Samuel Delon

“ Nous ajoutons que ce cathétérisme est loin d’être exempt de dangers, qu’on peut facilement faire fausse route, effondrer des cloisons et même la paroi de l’orbite, d’où production d’un phlegmon de l’oeil ou d’une méningo-encé-phalite.
Schoeffer a essayé de pratiquer la perforation du plancher nasal du sinus, mais cette ponction, très souvent impossible à réaliser, même sur le cadavre, ne donnera jamais assez de jour pour enlever toutes les fongosités, et une seule oubliée amènera un retour rapide de l’affection. ”

“ La sinusite frontale proprement dite affecte deux formes principales, selon que le canal fronto-nasal est ouvert ou fermé. Les différences de ces deux formes consistent principalement en ce que, dans l’empyème ouvert il se produit, continuellement ou par intermittences, un écoulement purulent par une narine. Les douleurs sont vives, mais seulement lorsque le pus ne peut pas s’écouler librement par le nez. Enfin il n’y a pas de tumeur orbitaire, et pas de troubles du côté de l’organe de la vue : diplo - pie, strabisme, cécité quelquefois, déplacement de l’oeil en dehors, etc. ”

“ A l’ouverture du sinus atteint d’empyème, on voit tout d’abord s’échapper un liquide de quantité très variable, qui est tantôt muco-purulent, épais, jaunâtre, tantôt de couleur foncée ou verte. Inodore quelquefois, il est assez souvent d’une fétidité extraordinaire, quand l’empyème a succédé à une rhinite atrophique, ou qu’il existe une nécrose osseuse. La muqueuse est d’un rouge livide et boursouflée. Les plis qu’elle forme contribuent à rendre le sinus moins spacieux. ”

“ Ce qui domine la symptomatologie de l’empyème fermée, ce sont les abcès et les fistules orbitaires. Des trois parois du sinus, la paroi orbitaire est la moins résistante, aussi c’est elle qui sera forcée la première par le pus , elle bombera dans l’orbite en refoulant l’oeil en bas et en dehors.
La paroi frontale, plus épaisse, résistera plus longtemps; c’est pourquoi la bosse frontale du côté malade n’est guère plus saillante que du côté sain. ”

“ La pression douloureuse des globes oculaires est un signe de la plus haute importance et qui n’existe pas dans le coryza simple. Enfin l’abondance de l’écoulement nasal, et surtout la présence d’un amas de mucosités dans l’angle des cornets ethmoïdaux, doivent nous faire songer à une ethmoïdite, car cette région des méats ne peut par elle-même donner naissance à une bien grande quantité de mucus, tandis que c’est à son niveau que se déverse le contenu des cellules. ”

“ En général, les cellules postérieures sont plus volumineuses que les antérieures, et, autre distinction, elles communiquent directement avec les fosses nasales par un ou plusieurs orifices, tandis que les antérieures communiquent à l’aide d’un canal plus ou moins long, étroit et sinueux, quelquefois au contraire dilaté et appelé alors vestibule. Il y a généralement de huit à dix orifices dans la cavité nasale pour toutes les cellules d’un même côté. ”

“ Au reste, ce point anticipé de
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iv
pathogénie n’a que peu d’importance au point de vue pratique.
L’affection continuant à évoluer, les orifices par lesquels s’écoulait le pus arrivent à être oblitérés, par suite de l’hypertrophie de la muqueuse.
Ici notre théorie pathogénique se trouve passible d’une grave objection : Pourquoi, si l’inflammation se transmet directement de cellules à sinus, sans passer au préalable par le canal fronto-nasal, celui-ci devient-il brusquement imperméable? ”

“ On observe bien rarement des épistaxis, ou tout au moins ils n’ont aucune gravité.
Dans les cas où il y a des polypes dans les fosses nasales on a des phénomènes nerveux réflexes d’une grande intensité.
Généralement le pus qui s’écoule est sans odeur, à moins que l’empyème succède à une rhinite atrophique.
A la rhinoscopie antérieure on voit le plus souvent les cornets sains. Dans le méat moyen, après avoir écarté le cornet qui le recouvre, on aperçoit une masse blanchâtre qui remplit, soit la gouttière de l’infundibulum, soit celle de la bulle ethmoïdale. ”

“ Nous ne parlerons pas davantage du cathétérisme de ces cavités avec des sondes plus ou moins recourbées, plus ou moins fines, et que, dans la moitié des cas, on réussit avec beaucoup de peine et de douleur à introduire plus ou moins loin. On comprend facilement combien le lavage de la cavité doit être défectueux, quand il est possible, et fût-il parfaitement fait, il ne réussirait pas le moins du
monde à la débarrasser des productions polypoïdes qui s’y développent si rapidement à la suite d’une suppuration. ”

