Alfred Robert

“ En résumé, la paralysie motrice et sensitive n’est pas la conséquence obligatoire, absolue, d’une section nerveuse et cela du fait d’anastomoses préexistantes, d’anomalies de distribution, dela sensibilité récurrente et enfin de suppléance nerveuse fonctionnelle.
Une autre question plus importante se pose ; c’est
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celle de la récidive. Wollkmann déclare que tous les névromes malins récidivent. M. le Professeur Tillaux relate une observation très intéressante de sarcome récidivé du nerf radial. ”

“ Mais c’est à une thérapeutique plus active qu’il faut avoir recours, et l’extirpation de la tumeur doit être faite le plus tôt possible. Tous les efforts de l’opérateur doivent tendre à conserver les fonctions du nerf. Pour cela, plusieurs procédés ont été préconisés : on les utilisera suivant les rapports du néoplasme et du cordon nerveux. ”

“ Ces trois éléments de diagnostic existent d’une façon à peu près constante lorsque le névrome possède un certain volume. Mais, à ses débuts tout au moins la tumeur ne s’accompagne d’aucun signe, subjectif ou objectif, permettant de soupçonner son existence. Aussi est-ce par hasard généralement que le malade s’aperçoit de la présence d’une tumeur. Le plus souvent, c’est à la suite d’un coup, d’une chute, d’une blessure, d’une compression, d’un effort violent, etc., que son attention est attirée sur ce point etqu’il s’inquiète de consulter unmédecin. ”

“ Le stroma général de la tumeur est un tissu myxomateux très lâche dans les mailles duquel sont emprisonnées diffé-rentes cellules ainsi que des vaisseaux sanguins. Dans les parties les plus denses il existe des productions absolument étranges. ”

“ Les douleurs violentes qu’ils déterminent parfois, entraînent vite la déchéance générale de l’organisme et la mort.
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IV. — Le seul traitement à leur opposer est l’in-tervention chirurgicale précoce. On tentera la dis-section minutieuse de la tumeur, soit sous forme d’énucléation si elle est centrale, soit sous forme de dénudation du nerf, si elle est périphérique. Si ces moyens échouent, on fera la section du nerf au-dessus et au-dessous du névrome et l’on suturera les deux extrémités pour rétablir la continuité nerveuse. ”

“ II est incon-testable, toutefois, que ce sont les nerfs superficiels des membres qui sont le plus atteints par le néoplasme, e’est-à-dire les nerfs les plus exposés aux violences extérieures.
L’hérédité nous paraît être également un facteur assez négligeable. Nicaise estle seul auteur signalant un cas de tumeur héréditaire.
Le névrome malin paraît être d’une extrôme rareté dans l’enfance. Foucault relate bien des observations de sarcome des nerfs chez deux sujets au-dessous de dix ans et six sujets entre dix et vingt. ”

“ La sensibilité est parfois si exquise que rattouchement le plus doux, un frôlement, le poids des vêtements, allument les souffrances. La pression les exaspère, de même lcs mouvements, les change-ments de température, le froid humide, la chaleur du lit. On peut essayer de les calmer parfois par l’im-mersion dans l’eau froide, la compression du nerf au-dessus de la tumeur (signe d’Aronssohn) : il est alors possible de palper impunérnent le névrome, ce quipeutsingulièrement aiderau diagnostic différentiel. ”

“ Ces cellules représentent les divers stades d’un même type cellulaire en voie d’évolution. C’est ce type cellulaire qu il s’agit de déterminer. Cet élément nous le trouvons dans la cellule de la gaine de Schwann de la fibre nerveuse à myéline. La forme longue des cellules de notre tumeur offre une analogie frappante avec celle d’un tube nerveux dépourvu de cylindre-axe et ce qui rend cette ana-logie plus évidente, c’est la présence à l’intérieur de ces cellules de gouttelettes noires qui prennent ainsi la signifi-
cation de véritables boules de myéline. ”

