Ferdinand Lemonon

“ Les quatre derniers doigts de la main gauche sont iner-tes ; le malade ne peut faire exécuter aucun mouvement volontaire d’extension ou d ecartement, et quant aux mou-vements volontaires de fiexion, ils sont à peu pres nuls ; les mouvements passifs en tous sens sont libres ; il n’y a pas de contracture notable des fiéchisseurs, bien que, vu la tonicité de ces derniers, les doigts restent à demi-fléchis dans la paume de la main.
Le pouce a conservé l’intégrité de tous ses mouvements ”

“ A son entrée dans le service 'on troüve une parésie du bras et de la jambe du côté droil ; il n’y a pas actuellement de paralysie faciale évidente ; la paralysie est flasque, elle porle sur les fléchisseurs et sur les extenseurs des mem-bres. Les doigts ne peuvenl *exécufer des mouvements, ni d'exfension. ni de dexion, sauf le petü doigt qui jouit d’un certain degré d’extension, et le pouce qid peut se mouvoir en tous. sens et qui a notamment conservé le mouvemenf d’opposition, tandis que l'index est tout à fait immobile. ”

“ « La perfection de la main chez Lhomme, dit Owen, est l’un de ses caractères pli}^si-ques les plus particuliers. Gette perfection est dûe surtout à la constitution très différente du premier doigt relativement aux quatre autres ; d’où résulte pourlui qu’il peut s’opposer auxautres doigts, comme pquce parfait. Un pouce opposable existe à la main de beaucoup de quadrumanes, mais il n’e'st ordinaire-ment qu’un appendice, comparé à celui de rtiomme. » Ge doigt prend à la vérité un développement plus considérable cliez certains singes ”

“ On peut, en outre, observer des monoplégies par-tielles, comme étape, par exemple, dans la progression ou la régression d’une liémiplégie (paralysies vêsl-duales) .
La paralysie peut affecter le pouce, à i’exclusion des autres doigts.
Inversement on peut voir, au cours d'une liémiplégie ou d’une monoplégie, le pouce être seul ou à peu près à conserver ses mouvements.
Gette dissociation fonctionnelle dans les paralysies du pouce peut aller très loin, intéresser par exemple seulement la tlexion et respecter l'extension (parahy-sies parcellaires du pouce) . ”

“ Neuf mois après rintervention, on ne constate rien d’anormal du côté de la figure ni du membre inférieur, ni air bras ou à l’avant-bras. Par contre, à la main gauche. les doigts sont écartés run de rautre, en semi-flexion, plus accentuée aux derniers doigts. Le pouce est en adduction et en semi-flexion. Les régions thénar et hypothénar sont plus déprimées que du côté opposé ; le premier espace interosseux est excavé. ”

“ Les troubles de lamotilité des doigts sont très marqués; les mouvements d’extension s’accompagnent d’abduction des doigts y compris le pouce ; ceux d’adduction coïncident avec des mouvements de flexion et vice-versa: ily a cepen-dant quelques différences au niveau de l’index. Le pouce se comporte de la même manière que les autres doigts, c’est-à-dire qu’il ne comporte pas de mouvements isolés ; l’adduction des doigts s’accompagne de la flexion et de radduction du pouce, leur abduction entraîne son exten-sion et son abduction. ”

“ Le court abducteur du pouce est le muscle le plus atteint du membre supérieur, et, ajoute-t-il, « c’est souvent le seul qui reste paralysé avec le groupe qui détermi-nera l’opposition du pouce ».
2» Le 'pouce peut être paralysê à Vexclusion des autres doigts. — Les faits de monoplégiebrachiale sont par eux-mêmes assez rares ; les faits de monoplégie brachiale partielle le sont plus encore.
Pourtant il en existe quelques observations indé-niables.
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Le plus souvent il s’agit cle paralysies résictuales, cTun rèliquat post-liémiplégique. ”

“ Gette positionest différente de celledes autres doigts; la face palmaire est tournée en dedans, tandis qüe celle des doigts regarde toujours en avant ; le métacarpien fait en deliors un angle rentrant avec le carpe ; en avantil est sur le même plan que le radius; enfin la première et la seconde phalanges sont en légère flexion.
II est facile de fournir des preuves de eette action tonique de la totalité des muscles du pouce, enétudiant les paralysies localisées à l’un d’eux ou à un groupe-ment musculaire. ”

