Névrotomie

“ Les observations que nous venons de rapporter, quoique peu nombreuses et quoique n'indiquant pas toutes la guérison complète des malades qui en sont les sujets , militent cependant très-avantageusement en faveur de la névrotomie sous-cutanée. Tous ceux de nos malades qui n'ont pas été guéris, ont éprouvé un soulagement des plus notables. ”

“ Si ces tentatives restent sans succès, on a le choix entre la névrotomie, la névrectomie et l'allongement ou l'arrachement des branches du trijumeau; seul le facial mérite d'être respecté à cause de sa paralysie.
La simple section du nerf échoue habituellement ou ne procure qu'une guérison éphémère; aussi la majorité des chirurgiens lui préfèrent l'excison, qui doit s'étendre à 1 ou 2 centimètres. L'arrachement a une action plus certaine encore, mais comme il entraîne une anesthésie prolongée du territoire où se distribue le nerf, on se contente de l'allongement à l'aide d'un crochet mousse. ”

“ Le traitement local consiste en révulsifs, vésicatoires simples ou morphines , sinapismes, acupuncture, cautérisation transcurrente, injections hypodermiques de morphine, électrisation, et enfin, au besoin, névrotomie, élongation du nerf. Cette dernière opération se pratique en dénudant le nerf et en le soulevant fortement sur une sonde cannelée ; les résultats obtenus sont parfois définitifs, d'autres fois ils ne durent que quelques mois.
Il n'est pas de région recevant des nerfs sensitifs superficiels qui ne soit apte à devenir le siège d'une névralgie. ”

“ Le ramollissement du tendon et sa rupture consécutive est aussi quelquefois la suite fâcheuse de la névrotomie. Cet accident a été observé pour la première fois en 1834, à l’École vétérinaire d’Alfort, et depuis cette époque Beugnot, Rabouille, Delafond, Forster, etc., etc., en ont signalé plusieurs cas. ”

“ La névrotomie. — La névrotomie est une opération consistant dans la section d'un nerf ; celle qui se pratique le plus fréquemment comporte l'excision des nerfs plantaires. Elle a généralement pour but d'enlever au pied toute sensibilité et de faire par conséquent disparaître des boiteries rebelles. Les conséquences d'une telle opération peuvent être fort graves, car si, à la suite d'une contusion ou d'une piqûre, il venait à se déclarer un abcès dans le pied, nul indice ne permettrait au propriétaire du cheval de découvrir le siège de la maladie et de donner à temps les soins, nécessaires. ”

“ Si la névrotomie doit être pratiquée sur plusieurs branches, on doit mettre entre chaque opération un intervalle de dix ou quinze jours au moins. De cette manière, la région malade ne se trouve pas privée d’un seul coup de sa vitalité ; les anastomoses nerveuses ont le temps de la rétablir, de telle sorte que la nutrition n’est jamais complètement suspendue dans le pied. Si on doit opérer sur deux membres, la première fois on fait la section d’une branche sur chacun d’eux et la deuxième fois on sectionne les deux autres. ”

“ Comme conséquence pratique dé tout ceci, il résulterait que la section d'un nerf ne suffirait pas pour éteindre une névralgie, et que pour pratiquer une névrotomie qui pourrait être de quelque utilité, ce serait une section associée de plusieurs nerfs, ou polynévrotomie, qu'il faudrait faire.
L'observation de l'homme n'autorise pas de semblables conclusions, car d'après les faits établis dans la
1 Cartaz. Des névralgies envisagées au point de vue de la sensibilité récurrente. ”

“ Chose singulière, non-seulement les nerfs se cicatrisent, mais ils ont, alors même qu'on leur fait subir une perte de substance très-considérable, une telle tendance à se réunir, que la plupart des névrotomies tentées dans le but de remédier aux névralgies échouent, et que la douleur reparaît en même temps que se rétablit la sensibilité. ”

“ De simples lotions avec une solu- ; tion d'acide borique dans de l'eau distillée (2 p. 100) répétées plusieurs ' fois par jour, suffisent pour mener à bien la cicatrisation.
Fig. 401. — Lieu d'élection de la névrotomie auriculo-temporale.
a. Hélix. — b. Tragus.— c. Conque. — d. Antbélix. — e. Antitragus.— f. Lobule. — h. Lieu d'élection de la névrotomie.
Les effets de l'opération sont les suivants:
Tantôt la douleur ne s'apaise que le lendemain ou au bout de deux ou trois jours ;
Tantôt la névralgie disparaît immédiatement après la cautérisation ”

“ Le névrome formait au-dessus de l'articulation du coude, une saillie du volume d'un poing d'adulte, immobile sur les tissus profonds, moins douloureuse à la pression que la première, mais gênant considérablement le libre jeu de l'avant-bras sur le bras. ”

