Sinus sphénoïdal

“ Le sinus se termine en arrière en s'ouvrant dans les deux sinus pétreux. La thrombose du sinus caverneux est généralement secondaire à quelque infection de l'orbite, du naso-pharynx ou du sinus sphénoïdal. On la reconnaît à la présence de chémosis (oedème de la conjonctive) , d'exophtalmie (saillie du globe oculaire) et d'oedème de la paupière
paupière et de la racine du nez (voy. fig. 23) . Il peut y avoir aussi quelque paralysie de certains des muscles extrinsèques de l'oeil, à raison de lésions des IIIe, IVe ou VIe nerfs crâniens qui passent sur la paroi externe du sinus caverneux 1. ”

“ Le pus de l'empyème sphénoïdal peut se montrer liquide, d'aspect crémeux, comme celui de l'empyème frontal, mais il n'est pas rare, qu'à la faveur de la rétention causée par la situation défavorable de l'orifice du sinus, il renferme des grumeaux, comme celui de l'empyème maxillaire, et se présente même, à l'ouverture du sinus, sous l'aspect de masses caséeuses.
La muqueuse est toujours plus ou moins épaissie, souvent fongueuse. ”

“ Se rappelant que l'orifice de communication occupe l'angle dièdre formé par la paroi antérieure
du sinus et le bec horizontal du sphénoïde, on suit une ligne inclinée de 45 degrés qui part de la racine de la sous-cloison pour aboutir au cornet de Bertin. Que le bec de l'instrument touche le sphénoïde audessus ou au-dessous de l'orifice, on ne risque pas de perforer la lame criblée, pourvu qu'on dirige la convexité en haut. Une fois le bouton au fond de l'angle dièdre, ce qu'on sent parfaitement, on
Fig. 295. — Sonde pour le cathétérisme du sinus sphénoïdal. ”

“ C'est le long de cette gouttière que s'écoule, en cas d'empyème, le pus provenant du sinus, baignant le bord supérieur de la choane correspondante, puis la queue des cornets supérieur et moyen et fusant de là dans le pharynx.
Il résulte, dans tous les cas, de la position de l'orifice sphénoïdal, par rapport à la cavité du sinus que, pareillement à ce que je vous ai signalé pour le sinus maxillaire, le pus ne peut s'en échapper que par trop-plein.
L'étiologie de l'empyème sphénoïdal est fatalement entourée d'obscurité. ”

“ Pour les sinus sphénoïdal et ethmoïdal pos-térieur, difficiles à explorer par la transillumination, la radiographie leur a rendu de grands services dans les cas de lésions de ces cavités, de la selle turcique ou de rhypophyse; Surtout quand elle ajoute ses données aux autres symptômes cliniques (céphalées rebelles et pro-fondes, etc.) elle impose rintervention suivant les cir-constances. Enfin, en parlant des corps étrangers des sinus, ils prétendent que de pareils corps sont rares. ”

“ Enfin lorsque le cornet moyen constitue un obstacle irréductible au cathétérisme d'un sinus sphénoïdal suspect, il faut sans hésiter en pratiquer la résection partielle ou totale ; l'ablation de ce cornet suffit, en général, pour mettre à nu la paroi antérieure du sinus sphénoïdal dont le cathétérisme se fait alors avec la plus grande facilité.
EXAMEN DE L'EPANGHEMENT
Examen macroscopique. — Le contenu des sinusites peut être muqueux, franchement purulent, séro-purulent, grumeleux, et enfin caséeux. ”

“ Chez l’enfaqt au-dessous de six ans la radiographie des sinus est presqùe illusoire. Car ce n’est qu’à partir de cet âge que leur développement est suffîsant pour qu’ils se dessinent sur la plaque radiographique. Vers l’âge de cinq ans, le sinus frontal, qui n’existe pas encore chez le nouveau-né, a généralement les dimensions d’une toute petite noisette. De un à cinq ans le sinus maxillaire ne forme qu’une mince fente, le sinus sphénoïdal ne dépasse guère l’épaisseur d’une grosse tête d’épingle. ”

“ L'inter-vention a confirmé le diâgnostic radiologique.
Plus importants ericore sont les services que peut ren-dre la radiographie dans les affections iriflammatoires et néoplasiques des sinus. La sinusite sphénoïdale sur-tout est une affection dont le diagnostic est le plus sou-vent méconnu. Ses symptômes cliniques (céphalée pro-fonde, état nauséeux, troubles visuels, quelquefois même de l’hémianopsie et un léger Kernig) tendent plutôt à détourner l’attention du clinicien. Dans ces cas, la radiographie montre la participation nette du sinus sphénoïdal, qui est opaque. ”

“ Suppuration abondante menant sur un clapier au sommet de la pyramide orbitaire. Abcès du volume d’une petite noisettè. La paroi antérieure du sinus sphénoïdal n’est pas ouverte. Ablation de très nombreuses fongosités ethmoïdales. Le malade a beaucoup saigné, rien n’a coulé dans le pharynx.
3° temps. — Tamponnement, drainage intra-nasal. Deux mèches drainent le fond de l’orbite. ”