“ Dès que l’os est perforé, le pus fait irruption dans l’orbite et donne lieu à un abcès qui siège d’ordinaire au niveau du grand angle de l’oeil, à la partie interne du rebord sus-orbitaire.
Mais il peut en occuper la partie moyenne, et même l’externe. Il a la forme d’une demi-sphère dont la grosseur peut en général être comparée à celle d’une noisette, et qui est comme suspendue à la voûte orbitaire. La tumeur est très nettement fluctuante, bien limitée en
avant, mais non en arrière, car elle s’enfonce dans les profondeurs de l’orbite. ”

“ Les douleurs frontales persistent ou disparaissent, mais l’écoulement nasal cesse, et le chirurgien qui voit le malade en ce moment là peut être fort embarrassé.
Le pus enfermé dans une cavité close, cherche à se faire jour au dehors, à travers la paroi la moins résistante. Heureusement, il se porte rarement du côté du cerveau pour y provoquer des phénomènes méningitiques très
graves dont on a suffisamment parlé pour nous dispenser d’y insister. ”

“ Peu à peu l’inflammation de la muqueuse du sinus et de l’infundibulum amène une hypertrophie de celle-ci, et l’oblitération complète du canal. Alors l’empyème, jusque-là ouvert, devient fermé.
L’écoulement nasal cesse, et, chose curieuse, très souvent la douleur disparaît avec lui. Mais c’est alors qu’on voit survenir toutes les complications orbitaires que nous énumérions il y a un instant.
Du côté de l’oeil, on a signalé un chémosis périkérati-que considérable. La diplopie est la règle dans les cas où la vue n’est pas complètement abolie. Chez un malade de Richet la cécité était complète ”

“ Dans bien des cas, ainsi que les schémas peuvent en donner une idée, si l’on faisait pénétrer de force une sonde de bas en haut dans le canal, elle entrerait, non dans le sinus du même côté, mais dans un prolongement du sinus opposé. Gela a une grande importance dans la question du traitement à suivre dans les cas de sinusites.
Gomme on peut s’en rendre compte en étudiant le mode de développement du canal fronto-nasal, son calibre est très variable. Ges variations se retrouvent sur le squelette, et, à plus forte raison, doivent exister chez le vivant. ”

“ M. le professeur Maurice Pollosson, dont nous avons été l’élève à plusieurs reprises, nous a fait le grand honneur d’accepter la présidence de notre thèse. Nous l’en remercions bien vivement, en regrettant de n’avoir pu profiter plus longtemps des leçons de ce maître éminent.
Enfin nous n’oublions pas notre excellent ami M. H. Sibourg, à l’habileté duquel nous devons le dessin de la coupe de crâne que l’on trouvera plus loin. ”

“ Le malade ne souffre pas, n’a ni fièvre, ni aucun des symptômes généraux des maladies infectieuses. Cependant il peut y avoir des céphalées, localisées en général à la partie du front correspondant avec le sinus atteint. Quelquefois on rencontre aussi des névralgies du nerf sus orbitaire, ce qui était le symptôme dominant chez un malade du Dr Mei.
Il se produit en général assez rapidement une tumeur du côté de l’orbite ; si elle comprime le sac lacrymal, on observe un larmoiement ”

“ Le front est bas, la bosse orbitaire est peu développée à gauche, mais à droite l’os frontal est assez saillant au-dessus de l’angle interne de l’oeil.
Le nez est aplati à sa partie supérieure, épaté. Les os propres du nez donnent l’impression de masses irrégulières, creusées de dépressions, et plus épaisses et plus larges que normalement. ”

“ L’oblitération des canaux éthmoïdaux nasaux se fait par augmentation de volume de la muqueuse qui les tapisse, ce qui arrive à en diminuer et à en détruire la lumière.
3° SUR LES FRONTO-ETHMOIDITES
Ce que nous venons de dire sur l’anatomie pathologique des sinusites et des ethmoïdites nous dispense de longs développements sur celle des fronto-ethmoïdites. En effet, cette dernière affection, nous le verrons plus loin en étudiant sa symptomatologie, n’est qu’une réunion en une seule des deux premières, réunion et non pas seulement coïncidence, ainsi que le veut Ranglaret. ”

