Louis Bouverot

“ « La sensibilité est généralement émoussée dans tout le département innervé par le médian », dit 'observateur. Il y avait donc un peu de sensibilité dans ce département, mais plus on s'éloigne des nerfs voisins restés intacts, plus la sensibilité diminue ; elle s'éteint même en certains endroits. Ainsi l'anesthésie est plus complète sur l'index, et vers l'extrémité de l'index on pouvait enfoncer profondément une épingle sans déterminer autre chose qu'une sensation de corps étranger se mettant en contact avec la peau. ”

“ Les mouvements d'abduction et d'adduction sont faits au moyen des muscles abducteurs et adducteurs de la cuisse ; ceux de rotation en dehors ou en dedans dépendent aussi des muscles de la cuisse.
Le pied opère ses mouvements par son propre poids, ou au moyen des points d'appui qu'il peut avoir sur le sol où il se trouve ; il tourne machinalement autour de l'axe fictif transversal de l'articulation tibio-tarsienne. Ses
mouvements sont la flexion, l'extension, le renversement en dehors et le renversement en dedans. ”

“ Elles démontrent l'existence des départements sensitifs et les caractères de ces départements après la section de leurs nerfs, et établissent ainsi la justesse de l'interprétation par la suppléance sensitive.
Dans l'Observation V, celle de M. Léo Testut, on voit l'anesthésie être surtout apparente sur la face palmaire des doigts médius, annulaire, et partie interne de la face palmaire du pouce. La sensibitité va en décroissant depuis la racine des doigts jusqu'à la dernière phalange, où elle est à peu près abolie ; une pointe d'épingle est perçue sans éveiller de douleur. ”

“ Il est probable que le nerf mis en voie de régénération par sa suture, que les muscles soigneusement électrisés, ont fait croire au retour de la sensibilité et de la motilité comme résultat de la régénération, tandis que ce n'était encore que de la sensibilité et de la motilité par suppléance. ”

“ Toute la face palmaire du pouce, de l'indicatenr et du médius, ainsi que la face dorsale des deux dernières phalanges de l'index et du médius, sont insensibles. Le maximum d'insensibilité se trouve dans la dernière phalange de l'index, où une épingle enfoncée de part en part ne provoquait pas la plus petite impression douloureuse. Les troubles de la motilité consistaient dans le manque d'opposition du pouce. -
Les autres troubles de motilité dépendaient des sections des tendons. ”

“ On voit à la cuisse une cicatrice longitudinale, mesurant 25 centimètres. De chaque côté existent des saillies arrondies, dures au toucher, non douloureuses, formant une tumeur bosselée s'étendant assez profondément. Vers le bout supérieur du nerf sciatique, on sent un noyau dur, douloureux; si on le comprime, la malade dit ressentir cette douleur sur le dos du pied. ”

“ Avec beaucoup d'exercice, et sur un sol uni la malade
peut marcher sans beaucoup de fatigue, et elle pourra même arriver à marcher avec perfection. Car le malade de l'Observation III, qui avait aussi une paralysie des muscles de la jambe et du pied par suite de section nerveuse, pouvait se livrer à de longs exercices et faire de très longues courses.
Michon, dans une lettre à Marjolin (Gaz. des hôp., 1864) , raconte qu'une dame qui avait subi une résection du nerf sciatique pour des névromes, eut par la suite une paralysie des muscles de la jambe et du pied. ”

“ M. Létiévant déclare que malgré l'irradiation considérable des douleurs sur le nerf lingual, sur l'auriculo-temporal, et sur le
maxillaire inférieur, il n'y avait pas lieu de faire une polynévrotomie : 1° parce que la névralgie a commencé au début par le nerf dentaire inférieur et est restée localisée sur lui plusieurs mois; 2° bien que s'irradiant aujourd'hui sur les branches voisines d'une manière excessive, elle a ce caractère que la crise douloureuse, quand elle débute, commence par des lancées d'abord dans le nerf dentaire inférieur ”

“ Cependant sur cette surface de cinquante-cinq centimètres, l'impression tactile est perçue, mais d'une manière plus ou moins parfaite.
Si l'on touche avec le doigt d'abord légèrement, le malade ne sent rien ; si l'on appuie plus fort, il éprouve une sensation, le malade dit qu'on le touche ; il peut même indiquer si on le touche en haut, en bas.
Si l'on promène la tête d'une épingle de haut en bas, en appuyant très peu, après un moment d'attention le malade accuse une sensation de frottement. Cette sensation devient très manifeste si l'on appuie un peu plus fort. ”

“ Un mois plus tard (janvier 1868) , M. Létiévant
constata les mêmes phénomènes : fonctions imparfaites entretenues par les nerfs voisins.
Après neuf mois (octobre 1868) , la sensibilité de la main de l'opéré avait les mêmes caractères que ceux observés les premières heures, les premiers jours. La motilité persistait aussi comme au début : les mouvements produits malgré l'atrophie des muscles du médian absolument complète et devenue visible par la déformation qui en résultait, confirmaient d'une manière palpable l'exactitude de l'interprétation émise les premiers jours par M. Létiévant. ”