“ La sphénoïdite aiguë s'accompagne de céphalée postérieure (en casque) , en arrière des globes oculaires. Le malade éprouve une sensation fort désagréable de tension dans cette région et parfois de la photophobie uni ou bilatérale. Il est souvent abattu et a un peu de fièvre.
A la rhinoscopie antérieure et médiane, si besoin est, cette dernière avec le spéculum de Killian ou Texier, on note une coloration vive et une tuméfaction de la muqueuse du cornet moyen et de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal. ”

“ Logiquement la variété des lésions naso-sinusien— nes donne à penser qu’il n’y a pas un mode d’action pathogène uniforme ; il est en effet difficile d’admet-tre qu’un empyème fermé du sinus sphénoïdal puisse agir sur le nerf optique comme le fait une déviation de la cloison ”

“ Le sinus frontal exige le plus souvent deux prises : l’une, occipito-fron-tale, indique les dimensions transversales de la cavité ; l’autre, de profil, renseigne sur la profondeur, l’état des parois antérieure et postérieure, et les rapports du sinus avec la boîte crânienne. Enfin l’étude de l’ethmoïde pos-térieur et du sinus sphénoïdal se fait d’une part par la prise vertex-menton-plaque de Hirtz, qui donne des ren-seignéments très complets sur l’état de ces cavités ”

“ On peut alors s’assurer de l’état du sinus sphénoïdal, qu’on ouvre largement par destruc-tion de ses parois antérieure et inférieure, s’il est nette-ment malade. Dans ce cas d’ailleurs, il communique déjà avec les cellules ethmoïdales postérieures malades pré.cë-demment ouvertes. Drainage endo-nasal à la gaze, le drainage est très large puisque l’ethmoïde postérieur a été enlevé. Au besoin cependant, on peut établir en plus un drainage orbitaire externe.
En résumé : devant une complication suppurée de l’orbite au cours d’une sinusite, ne pas hésiter à ouvrir d’urgence l’abcès orbitaire. ”

“ Il s'en faut de beaucoup que toutes les cavités aérées péricrâniennes y prédisposent avec une égale fréquence : l'occurrence de cette complication exige en effet un étroit rapport de voisinage entre la cavité en question et l'encéphale ; aussi nous expliquons-nous facilement qu'elle n'ait pas encore été observée dans le cours de l'empyème sphénoïdal, la paroi profonde de ce sinus étant séparée de la base du cerveau par toute l'épaisseur du corps pituitaire et le dédoublement correspondant de la duremère ”

“ De même que, en cas de foyer auriculaire, le sinus latéral peut être infecté, par suite de son contact avec la paroi postérieure de l'antre mastoïdien, de même les rapports du sinus caverneux avec la paroi supérieure de l'antre sphénoïdal l'exposent à l'infection, en cas d'empyème de celte cavité ”

“ G’est donc au niveau de cette région que l’on pour-ra découvrir les altérations symptomatiques les plus précoces des sinusites postérieures.
RAPPORTS DIRECTS DU SINUS SPHENOIDAL AVEC LE GROUPEMENT ETHMOIDAL POSTE-RIEUR. — Normalement l’antre et les cellules posté-
rieures adtossées restent indépendants en ce sens qu’il n’y a pas de communication directe des unes aux autres. ”

“ Cette humeur venant de cette double source, s’amasse dans les sinus frontaux, sphénoïdes, maxillaires, & de-là coule dans les narines, suivant les diverses positions du corps. Si le sinus frontal est presque toujours vuide, c’est que le plus souvent on a la tête droite : on en trouve toujours au contraire dans le sinus maxillaire & sphénoïdal, parce qu’ils peuvent rarement se vuider ; le mucus coulant de tous ces sinus va vernir toute l’expansion des nerfs olfactifs, & les conserve comme le vernis de blanc d’œufs conserve les couleurs. ”

“ Mais pour voir éclater ces complications, il faut avant tout que le pus ait une raison de s’attaquer à la paroi orbitaire ; aussi, àd’prigine de toutes complications oculo-orbitaires, on trouve toujours un motif. Cette raison, c’est : i° une obsirucüon de Vorifice sinusien mettaht obstacle à l’écoulement du pus. L’obstruction du canal naso-fr&ntal est la plus fréquente, elle tient soit des polypes (le plus fréquent) , soit d’une déviation haute du septum nasal. L’obstruction de Vostium sphénoïdal est moins fréquente, et rarement due à des polypes du sinus sphénoïdal qui sont exceptionnels. ”

“ L’accolement de l’éthmoïde postérieur à la partie èxterne de la face antérieüre de l’antre sphénoïdal dessine une gouttière verticale, dont le sinus regarde le septum nasal : c’est le recessus sphéno-ethmoïdal.
D’autre part, la cellulation ethmo-postérieure dé-passe vers l’arrière la paroi antérieure de l’antre et empiète sur la cavité elle-même, surtout lorsque celle-ci est incomplètement développée.
II y a donc deux ordres de rapports : les uns médiats dessinent le rebessus sphéno-ethmoïdal; les autres im-médiats résultent du débordement des cellules posté-rieures dans la cavité du sinus. ”

