Eugène Meyer

“ Ce malade était atteint en réalité d’une inflammation purulente des cellules ethmoïdales ; la transillumination montra une opacité des deux sinus frontaux. Mais cette sinusite fron-tale, diagnostiquée par la tyansillumination, n’était autre chose qu’une absence congénitale des sinus frontaux. Winkler, à la même date, recommande la radiographie avant toute intervention sur le sphénoïde. ”

“ Un stylet pénètre facilement dans le sinus maxillaire et fait saigner abondamment. Sur le' palais osseux se trouve un point rouge, large comme une pièce de deux francs, qui est mou sous le doigt. II y a dans le nez du pus qui vient manifestement du méat moyen. ”

“ Une radiographie le 18 septembre montre un éclat métallique logé dans l’ethmoïde postérieur à 1 cm 1/2 en avant du sinus sphénoïdal, et à 3 mm. au-dessous de la lame criblée. Le 25 sept. ablation sous anesthésie générale par voie naso-latérale externe ; opération très hémorrhagique, surtout du fait d’artères intraosseuses. On rencontre très en haut et en arrière le corps étranger, qui .fuit devant la pincé. Après une nouvelle radiographie au cours de rintervention, le corps étranger, repéré très près de la lame criblée, est extrait à la pince de Luc ”

“ Puis, il fléchit la tête, jusqu’à ce que la pointe du nez touche la plaque. On peut objecter, à cette façon de faire, la grande variabilité de la position de la tête suivant le développement du menton et du nez. Nous nous sommes rendu compte de rincônstance de ces points de repère, mais il serait difficile d’en trouver d’autres plus précis. Rien n’est plus difficile que de placer des crânes différents dans des positions rigoureusement sem-blables.
Dans cette position choisie, les sinus" maxillaires et frontaux sont assez éloignés du plan de projection de la plaque. ”

“ En haut, au-dessus des cavités orbitaires, se dessineiit parfaitement bien les sinus frontaux ; en bas, au-dessus du maxillaire supérieur, se montrent les sinus maxillaires de chaque côté des fosses nasales, au dessous des deux orbites.
Ëntre les cavités orbitaires, au-dessous des sinus fron-taux et au-dessus de l’angle supérieur des sinus maxil-laires, se dessinent les cellules ethmoïdales. En super-position avec elles se projettent les sinus sphénoïdaux. Dans quelques cas, il sera indispensable de dissocier ces
deux ombres portées, de les étudier séparément. ”

“ Soignée par le Dr F..., elle fut examinée par le Dr J..., qui ne constata aucune lésion ophtalmoscopique et qui conclut à de la névrite rétrobülbaire, dont il ne put préciser la nature (intoxication, lésion des dents, lésion du sinus sphénoïdal) . La malade ne mouche pas et se plaint seulement de queîques douleurs de la tête, postérieures et bitemporales, d’ailleurs passagères. Au début les maux de tête étaient plus intenses et accompa-gnés de vomissements. ”

“ Chez l’enfaqt au-dessous de six ans la radiographie des sinus est presqùe illusoire. Car ce n’est qu’à partir de cet âge que leur développement est suffîsant pour qu’ils se dessinent sur la plaque radiographique. Vers l’âge de cinq ans, le sinus frontal, qui n’existe pas encore chez le nouveau-né, a généralement les dimensions d’une toute petite noisette. De un à cinq ans le sinus maxillaire ne forme qu’une mince fente, le sinus sphénoïdal ne dépasse guère l’épaisseur d’une grosse tête d’épingle. ”

“ L'inter-vention a confirmé le diâgnostic radiologique.
Plus importants ericore sont les services que peut ren-dre la radiographie dans les affections iriflammatoires et néoplasiques des sinus. La sinusite sphénoïdale sur-tout est une affection dont le diagnostic est le plus sou-vent méconnu. Ses symptômes cliniques (céphalée pro-fonde, état nauséeux, troubles visuels, quelquefois même de l’hémianopsie et un léger Kernig) tendent plutôt à détourner l’attention du clinicien. Dans ces cas, la radiographie montre la participation nette du sinus sphénoïdal, qui est opaque. ”

“ Us rejettent la radiographie des sinus chez l’enfant dans le premier âge : elle ne donne que des clichés^peu nets, sans possibilité d’interprétation précise, à cause des dimensions restreintes dcs sinus. Ils recommandent la radiographie dans les sinusites maxillaires d’origine den-taire, dans les kystes para-dentaires. Ils attirent l’atten-
tion sur les petits sinus frontaux, entourés d’une zone osseuse dense, que l’on prend facilement sur la plaque pour une sinusite frontale, alors qu’en réalité il n’y a qu’un petit sinus, parfois sain, parfois rétréci par ostéite condensante. ”