“ Ceux surtout qui n'ont pas accepté la théorie au début ne se rendent pas volontiers à sa démonstration. Ne paraissant pas croire à la sensibilité par ébranlement des papilles à distance, ne croyant pas à l'existence des départements nerveux sensitifs, ils ne reconnaissent que la sensibilité par la récurrence et la diffusion de cette sensibililé par les réseaux périphériques. ”

“ Le 1er mars, ils étaient tout à fait revenus, sauf à l'index, dont la flexion laissait à désirer. A cette époque la main offre un aspect particulier : l'éminence thénar est très atrophiée, surtout à son versant le plus rapproché de l'axe du poignet; le pouce a perdu beaucoup de sa force d'adduction et l'action de serrer avec la main est bien affaiblie. De plus le pouce, l'index, le médius, sont rouges, luisants, un peu tuméfiés , leur couleur tranche nettement avec celle du reste de la main. Ils sont aussi plus froids de plusieurs degrés (3 ou 4) que l'annulaire et le petit doigt. ”

“ Le muscle releveur de la lèvre supérieure et de l'aile du nez, le releveur de l'angle de la bouche et les muscles zygomatiques ne peuvent plus tirer en haut la lèvre supérieure, le nez et l'angle de la bouche, ni dilater la narine.
Si l'on fait soufler le malade, la paralysie du muscle buccinateur laisse gonfler la joue. ”

“ Le névrome formait au-dessus de l'articulation du coude, une saillie du volume d'un poing d'adulte, immobile sur les tissus profonds, moins douloureuse à la pression que la première, mais gênant considérablement le libre jeu de l'avant-bras sur le bras. ”

“ Les mouvements de la main sont à peu près normaux. Seulement les muscles de la main innervés par le médian et qui sont restés longtemps séparés de leur tronc nerveux, ont subi une atrophie considérable et sont encore faibles. Mais ils exécutent très bien des mouvements volontaires.
Au niveau des points suturés, il y a une cicatrice un peu dure, non douloureuse. Les tendons ne lui adhèrent pas. La peau n'a que de légères adhérences avec l'extrémité du petit palmaire, et un peu au niveau du grand palmaire ”

“ Peu à peu la névralgie augmenta d'intensité, les accès se répétaient à de courts intervalles.
Depuis ces dernières années le malade est pris à chaque instant de violentes lancées. L'alimentation lui est devenue impossible par les excessives souffrances qu'il éprouve en ouvrant la bouche.
- Pendant la nuit, des lancées intolérables le réveillent continuellement; il crie, demande en vain un soulagement, et souhaite que la mort le débarrasse d'une si cruelle maladie. ”

“ Ces nuances de sensibilité deviennent très appréciables. Si l'on pique très légèrement avec l'épingle, on ne fait d'abord naître aucune sensation douloureuse, si l'on pique un peu plus fortement, la douleur est perçue (cette différence est peut-être due à l'épaisseur du derme durci) . Plus on s'éloigne de la périphérie, plus il faut enfoncer l'épingle profondément pour faire naître cette douleur, qui disparaît complètement à l'index.
La motilité est toujours la même.
La sensibilité tactile existe dans toute l'étendue du département anesthésié. ”

“ De la diffusion de la sensibilité dans les réseaux périphériques observée chez les animaux, les expérimentateurs tirent cette conclusion, que pour les névralgies, chez l'homme, on doit sectionner tous les nerfs de la région où siège la douleur. ”

“ Malgré cette atrophie, et par suite malgré cette absence des fonctions musculaires, on peut être quelquefois surpris de voir certains mouvements s'accomplir presque intégralement, et cependant on est sûr que le muscle a complètement disparu comme agent actif. ”

“ La jambe-, le pied, n'étant au contraire que des organes de locomotion, il nous sera facile de comprendre que la richesse anastomotique soit moins grande, et la suppléance sensitive par ce premier mode, moins parfaite. ”

“ Si en même temps ces muscles agissent pour relever la pupille en haut, la pression faite par le globe oculaire est surtout prononcée en arrière et en bas, et la masse principale des graisses est refoulée dans l'espace qui existe entre la voûte de l'orbite et le globe de l'œil. ”

“ Jusque-là on peut donc dire qu'il n'y a pas eu d'observations démonstratives de régénération nerveuse après la suture d'un nerf. Depuis, des faits nouveaux ont paru, et quelques -uns d'entre eux ont été donnés par leurs auteurs comme des exemples de - succès. Si pour deux ou trois faits le doute ne saurait exister, il n'en est pas de même des autres, qui ne présentent aucune garantie de certitude absolue. Ce que les auteurs ont observé n'est peut-être que le résultat d'un retour de la motilité et de la sensibilité par suppléance ”