“ Une tumeur psLra-nerveuse (kyste, fîbrome, etc...) serait encore de nature à faire errer le diagnostic. Mais par une exploration soignée on s’assurera de l’intégrité du cordon nerveux et de la mobilité de la tumeur dans tous les sens. De plus, isolée et com-primée seule elle ne sera pas douloureuse.
Les tubercules sous-cutanés, douloureux lorsqu’ils ont leur siège sur le trajet d’un nerf peuvent faire croire à un névrome ; on n’oubliera pas qu’ils sont toujours multiples et généralement trés petits. ”

“ Supposons une résection du nerf radial, au-dessus et au-dessous de la tumeur. Nous aurons comme conséquence une paralysie du muscle innervé par le radial, c’est-à-dire des extenseurs des doigts, des
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radiaux externes, des supinateurs, et entin de rabduc-teur du pouce. Mais cette paralysie ne sera que temporaire, et au bout d’un temps plus oumoinslong qui peut aller jusqu’à une année, nous verrons revenir la force dans ces muscles. ”

“ La deuxième variété consiste dans une tumeur développée aux dépens des cellules de la gaine de Schwann, lesquelles caractérisent anatomi-quement la fîbre nerveuse. L’allure clinique de ces tumeurs rappelle en tous points celle du sarcome : elles sont capables comme lui de se généraliser avec une grande mahgnité et de récidiver plusieurs fois. ”

“ Cette ques-tion est ces plus embarassantes et M. le Professeur Duplay indique qu’il est le plus souvent difficile en clinique de se prononcer d’avance sur la véritablena-ture d’une tumeur développée sur un nerf. Le névrome vrai ne peut être diagnostiqué cliniquement et sera naturellement confondu avec un sarcome, s’il pré-sente des carctères de malignité. L’examen histolo-gique seul permet de déceler sa vèritable origine.
Le diagnostic du sarcome avecles auteurs tumeurs des nerfs estaussi difficile. L’évolution de la maladie, l’âge, le sexe fournissent des renseignements peu précis. ”

“ La sensibilité dans ses divers modes est ordinaire-ment conservée dans tout le territoire du nerf atteint. Tout au plus observe-t-on cbez certains malades un endolorissement diffus de la région pendant quelque temps ; quelquefois on note une perversion légère de la sensibilité, soit del’hyperthésie, soitdel’anesthésie. L’absence presque complète des troubles sensitifs et inoteurs trouve son explication dans les pbénomènes de suppléance qui s’établissent surtout si le dévelop-pement de la tumeur s’est faît d’une façon lente et progrëssive. ”

“ Si la tumeur est périphérique et le nerf central, c est au procédé de dénudation qu’on aura recours. Après avoir incisé la capsule formée par le périnèvre, on disséquera délicatement, on sculptera pour ainsi dire, le nerf dans la masse néoplasique.
Dans le cas où on aurait été forcé de recourir à la résection nerveuse, il faudra rétablir la continuité du cordon réséqué, par la suture des deux extrémités. On se servira alors d une petite aiguille ordinaire coudée ettrès fîne, permetfcant l’emploi de fîns catguts (n° 0 ou t) . ”

“ Mais que le néoplasme vienne àaugmenter rapidement et des douleurs vives traduiront aussi cet accroissement de sà masse. Souvent on ne constate aucun rapport entre les dimensions du névrome et les phénomènes subjectifs. Certaine tumeur fcrès peu apparente peut provoquer des tourments affreux alors qu’une autre'plus grosse est presque indolente. II semble que l’intensitéde la douleur soit fonction du mode de développement du néoplasme ”

“ On conçoit aussi, qu’outre le volume et l’accrois-s'ément de la tumeur, lesrapports des fibres nerveuses avec la masse morbide interviennent pour une grande part dans rélément douleur. Celle-ci atteindra son paroxysme le plus élevé dans les tumeurs périphé-
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riqueset centrales enchâssant tout ou partie du nerf, tandis qu’elle sera moindre dans le névrome latéral. Spontanée ou provoquée, la douleur débute ordinai-rement au niveau même du néoplasme et s’irradie en suivant le trajet du nerf, soit vers sa périphérie, soit vers le centre. ”