“ Mais de toutes les conditions étiologiques, celle qui doit le plus souvent être mise en cause, c’est le coryza simple ou ozéneux, surtout lorsqu’il s’y ajoute des productions adénoïdes au niveau du méat moyen.
Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes, parce qu’ils sont davantage exposés aux traumatismes et aux coryzas répétés. ”

“ Néanmoins, d’après celles dont lé sexe est défini, on peut voir que le sexe ne donne aucune indication quant au volume probable des sinus frontaux, contrairement à ce que disent les auteurs. Ainsi dans les observations XV et XVI, de crânes ayant appartenu à des hommes, les sinus étaient très petits ou absents. Inversement dans l’observation VII, le sinus gauche était très grand, et il avait appartenu à une femme.
La distance de l’infundibulum à la face antérieure du frontal varie beaucoup. Une de nos observations indique
28 millimètres. ”

“ La présence d’une dent cariée, l’oedème de la joue, feront songer à l’empyème de l’antre d’Highmore, dont ia ponction capillaire est d’ailleurs toujours praticable et
donne souvent de précieuses indications. Au contraire, l’oedème sus-orbitaire ou palpébral, la douleur au niveau de la racine du nez fera plutôt admettre une suppuration du sinus frontal, mais nous avons vu comme, dans quelques cas, l’erreur est difficile à éviter. L’éclairage par ‘ transparence donnera toujours de précieuses indications. Quant au cathétérisme, il est toujours difficile, souvent impossible, rarement utile. ”

“ Une sinusite fronto-ethmoïdale où l’on trouve, comme dans notre observation II, une vaste cavité fermée renfermant un liquide purulent dont le volume peut atteindre 25 centimètres cubes.
III. Cliniquement on peut songer à une fronto-ethmoï-dite quand l’abcès orbitaire, à allure généralement torpide, s’enfonce profondément le long de la paroi interne de l’orbite et quand la racine du nez est anormalement élargie et aplatie. Le diagnostic est seulement assuré quand, la trépanation du sinus faite, le stylet s’enfonce profondément en bas et en arrière à plus de 45 millimètres. ”

“ Peu nous importe ; une seule indication se pose : ces deux cavités sont pleines de pus; il faut les trépaner en commençant parle sinus. Si la cloison qui sépare celui-ci des cellules existe, nous l’effondrerons, avec précaution toutefois, pour aller chercher la ou les cellules malades, les nettoyer, les cureter et les drainer. Si la cloison est perforée, eh bien, tant mieux, nous ne courrons pas le risque, en la brisant, de faire des échappées du côté de l’orbite.
II
PRONOSTIC
Le pronostic est le même pour la sinusite frontale, l’eth-
moïdite ou la fronto-ethmoïdiie. ”

“ Vers le deuxième ou le troisième jour s’établit une sécrétion abondante de mucus opalin ou blanchâtre et muco-purulent. La rhinoscopie antérieure à ce moment-là montre une muqueuse nasale tuméfiée et des cornets très nettement hypertrophiés. On peut même apercevoir, après une anesthésie locale à la cocaïne, des mucosités blanchâtres dans les parties les plus élevées des méats.
11 est souvent absolument impossible aux malades de respirer par le nez.
Au bout de quatre ou cinq jours ces symptômes s’amendent en même temps que se produit une abondante sécrétion muco-purulente des deux narines. ”

“ Les veines sont volumineuses, gonflées, tortueuses; les artères ont un double contour.
13 janvier 1898, opération par M. Rollet. Incision curviligne à concavité regardant en bas et en dehors.
Trépanation du sinus frontal (La couronne de trépan se confond avec la trépanation pathologique située un peu plus bas, et qui fait communiquer la tumeur avec le sinus) . Issue d’une grande quantité de pus. On tombe dans une cavité où le stylet s’enfonce en bas et en arrière jusqu’à 7 centimètres de profondeur. On ne peut pas passer le stylet dans le sinus du côté opposé. ”

“ Les cartilages du nez sont remarquablement souples, si bien que la séparation entre le squelette et le cartilage, sur les faces latérales du nez, se fait par une arête vive, qui semble plus nettement tranchée que normalement. ”

“ L’éclairage par transparence (méthode de Voltolini et de Héryng) permet souvent de découvrir une suppuration ethmoïdale, mais seulement dans les cellules antérieures, par l’absence du croissant lumineux que donne au-dessous de l’oeil une lampe électrique mise dans la bouche. Mais s’il y a concomitance d’empyème de l’antre d’Highmore, cette région reste entièrement obscure, et ainsi on peut commettre des erreurs de diagnostic.
[texte manquant]
Un dernier symptôme est spécial aux ethmoïdites chroniques, surtout aux antérieures ”