“ Lorsque les sinus sphénoïdaux paraissent voilés sur le profil et que leur opacité se rapproche de celle de l’hypophyse, nous avons un intérêt très grand à cher-cher a nous rendre compte de l’état de transparence ou d opacité de chacun d eux. Grâce à la technique bien décrite par Hirtz, nous arriverons toujours à une véri-table précision.
Le sujet est place sur la table, dans le décubitus ven-tral, la tête défléchie au maximum, le menton reposant sur la plaque, rincidence normale passant sur la ligne médiane par le vertex; G’est l’incidence dite Vertex-men-ton-plaque. ”

“ Le sinus frontal exige le plus souvent deux prises : l’une, occipito-fron-tale, indique les dimensions transversales de la cavité ; l’autre, de profil, renseigne sur la profondeur, l’état des parois antérieure et postérieure, et les rapports du sinus avec la boîte crânienne. Enfin l’étude de l’ethmoïde pos-térieur et du sinus sphénoïdal se fait d’une part par la prise vertex-menton-plaque de Hirtz, qui donne des ren-seignéments très complets sur l’état de ces cavités ”

“ Pour la localisation des corps étrangers dans les autres sinus, les méthodes ^sont analogues. Pour l’épreuve de face de l’ethmoïde postérieur, le sujet appuie le front et le nez sur la plaque et non le menton. L’inçidence est toujours rigoureusement médiane. Quant aux sinus fron-taux, il faut se rappelèr que leur morphologie est des plus variables. Quelquefois ils sont bien développés au-dessus des orbites ; dans d’autres cas, on ne distingue aucune image nette à cause de leur développement insuf-fisant ou de leur absence complète. ”

“ Les projectiles les plus difficiles à diagnostiquer sont peut-etre eeux du sphénoïde. Yoici comment procède rauteur : Le malade est radiographié de face et de profil. Sur 1 épreuve de face avec incidence médiane, le sujet touchant la plaque par le menton et lé nez, les limites latérales des sinus sphénoïdaux ne sont pas visibles. ”

“ Ge sont les sinus frontaux ët les cellules ethmoïdales qui présentent la morphologie la plus variable. Ghez certains sujets le sinus frontal manque complètement (pl. III et IV) . H faut être averti de cette anomalie, afin de ne pas confondre cette absence d’espace clair au-dessus des orbites et du nez avec une sinusite très ôpaque.
Chez d’autres malades, les sinus frontaux sont tout petits, logés entre les deux orbites et au-dessus du nez.
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Quelquefois, on rencontre une cavité unique (fig. 3) , plus ou moins irrégulière, dépourvue de cloison média-ne. ”

“ Sur la radio-graphie de profil les sinus sphénoïdaux avec la selle turcique sont normaux ; la radiographie de la base du crâne (positiori vertex-menton-plaque de Hirtz, pi. Y) montre des sinus sphé-noïdaux extrêmement développés du côté droit avec un grand prolongement vers l’apophyse basilaire et un prolongement ptérygoïdien très net. Le sihus gauche est aussi assez volu-mineux, bien que la cloison intersinusale sôit déviée et ri’attei-gne pas la ligne médiane. Des deux côtés les sinus sont en contact avec le pôle postérieur de l’orbite. ”

“ Schlitter (1920) et Pfeiffer (1921) recom-mandent pour la radiographie des sinus une prise axiale du crâne (vertex-menton-plaque ou menton-vertex-pla-que) , procédé analogue à celui de Hirtz. Pfeiffer con-sacre tout un chapitre à la radiologie en oto-rhino-laryn-gologie dans le Handbuch der spez. Chir. des Ohres und der obern Lüftwege (Leipzig 1921) . La radiographie des sinus accessoires y est traitée d’une façon remarquable, aussi bien au point de vue technique qu’au point de vue de la lecture des clichés, dont l’auteur a copieusement iilustré son texte. ”

“ Gependant, quand la tumeur a dépassé les limites d’un sinus, son ombre, qui était à peine visible àu com-mencement, devient pîus nette. La prolifération des cel-lules néoplasiques diminue la densité osseuse des parois sinusales. De cette façon le contraste normal entre la paroi osseuse, opaque, et la cavité sinusienne, claire, disparaît. La direction des ombres indique au chirur-gien le côté vers lequel la tumeur a surtout tendance à se propager. Plusieurs clichés, pris de temps en temps, renseignent sur la vitesse de propagation. ”

“ Notre première planche représente la radiographie normale de face d’un homme adulte.; L’ensemble de la masse crânienne se présente sous forme d’un ovoïde. Les cavités orbitaires se dessinent comme des cercles plus ou moins réguliers. Les cavités nasales ont l’aspect d’une pyramide triangulaire à base inférieure et dont le sommet s’insinue comme un coin eutre les deux orbi-tes. Les cellules ethmoïdales (si elles sont, comme ici, suffisamment bien développées) , se voient entre le sommet de la pyramide nasale et les orbites. Les sinus frontaùx
n ”