“ La continuité du nerf réséqué peut être rétablie par deux procédés : 1° la suture indirecte (Baudens et Hueter) përineuro-tique, c’est-à-dire ne comprenant dans l’anse des tîls que la gaine névrilemmatique et accolant les deux segments par leur fourreau d’enveloppe, indirecte paraneurotique quand elle passe en dehors du névri-lemme et n’étreint que le tissu conjonctif ambiant; 2° la suture directe perforant le nerf lui-même à un demi-centimètre, un centimètre au plus des surfaces de section. C’est le procédé de choix, le plus solide et qui assure un affrontement plusexact. ”

“ II importera donc de rechercher soi-gneusement les rapports de la tumeur avec les élé-ments du paquet vasculo-nerveux avant d’y plonger le bistouri.
2° Est-ce un abcès froid ? Ce diagnostic n’est pas toujours très facile. La consistance parfois fluctuante du névrome peut donner l’impression d’un abcès ou d’un kyste.
Cependant l’évolution plus rapide des collections tuberculeuses s’accompagne généralement de chaii' gement de coloration de la peau, d’adhérences et de points fluctuants superfîciels.
Les douleurs sont rares et n’apparaissent que lorsque l’abcès vient s’ouvrir à l’extérieur. ”

“ On note alors une légère douleur des téguments correspondant à ce névrome. Par intervalles, le malade ressent des engourdissements, des fourmillements, de la déman-geaison, des lancées névralgiques, s’irradiant dans le territoire du nerf affecté. Quelquefois la douleur précëdel’apparitiondunéoplasme ; elleestàcemoment difficilement rattachée à sa véritable cause, car une
compression simple, une inflammation de voisinage peuvent éveiller les mêmes symptômes douloureux. ”

“ L’élimmation successive de ces différentes hypo-tèses permettra de poser le diagnostic ferme de tumeur développée aux dépens d’un cordon nerveux. La connaissance du nerf affecté sera le plus souvent facile : exemple, névrome du cubital dans la gout-tière épitrochléo-olécranienne. Dans les autres cas, ia recherche minutieuse de la distribution et des irradiations douloureuses, l’étude des troubles fonc-tionnels, permettront de reconnaître quel est le nerf envahi par le néoplasme. ”

“ Cruveilhier établit aussi que les lésions des nerfs ne portent pas toujours sur la fibre nerveuse, mais parfois sur le névrilème. Lebert (1841) précise encore cette dis-tinction et admet 1° des névromes vrais; 2° des pseudo-névromes.
Tillaux (thése d’agrégation 1866) entend par né-vrome toute tumeur siégeant sur le trajet d’un nerf, quelle qu’en soit la nature. Virchow (1869) décrit des névromes myéliniques renfermant des fibres à myélîne et des névromes amyéliniques çonstitués par des fibres de Remak. ”

“ Tout au plus observe-t-on parfois de la sécheresse et de la desquamation dela peau, des crises de sueurs, des érupfcions cutanées dues à des altérations vasomotrices, des troubles de la calorification, de la chute des poils et plus fré-quemment de l’atrophie musculaire. ”

“ « En résumé, la main d’un paralysé du médian jouit de presque tous les mouvernents, si on les con-sulte isolément ; tous sont produits par des muscles voisins suppléant ceux qui sonfc paralysés. » II en est de même pour la sensibilité. A la suite de section du médian, la sensibilité n’est pas complètement éteinte dans la région innervée par ce nerf, mais elle y est con sidérablemen t diminuée. ”

“ Dans ce cas la tumeur ne présente plus que defaibles battements, l’expansion n’est plus percep-tible et le souffle a disparu. La compression des fllets nerveux de voisinage détermine de la douleur et de la gêne dans le territoire des cordons compri-més. ”

“ Son volume atteint et dépasse quelquefois la grosseur du poing. Sa forme est allongée, ovoïde, à grand axe, ordinairement parallèle à celui du nerf. Sa surface est lisse ou plus ou moins bosselée. La tumeur habituellement bien circons-crite montre souvent des adhérences avec les organes voisins. Sur une coupe, son tissu montre une colo-ration blanc jaunâtre ”