, on rapproche la main et l'avantbras ; on fixe solidement par un emplâtre adhésif. On ne touche pas à la plaie pendant une semaine. Elle guérit : dix ou douze jours après la blessure, il y avait une légère sensibilité dans les doigts; après quinze jours, dans le pouce. ”

“ Si l'on vient à toucher la face palmaire du pouce, de l'indicateur, du médius, ou la face interne de l'annulaire légèrement, sans causer le moindre ébranlement, après avoir couvert avec le plus grand soin les yeux de la malade, elle accuse immédiatement la sensation du tact. ”

“ Il y a de l'analgésie sans anesthésie absolue, uniquement bornée à l'étendue de la distribution du médian. Aucune douleur spontanée ou provoquée dans les ramifications de ce nerf par l'excitation de la périphérie ou de la cicatrice. La chaleur et le froid sont moins bien perçus sur les points animés par le nerf médian que sur le trajet des autres nerfs de l'avant-bras. Jamais aucune douleur ascendante dans les branches nerveuses du membre. ”

“ A la première phalange du pouce sur laquelle existe une plaie encore vive, au niveau de l'éminence thénar, à la partie voisine du creux de la main, à la face dorsale des deux dernières phalanges de l'index et de la moitié du médius, la tige est sentie d'une manière confuse. Dans les autres points de la main et des doigts la sensation est très-nettement appréciée. ”

“ La malade demande à sortir. La flexion des doigts détermine encore quelques douleurs. La main reste, en n'exerçant aucune pression ni dans un sens ni dans l'autre, dans un état de demi-flexion sur l'avantbras. La sensibilité de la paume de la main et des doigts est aussi parfaite que le lendemain de l'accident. Le fil qui réunissait les deux bouts du nerf médian n'est pas encore tombé. ”

“ Opération. Au moment où elle a lieu aucun changement n'est survenu, la sensibilité et la motricité s'accusent par des phénomènes qui ne le cèdent en rien comme netteté à ceux que l'on a notés le premier jour. ”

“ Il résulte donc, de ces deux premières observations, qu'il.
existe chez l'homme, dans l'intérieur du nerf médian au niveau du poignet, des fibres récurrentes sensitives qui apportent aux centres nerveux les impressions. D'où proviennent ces fibres nerveuses récurrentes, à quel niveau abandonnent-elles leur direction périphérique pour revenir vers les centres ?
Au point de vue de l'origine de ces fibres, les expériences de MM. Arloing et Tripier sont très-significatives ; elles peuvent provenir du nerf médian lui-même, ou bien elles peuvent provenir d'un tronc nerveux voisin. ”

“ La sensibilité était parfaitement revenue dans toutes les parties où se distribue le médian, excepté dans la dernière phalange du pouce et de l'index. Les parties avaient conservé leur tension normale, mais se refroidissaient très-facilement, et le malade revenait à l'hôpital pour de larges ampoules qui s'y étaient formées. Il s'était chauffé les mains à un feu découvert ; la chaleur qui n'avait produit sur le reste de la main aucun résultat fâcheux ”

“ Dans l'index et le médius, ces mouvements s'accomplissent, bien qu'avec faiblesse.
Les mouvements d'adduction ou d'abduction des doigts sont impossibles. La main tout entière est faible.
La sensibilité est conservée, mais imparfaite sur la région innervée par le cubital. Les sensations de température y sont obtuses; celles de douleur beaucoup moine vives que dans les parties voisines saines. ”

“ Douleur excessive au plus léger contact, sur tout le trajet du cubital. Engourdissement permanent, mais peu prononcé dans les deux derniers doigts. Tous les muscles de l'avant-bras et de la main fonctionnent à l'ordinaire et tous les doigts se meuvent librement.
Reich, qui voyait le malade, appela en consultation Pfluf, Sébastien et Brugmann ; tous s'accordèrent à dire que la tumeur avait son siège dans le nerf cubital lui-même et que l'extirpation était le seul remède à employer. Le 8 juillet 1804, on pratiqua l'ablation de la tumeur, et, avec elle, de quatre pouces du nerf cubital. ”

“ Au point de vue des sensibilités récurrentes, nous avons à rechercher ce que ce malade présente de remarquable. En effet, au moment où il est tombé et où a eu lieu la luxation de l'épaule, il s'est produit évidemment, sous l'influence de la pression exercée par la tête de l'humérus, une contusion violente du plexus brachial. ”

“ Quel a été notre étonnement lorsque nous avons vu la section de ce filet naïvement mise en doute par la Gazette des hôpitauxt M. Richet, pour éviter une hémorragie consécutive, fait la ligature du bout supérieur de l'artère. Il affronte en même temps les deux bouts du nerf médian au moyen d'un point de suture.
Les deux extrémités divisées du tendon du grand palmaire sont réunies par deux points de suture. L'avant-bras fléchi est placé sur un coussin et la main est maintenue dans la flexion forcée au moyen de bandelettes de sparadrap. ”