“ Les sinus caverneux de la dure-mere ou sinus latéraux de l’os sphénoide, sont des réservoirs situés aux parties latérales de la selle sphénoidale qui, outre le sang qu’ils contiennent, renferment encore des vaisseaux & des nerfs. ”

“ Les sinus sphénoïdaux sont très variables dans leur étendue et dans leur configuration ; ils sont le plus souvent inégaux et, dans ce cas, c'est tantôt le gauche, tantôt le droit qui est le plus grand. On a vu les sinus s'étendre en avant jusque dans les petites ailes, et en arrière jusque dans la portion basilaire de l'occipital (SOEMMERING) , on les a vus, chez l'adulte, constitués par une masse de petites cavités ou cellules. ”

“ Gette technique simple lui paraît la meilleure dans les cas de sinusite rècente et d’origme traumatique.
Brindel (Besançon) en'juillet 1915, afait un Gald-well Luc sur un malade opéré à Belfort de sinusite maxillaire par la méthode transméatique de Claoué, malade qui continuait à suppurer abondamment, mal-gré des lavages quotidiens; l’orifice sinusonasal fut trouvé réduit à la dimension d’une ponction de trocart, et le sinus était bourré de fongosités. ”

“ Ce tableau change, le jour où, soit par suite d'un épaississement plus considérable de la muqueuse sinusienne, ou de la formation d'abondants myxomes, au niveau du méat moyen, ou par le fait d'une formation exubérante de fongosités farcissant littéralement le sinus et le canal qui lui fait suite, le pus éprouve des difficultés croissantes à s'en écouler. Dès lors, l'empyème cesse d'être latent, et la rétention purulente s'accuse par un ensemble de manifestations au premier rang desquelles figure la douleur. Cette douleur correspond généralement au siège exact du sinus malade ”

“ Leur cloison, un peu déviée, est complète, et leurs cavi-tés sont bien développées, un peu plus volumineuses à gauche qu’à droite, avec plusieurs petits recessus séparés par des cloisons incomplètes. Les sinus sphénoïdaux se dessinent généralement mal sur le fond de la pyramide nasale déjà sillonnée par les parois des cellules ethmoïda-les ; il est difficile de les distinguer sur une épreuve de face. ”

“ Son étendue est très-diverse; mais, il faut le remarquer, il nous empêche tout au plus de nous former une idée de cinq organes, à savoir : forme, étendue, pesanteur, individualité et localité. Il est très-important d'observer qu'avant l'âge de douze ans ce sinus n'existe pas, et que ces cinq organes étant ordinairement très-actifs avant cet âge, le sinus n'offre alors aucune difficulté. Le seul cas où il puisse être une source d'erreur est celui où il produit une protubérance en dehors à laquelle le cerveau ne correspond pas au dedans. ”

“ Non seulement, en effet, la cavité sinusienne, qui en est farcie, peut présenter une étendue anormale, surtout dans le sens transversal, où ses limites sont parfois reculées jusqu'aux régions temporales, non seulement les fongosités peuvent trouver un abri facile contre la curette dans une disposition anormalement cloisonnée et anfractueuse du sinus, mais elles se prolongent trop souvent le long du canal fronto-nasal, jusque dans le méat moyen correspondant, et dans les cellules ethmoïdales antérieures. ”

“ SlNUSITE FBONTO-ETHMOÏDO MAXILLAIBE (GuérisOn)
Fillette de 5 ans. Soignée d’abord pour un phlegmon de l’orbite consécutif à une sinusite frontale. Opération. On tombe sur le sinus frontal, vaste pour l’âge de la malade, plein de pus. Ablation. Sinus maxillaire nettoyé par yoie canine. ”

“ Les projectiles les plus difficiles à diagnostiquer sont peut-etre eeux du sphénoïde. Yoici comment procède rauteur : Le malade est radiographié de face et de profil. Sur 1 épreuve de face avec incidence médiane, le sujet touchant la plaque par le menton et lé nez, les limites latérales des sinus sphénoïdaux ne sont pas visibles. ”

“ Toute l'extrémité du rocher est le siége d'une carie avec infiltration purulente ; il en est de même du corps du sphénoïde, car, en enlevant la face supérieure de cet os, on tombe sur les sinus sphénoïdaux remplis de pus. Ces sinus ne communiquent pas avec les sinus ethmoïdaux.
Le nerf optique droit a le même volume que le gauche et offre une vascularité plus grande sur son névrilème. ”

“ Le sphénoïde est creusé de cavités ou sinus sphênoïdaux qui augmentent avec l'âge. Il est presque toujours soudé avec l'occipital à la partie postérieure, de telle sorte qu'il ne doit être étudié que chez des jeunes sujets. ”