“ La peau incisée, on isole bien le nerf des parties environnantes, surtout des vaisseaux qui l’accompagnent et afin de le disséquer plus facilement, on le soulève ensuite avec l’aiguille courbe aplatie qui sert aussi à passer sous le nerf un fil avec lequel on l’embrasse par un nœud. ”

“ J'ai eu des nouvelles récentes de ce malade, opéré le 8 avril 1876; il est toujours guéri de sa névralgie.
OBS. II (inédite) f. Section du nerf sous-orbitaire droit pour une névralgie (M. Rouge, de Lausanne) . Ch. H., cultivateur, âgé de 51 ans, est atteint depuis douze ans de douleurs de la région faciale droite. Ch. H. souffre quand il parle, quand il mange, quand il se mouche ; pour toutes ces diverses opérations il est obligé de prendre des précautions ; le travail exaspère ses .douleurs ”

“ Douleurs lancinantes s'irradiant dans toute la joue jusque sur l'aile du nez et la lèvTe supé-J-ieure.-La pression du nerf, au niveau du trou sousorbitaire, fait naître l'accès névralgique dans toute son étendue.
La face pâle, amaigrie, donne au malade une expression de profondes souffrances.
L'opération eut lieu le 8 avril 1876.
Après avoir anesthésié le patient à l'éther, M. Létiévant fit une incision sur la base de la paupière inférieure, dans le sillon souspalpébral, suivant une légère courbe à convexité inférieure; elle s'étendait sur une longueur de 3 centimètres. ”

“ L'étiologie des névralgies est encore entourée d'une obscurité profonde.
Leur siège peut être dans les centres nerveux. Une congestion locale au point où le nerf affecté prend naissance, un dépôt quelconque dans la substance médullaire peuvent les provoquer. D'après la loi du phénomène excentrique, les doulours sont perçues dans la région cutanée où vient aboutir le nerf. La névralgie ne doit pas naître immédiatement de l'affection centrale; celle-ci peut simplement former la base d'une prédisposition pour une cause occasionnelle, un refroidissement, par exemple. ”

“ Les douleurs violentes qu’ils déterminent parfois, entraînent vite la déchéance générale de l’organisme et la mort.
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IV. — Le seul traitement à leur opposer est l’in-tervention chirurgicale précoce. On tentera la dis-section minutieuse de la tumeur, soit sous forme d’énucléation si elle est centrale, soit sous forme de dénudation du nerf, si elle est périphérique. Si ces moyens échouent, on fera la section du nerf au-dessus et au-dessous du névrome et l’on suturera les deux extrémités pour rétablir la continuité nerveuse. ”

“ Seules les névrites sont des lésions proprement dites du nerf.
Les NÉVRITES peuvent être localisées à un segment d'un neuf par exemple lorsque celui-ci est au contact d'un foyer inflammatoire. Dans ce cas, il s'agit généralement d'une inflammation de tout le faisceau, c'est-à-dire de ses enveloppes comme de ses tubes nerveux. Aussi existe-t-il généralement une infiltration interstitielle entre les fascicules du nerf, avec ou sans épaississement du tronc nerveux et plus tard de la sclérose Les tubes nerveux dégénèrent en deçà et en delà du segment atteint. ”

“ Il ne suffit pas pour qu’une tumeur soit un névrome qu’elle se trouve sur le trajet d’un nerf et qu’elle se soit développée aux dépens d’une partie quelconque d’un organe nerveux soit central soit périphérique ”

“ On peut immédiatement se demander si l'on a affaire à un névrome vrai, formé par la production nouvelle de tubes nerveux, ou bien si ce n'est pas simplement un bout de nerf jadis amputé dans lequel s'est faite une prolifération de tissu conjonctif, sans changement des éléments nerveux. Cette dernière opinion nous semble la vraie. Avec un faible grossissement on peut compter le nombre des faisceaux primitifs sur les coupes transversales de la tumeur d'une part et d'autre part sur des coupes du nerf tibial postérieur. ”

“ Nous entendons la névralgie indépendante d'une autre lésion, telle qu'une ostéite, une tumeur, un tubercule, un névrôme, etc. Nous allons passer en revue les différentes névralgies, en indiquant leur traitement.
Névralgie rhumatismale.
C'est la plus fréquente de toutes et qui se concilie, jusqu'à un certain point, avec l'état de santé. Il s'agit de l'action locale du froid. La douleur est vive tensive, se prolongeant le long du nerf affecté, n'importe lequel, avec des symptômes d'hyperesthésie ou de contractilité, selon que c'est un nerf sensoriel ou de mouvement. ”

“ Si le névrome siègé sur l'extrémité du nerf, sectionnez plus haut. Ordinairement ça suffit.
Si le névrome siège : dans la continuité d'un nerf indispensable, vous sectionnerez ce nerf au-dessus et au-dessous de la tumeur et, si c'est possible, vous suturerez lés deux extrémités.
Si, enfin, le névrome est multiple, s'il constitue la' polifibromatose de Recklinhausen, il n'y a de traitement que celui qui calme. Administrez des antinervins, antipyrine, phénacétine, pyramidon, pantopon, etc. Et, si c'est possible, réséquez complètement le nerf malade. ”