“ La rhinite atrophique persiste' avec beaucoup de pus des deux côtés. La malade a été revue en mars 1923 ; à cette époque une radio-graphie (pl. VII) montre de la sinusite maxillaire gauche ; le sinus frontal du même côté est moins voilé que le sinus maxillaire. Les cellules ethmoïdales paraissent participer a rinflammation. Une intervention pratiquée récemment a montré l’existence d’une sinusite purulente avec pus abon-dant et sous pression.
Le diagnostic des tumeurs des cavités accessoires de la face par la radiographie est délicat. ”

“ Berruyer et Laquerrière (1921) rapportent une observation de kyste dermoïde du sinus frontal avec inelusion dentaire chez un homme de 26 ans sans aucune tare hérédîtaire. La ràdiographie (de face et de profil) , dans ce cas, a permis de poser le diagnostic, qui n’avait pas été envisagé jusque là,
C. Au point de vue topographique et opératoire.
Winkler, de Brême (1900) , employa le premier la radio-graphie dans les interventions sinusiennes. Elle fournit au chirurgien des renseignements très précieux sur la
profondeur et la situation des parties sphénoïdales. ”

“ Leur cloison, un peu déviée, est complète, et leurs cavi-tés sont bien développées, un peu plus volumineuses à gauche qu’à droite, avec plusieurs petits recessus séparés par des cloisons incomplètes. Les sinus sphénoïdaux se dessinent généralement mal sur le fond de la pyramide nasale déjà sillonnée par les parois des cellules ethmoïda-les ; il est difficile de les distinguer sur une épreuve de face. ”

“ Ce dernier auteur étudia les sinus accessoires sur le cadavre en y injectant de la gélatine à travers un orifice artificiel. II les radiographia dans la position occipito-frontale,' la plaque sur la face, le tube fixé sous rocciput. Après avoir contrôlé l’effet des rayons sur l’écran, il détermine le temps de la durée de l’irradiation. II obtient la meil-leure image ^n faisant passer rincidence par le plan horizontal qui traversë la glabelle et forme un angle de 25° avec un plan passant par la glabelle et le méat auditif. ”

“ Depuis 1907 M. Wassermann, oto-rhino-laryngolo^iste
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à Munich, examina tous ses malades atteints d’une affec-tion sinusienne par les rayons X, en se servant de la méthode de Grashey : le malade est couché sur une table, la face repose sur la plaque ; la tête est fixée ; le ménton et le front reposent sur des eompresses ; rincidence nor-male passe au-dessus de la protubérance occipitale. Cette méthode lui fournissait des images assez précises de tous les sinus. ”

“ Lannois et du Dr Sargnon, MM. Maffei (1917) , Dirat (1917) , Couloukis (1918) et Pillot - (1921) dans leurs thèses inaugurales sur les blessures de guerre du sinus frontal (Maffei) , maxillaire (Dirat) , ethmoïdal et sphénoïdal (Couloukis) et sur les complica-tions orbitaires suppurées des sinusites fronto-ethmoïdo-sphénoïdales (Pillot) , insistent sur la nécessité de la radio-graphie comme moyen de diagnostic. En dehors de la lésion du sinus proprement dite, elle indique aussi les lésions osseuses de voisinage, très fréquentes, notamment les fractures du^ nez et de l’orbite. ”

“ La tête du sujet, couché à plat ventre sur la table radiographique, est en;extension pèu aceusée ; l’axe du faisceau incident est disposé verticalement, le rayon nor-mal passant par la glabelle. De cette façon les prolon-gements frontaux et les expansions orbitaires des sinus frontaux sont bien mis en évidence. Àvec la position vertex-menton-plaque, l’axe du faisceau étant dirigé dans le plan sagittal, parallèlement-à la ligne vertex-trou auditif extjerne, l’auteur a obtenu de bons résultats
dans les radiographies des sinus sphénoïdaux. ”

“ Elle est très nerveuse et se plaint de maux de tête violents et surtout de douleurs à forme névral-gique autour des yeux et de la racine du nez. A l’examen gros cornets des deux côtés, mais surtout à gauche. ”

“ Pour extraire méthodiquemènt ce projectile, MM. Lannois et Sargnon utilisèrent la radioscopie opératoire en procédant de la manière suivante :
Les premiers temps de l’intervention, inc'ision cutanée, abaissement du nez selon la technique d’Ollier ont été pratiqués comme d’habitude. Le besoin de la radiosco-pie ne commença à se faire sentir qu’au moment de la trépanation de la paroi antérieure du sinus sphënoïdal. II est en effet très difficile pour le chirurgien de s’orienter exactement sur le point optimum à attaquer. ”