“ Actuellement (sans date) , on note rintégrité des mou-vements des articulations de la tête, de la face, sauf nn peu de parésie de rorbiculaire des lèvres. II y a un peu de limilation des mouveinents de l’épaule; ceux du coude, les actes de pronation et de supination sont normaux : il en est dè même des mouvements du poignet. La motilité des doigts est à peu près complète : seule l’opposition clu pouce avec le petit cloigt est impossible.
Au membre inférieur il persiste de rabolition des mou-vements des articulations tibio-tarsienne, métatarso-pha-langiennes; le pied est en varus. ”

“ Wernicke a montréque dans l'bémiplégie partielle, la paralysie se limite ie plus souvent au rnembre infé-rieur, aux fléchisseurs de la jambe et aux iléchisseurs du pied.
Mami fait des observations analogues pour le membre supérieur. Les mouvements les ptus atteints sont : l’opposifion du pouce, la supination de la main et la rotation du bras en dehors. Get auteur fait très bien remarquer que rhémiplégie ne frappe pas des muscles isolés, mais des complexus de muscles asso-ciés par leur fonction, c’est-à-dire des unités physio-logiques. ”

“ Le radial innerve les trois muscles du plan dorsal ( long abducteur, court et long extenseur; ; it donne aussi un iilet au court abducteur qui est ainsi inuervé par deux nerls.
II y a ainsi un eertain groupement de faisceaux mus-culaires suivant chaque nerf : on peut remarquer que les deux groupes opposés des muscles thénar (adduc-teur et faisceau interne du court fléehisseur d’une part. court abducteur et faisceau externe du court fléchisseur d’autre part) sont innervés chàcunparun nerf diflerent (cubital d'une parl, médian de l'auti’e) . ”

“ G’est le pouee avec ses différents mouvements qui caractérise la main deriiomme ; àlui seul il faitautant que les autres doigts réunis ; la plupart des fins mou-vements de préhension, d’investigation sont impossi-Mes sans lui et il n’est pas exagéré de dire avec Lépine que « grâce à son mouvement d’opposition chez rhomme, il constitue, au point de vue fonc-tionnel, la moitié de la main. » ”

“ Le développement considérable de ces propriétés est réalisé chez riiomme au maximum et c'est princi-palementle mouvement d'opposition qui en est l’agent; seuls les mammifères supérieurs tels que les singes présentent ce caractère du pouce opposable, Gepen-dant Fopposition ne sufflt pas à eile seule à permettre au pouee son utilisation dans les usages les plus délicats ; le perfectionnement de ses groupes muscu-laires lui permet des variations de positions très nombreuses dans le rapport de ses différents segments. ”

“ Le 4 janvier le malade peutfaire exécuter quelques mou-vements à l'index et la sensibilité est revenue dans ce doigl sauf au bord externe des deux dernières phalanges et à la pulpe de la phalangette.
Le 6 janvier on constate que la zone d’analgésie est très diminuée d’étendue ; elle n’occupeplus que tout i’auriculaire (face antérieure, postérieure et latérale) , le bordinterne do la main et la région la plus interne de la main aux faces dorsale et palmaire ; le médius s’il esf accolé à l’index exé-cute des mouvemènts assez étendus ”

“ La question cle force relative ne peut pas intervenir quand on compare non pas les fléchisseurs aux extenseurs du même avant-bras, mais les iléchisseurs ou les extenseurs d'un avant-bras à leurs semblables du côté sain. ”

“ L’etude des rnouvements que déterminent les fais-ceaux musculaires isolés est essentiellement théorique car aucun mouvement utilisable du pouce n'est en réalité déterminé par un seul muscle, agissant isolé-ment. Non seulement l action des antagonistes estgé-néralement nécessaire, mais aussi la combinaison de contractions associées de muscles d’action voisine. ”

“ Une fois seulement l'index a exécuté une légère oscillation, les trois lautres doigts reslant toujours tout à fait immobiles.
La sensibilité est intacte au pouce et aux autres doigts. On l’étudie dans ses diverses modes comparàtivement avec celle des doigts de la main gauche, de sorlequ'iLne saurait y avoir de doule surce point.
La face et le mèmbre inférieur droil sont toul à fail à l’étal normal.
II s’agil donc bien d'une monoplégie dissociée.
La mort est arrivée ia nuil suivante. ”

“ La flexion csl en général beaucoup mieux conservée dans les articulations des doigts. du pouce, du poignet et du coude, que l’extension. G’est le contrnire au niveau du membre inférieur.
Les mouvemcnts de rarticulation radiocarpienne sonl très limités ; ils sont mieux conservés, au coude et mieux encore à répaule. ”