“ Les faisceaux des fibres échangent de nombreux tubes et constituent ainsi un réseau très compliqué dans l'intérieur du névrilème.
L'élasticité et l'extensibilité des nerfs sont faibles. Les acides, l'alcool, étendus d'eau, en augmentent la consistance. Les vaisseaux sanguins qui pénètrent le névrilème sont très grêles et peu nombreux.
Arrivés aux tubes primitifs, les vaisseaux les enlacent par des plexus terminaux. Les vaisseaux lymphatiques sont probablement un des éléments des cordons nerveux.
Souvent un nerf envoie un faisceau primitif à un autre nerf, c'est là l'anastomose simple. ”

“ Prenons un cas de névralgie rebelle :
Un malade a souffert pendant vingt années consécutives d'une névralgie quelconque, affectant un trajet déterminé, soit du nerf facial, soit du sciatique.
On a soigné cet homme par tous les moyens connus; et toujours les mêmes douleurs ont continué, ne lui laissant ni repos ni trêve.
A l'examen, à l'autopsie, que trouve-t-on comme lésions ou troubles anatomiques ? Rien d'appréciable. Et pourtant cet homme, de son vivant, était le plus cruellement affecté de tous les névralgiques ordinaires. ”

“ D'abord, s'il y a eu traumatisme, s'il y a un corps étranger, par exemple, on s'adressera immédiatement de ce côté. — Si la névralgie est de cause mécanique, produite par une tumeur, un névrome, etc., on perdrait son temps à lutter contre la douleur si on ne commence pas par supprimer la cause. — Quand il y a une lésion inflammatoire des nerfs (congestion ou névrite) ., les antiphlogistiques locaux rendront des services : sangsues ou ventouses scarifiées sur le trajet du nerf ; s'il y a moins d'acuité : vésicatoirès, révulsifs intestinaux. ”

“ Lorsque cette certitude est obtenue, on le sectionne par tranches suivant le principe plus haut exposé. C'est, ajoute le chirurgien, un examen méticuleux, tranche par tranche, du tissu malade, une ablation systématique et complète et l'avivement en tissu d'apparence saine. Lorsqu'il y a
perforation centrale, il faut sculpter le névrome qui est presque constant et, si ce névrome a envahi tout le diamètre du nerf, la section transversale s'impose de nouveau. ”

“ Lies douleurs sont perçues dans le district d’un ou de plusieurs rameaux nerveux; 2° elles sont très intenses; 3° elles ne sont pas continues mais rémittentes. Déjà Hallopeau distingue la névralgie-affection, c’est-à-dire pro-topathique et la névralgie-symptôme. Mais de plus en plus on considère la névralgie comme symptomatique; on rattache un nombre toujours plus grand de ces névralgies soit à une lésion du nerf lui-même ou
des tissus environnants, soit le plus souvent à une altération du sang, à un état général morbide de l’organisme, à une diathèse. ”

“ Dans les nerfs de l'axe cérébro-spinal, comme dans la substance des centres encéphalo-rachidiens, les tubes larges et les corpuscules sphériques sont relativement plus nombreux que les tubes minces et les globules ovoïdes. Les faisceaux des fibres primitives de chaque nerf sont réunis entre eux par le névrilème, gaîne constituée par du tissu cellulaire condensé, et qui se continue avec la pie-mère. Cest à cette gaîne que les nerfs doivent leur consistance. Le névrilème envoie par sa face profonde des cloisons minces qui isolent les différents tubes nerveux. ”

“ La nécropsie permit de voir au cou, sous le sterno-mastoïdien coupé, le faisceau vasculo-nerveux dépouillé de sa gaine de tissu conjonctif et séparés entre eux, la veine en avant, le nerf au milieu et en dehors, l'artère en arrière et en dedans. ”

“ Les nerfs présentent à leur origine une circonstance anatomique bien digne de frapper l'attention : c'est le mode de connexion des filets d'origine avec les centres nerveux; cette connexion n'a que très peu de solidité; quand on a détruit ou enlevé le névrilème, la traction la plus légère suffit pour opérer la solution de continuité au niveau de l'origine du nerf.
C'est ce qu'on observe de la manière la plus prononcée pour l'origine du nerf pathétique, pour celle du nerf spinal, et même pour la cinquième paire au niveau de la protubérance. ”

“ Parmi les dispositions anatomiques propres à prévenir les conséquences fâcheuses des tractions extérieures, nous devons noter en première ligne les adhérences très solides que les gaines des nerfs contractent à leur sortie du crâne, adhérences qui préviennent tout tiraillement fâcheux, car les tractions s'exercent sur le névrilème et tendraient à rompre les adhérences de la gaîne des nerfs aux conduits osseux, avant d'opérer la séparation du nerf à son origine. ”