“ Recherche avec le doigt de l'épine de Spix , au fond de l'incision. Cette épine est haut et très profondément située.
Dans ces recherches le nerf lingual est mis à découvert sur une longueur de un demi centimètre, dans le tiers interne de la plaie.
Il est déjeté en dedans et maintenu doucement écarté par un crochet.
Un autre crochet profond retire la muqueuse et le bord du temporal. Tout au fond de la plaie on finit par mettre à découvert le nerf dentaire.
Ce dernier ainsi que l'artère est chargé, sur un crochet ; une pince à torsion est dirigée sur l'artère, la saisit et la mâchonne ”

“ Une ligne, partant du bord interne du tendon d Achille
(o) , à 2 centimètres au-dessus de l'insertion de ce tendon, descend sur la région interne du talon à distance presque égale de l'extrémité postérieure de cette saillie et de la malléole interne ; elle décrit, sur la région interne du pied, une courbe en arc de cercle qui affleure la limite de la région plantaire et vient s'arrêter au niveau de la face interne du premier cunéiforme, près de l'articulation scaphoïdo-cunéenne (p) . ”

“ Hémiplégie faciale par suite de la section du nerf facial. Le malade présente une face dépourvue de symétrie. La commissure labiale droite est plus basse, il n'y a plus ni plis ni fossettes. La pointe du nez et la bouche sont attirées du côté opposé.
Le front est lisse.
Cette paralysie atteint tous les muscles sous la dépendance des ûlets terminaux du nerf facial, c'est-à-dire de la branche temporo-faciale et de la branche cervico-faciale du côté droit.
Par suite de la paralysie du muscle orbiculaire des paupières, le malade est dans l'impossibilité de fermer complètement l'œil. ”

“ Si l'on dit au malade de fermer les yeux, la paupière supérieure gauche s'abaisse entièrement, la paupière supérieure droite paralysée fait un léger mouvement en même temps que la pupille de l'œil se tourne en haut. Ce mouvement est très accentué si une main tient la paupière saine abaissée. On voit alors, lorsque le malade veut fermer,l'ceil, la paupière paralysée s'abaisser à peu près de moitié, et la pupille se relever en haut et être couverte complètement. ”

“ Cette plaie siège au-dessus du poignet, transversalement dirigée, longue de trois centimètres. Elle intéressait successivement la peau, les tendons des grand et petit palmaires, du cubital antérieur, ceux de l'indicateur et du médius, du fléchisseur superficiel, et ceux de l'annulaire et du médius du fléchisseur profond. Enfin le nerf médian était complètement divisé.
Le lendemain 25 janvier, après avoir anesthésié le malade, M. Mollière procéda à la suture des tendons sectionnés, et en même temps il tenta la réunion immédiate des deux bouts du médian. ”

“ Les muscles del'éminence hypothénar, les deux derniers lombricaux et les interosseux sont sains ; les trois muscles de l'éminence thénar, le court fléchisseur du pouce, le court abducteur et l'opposant sont pâles, ramollis, graisseux; l'adducteur est intact. ”

“ Aujourd'hui les muscles postérieurs de la jambe sont complètement atrophiés, la saillie du mollet a disparu. Ils sont inerte.®, ne donnent rien à l'électricité.
On limite le département insensible au pied et à la jambe, par une ligne remontant jusqu'à la partie moyenne et externe de la jambe, redescendant vers le talon, contournant le bord interne du pied , et revenant sur la face dorsale : c'est la configuration de la plaque d'anesthésie décrite par M. Létiévant dans son Traite des sections nerveuses. ”

“ Comme pour le département du médian, nous avons ici un maximum d'anesthésie situé au centre du département, et à la périphérie un minimum où la sensibilité existe jusqu'à un certain degré. Seulement ici ce maximum est très étendu et occupe la presque totalité du département; à la jambe il occupe un espace beaucoup plus étendu que ne l'in dique la figure. ”

“ Une contraction du triceps projette tout le membre en avant, et le pas est achevé. A ce momenles muscles de la cuisse se relâchent, le genou s'abaisse, la jambe revient dans l'extension, le talon s'applique à terre.
Tel est le mécanisme de la marche chez cette malade.
ETAT DE LA SENSIBILITÉ. -'Si l'on pique la jambe avec une épingle en des endroits différents du pied et de la jambe, la dou
leur n'est pas perçue partout. ”

“ Les douleurs sont presque constantes ; le malade ne peut s'occuper de rien; il a du noirf la vie lui est à charge. Point douloureux très net à la pression sur le trou sous-orbitaire; douleurs sur le trajet des rameaux nasaux et labiaux du nerf sous-orbitaire, douleur au niveau des muscles triangulaires du nez, élévateur de la lèvre, canin et portion correspondante de l'orbiculaire des lèvres. ”