“ Si l’on sollicite vivement la malade, dont rintelligence est intacte, dexéculer des mouvements des doigts, ellc répond que cela lui est impossible, et, en fait, on ne voil aucun mouvement produit ; mais si on rinvite parti-culièrement à mouvoir le pouce, on constate que eelui-ci exécute des mouvements assez étendus. ”

“ Lëpine a le premier appelé i'attention des obser-vateurs sur ces monoplégies partielles dont les résul-tats des expériences physiologiques devaient faire supposer rexistence
Nous reviendrons au cbapitre suivant sur les cas intéressants, ou le pouce seul, par exemple, est para-lysé, à rexception des autres doigts ; d’autres fois, c’est le pouce qui garde son intégrité au milieu de la paralysie des autres doigts.
Slimson a publié un fait analogue de dissociation : paralysie des extenseurs du poignet gauche et des doigts de la main gauche ; lésion au tiers moyen de la pariétale ascendante. ”

“ Les mou-vements de latéralité des doigts sont presque nuls. La flexion clu pouce est très restreinte, principalemont la flexion de la deuxième phalange ; l'exlension est bonne, L’adduetion est assez bien revcnue : Vabduction est très diminuée. IJopposition avec Vannulcnre et le petit doigt est impossible. Le pouco est légèremcnt infléchi dans la paume de la mainet lesautres doigtssont également unpëu fléchis. Le malade serre avec assez de force les objets qu'il lient dans sa main paralysée. ”

“ Nos centres corticaux doivent donc être des centres articulo-moteurs.
C’est ce que viennent conflrmer l’expérimentation et la clinique.
B. — Preuves expérimentales. — La physio-logie expérimentale a depuis longtemps établi que ron pouvait par rexcitation de points donnés de récorce obtenir des mouvements très difterenciés des difterentes articulations.
Dès 1870, dans leurs expérienceshistoriques, Fritsch et Hitzig, chez le Chien, reconnaissent des centres pour les extenseurs et pour les adducteurs du membre antérieur, des centres de flexion et de rotation. ”

“ Hest bien évident qiravant d’affirmer l'origine corti-cale d’une paralysie du pouce,ilfautéliminer toute cau-se d’erreur grossièm, telles qu’one ankylose, un ancien traumatisme,une rétraction par ancien phlegmom etc. ”

“ Mais dès que furent bien établis les faits expéri-mentaux annoncés par Fritscli et Hitzig et contrôlés par de nombreux expérimentateurs, dès qu’ii fût bien prouvé qu’il existe une zône Jimitée (autour du sillon de Rolàndo cliez le singe. autour du sillon cru-cial cliez le cflien) dont rexcitation électrique déter-mine des mouvements localisés et dont la destruction provoque des paralysies partielles dans le côté opposé du corps, on songea à en fairerapplication àla patho-logie flumaine. ”

“ La flexion des doigts s’accompagne d'adduclion, tandis que leur exfension, peu difficile, coïncide avec leurabduc-tion. Les doigts opposent également une résistance beau-coup plus grande al’extension qu a la flexion. ”

“ Nousavons dit déjàla conclusion d'ordre général qu'ils en onf tirée, à savoir que ce sont toujours des groupes muscuiaires et non des muscles isolés qui sont paralysés,
Ln spécifiant quels étaient les groupes musculaires les plus atteints, ils ont vu que les groupes moteurs dupouce étaientparalysës avec une certàine électivüè.
II est à remarquer d’abord que la paralysie va en augmentant de la racine des membres vers leurs ex-trémités.
Au bras, les groupes musculaires les plus atteints sont ceux dont la contraction produit Togposition du pouce. ”

“ La parésie est plus marquée à ia main d’une manière gé-nérâte. II remue difflcilemenl les cloigts ; mais il y a une grande différence entre ceux-ci : il fléchit et étend assez bien le pelil cloigt tandis qu’il ne peut faire exêcuter au pouceaucun mouvernent ; pour les aufres doigts les mouve-ments sont peu étendus, il n'y a pas, enlre l'annulaire, le médius et l'inclex, de différence bien marquée sous ce rapporl. ”

“ L..., agé'de 63 ans, amputé de la cuisse droite au tiers inférieur à la suite d’un accident, s’est aperçu en se réveil-lant lc 9 janvier qu’il lui est presque impossible de se scrvir do son membre superieur droit ■, la paralysie aug-mente peu à pcu dans la journée el le lendemain le bras esl complèlenient inerfe. Le inoignon du membre inférieur est privé de tout mouvenicnt ”