Eugène Cousergue

“ Dans ces cas de sécrétion exagérée, on note chez le malade une sensation de tension parfois extrême dans la cavité orbitaire, de la congestion de la conjonctive, des paupières, de la muqueuse nasale, parfois même de l’enchifrènement, du coryza, de la rougeur de la face et si la maladie se prolonge, de l’ectropion par rétraction cutanée.
Un seul moyen de guérison est offert au malade, c’est l’extirpation delà glande lacrymale. ”

“ Le périoste de l’orbite arrivé à l’extrémité postérieure de la glande se divise en deux feuillets : l’un, très mince, poursuit le trajet primitif, passe entre la glande et l’os et va se continuer avec le périoste de la région sourcilière; l’autre feuillet, plus épais, passe au-dessous de la glande et va rejoindre le précédent au niveau du rebord de l’orbite ; mais, après s’être confondu avec l’aponévrose oculaire qui se rend aussi au même point pour se continuer également avec le périoste du sourcil. ”

“ Chez ces malades, où il ne s’agit plus d’un rétrécissement des voies lacrymales, mais d’une véritable hypersécrétion des larmes, nous ne pouvons plus compter que sur l’ablation de la glande lacrymale. ”

“ Que des granulations, par exemple, se développent à la surface de la conjonctive et provoquent une hypersécrétion réflexe de la glande lacrymale, que cet acte reflexe, à force de se produire, finisse par déterminer une suractivité constante de la glande, aussitôt un cercle vicieux s’établit pour ainsi dire, la muqueuse enflammée irrite la glande. Celle-ci réagit
en sécrétant incessamment des larmes qui à leur tour irritent la muqueuse, et l’on voit échouer tous les traitements qui réussissent d’ordinaire. ”

“ Qu’on traite alors l’inflammation du sac par des moyens plus simples que l’extirpation de la glande orbitaire; qu’on ait recours à l’antiseptie des voies lacrymales avec des injections de formol ou de nitrate d’argent, associées au cathétérisme; qu’on fasse appel à la cautérisation ou mieux à l’extirpation du sac lacrymal, comme l’a récemment préconisé le docteur Vadôn, dans une thèse faite sous l’inspiration de Notre Maître, M. le Professeur agrégé Rollet ; ce sont là autant de procédés thérapeutiques qui donnent souvent d’excellents résultats et par lesquels il faut toujours commencer ”

“ Or, n’est-ce pas chose normale, qu’une glande privée de ses nerfs et de ses vaisseaux soit dans l’impossibilité de fonctionner. Les expériences de Deutschensco sur les animaux, n’ont elles d’ailleurs pas démontré, que la section du nerf lacrymal et de l’artère lacrymale abolissait la sécrétion de la glande, sans toutefois influencer en rien l’humectation de l’oeil par la sécrétion du mucus conjonctival. ”

“ Si, dans ce cas, « aveuglés par un épiphora qui ne leur fait point de trêve et abaisse considérablement leur acuité visuelle, les yeux brûlés par la conjonctivite chronique, ces malades viennent demander au chirurgien le soulagement à leurs maux, parfois même le moyen de continuer leur profession et de gagner leur vie », celui-ci doit savoir qu’il peut beaucoup pour eux en leur extirpant la glande orbitaire. ”

“ Les résultats immédiats sont excellents, quand l’opération a été bien pratiquée. Au bout d’une huitaine de jours, la cicatrisation est parfaite ne laissant qu’une légère ligne cicatricielle difficile à reconnaître au-dessus du sourcil qui la domine. Et en échange de ce léger inconvénient, les malades sont guéris, « humainement guéris, s’essuyant les yeux une ou deux fois par jour, au lieu de cinquante et soixante fois », d’un épiphora rebelle, contre lequel tous les traitements avaient souvent échoué. ”

“ Le plus simple, et aussi le premier en date, auquel on a attaché, on ne sait trop pourquoi, le nom d’Acrel, consiste à inciser les téguments directement sur la glande. La longueur de l’incision varie avec le volume de la glande (ordinairement altérée) à enlever. On traverse successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l’aponévrose tarso-orbitaire ou ligament large des paupières, et on énuclée la glande en se servant le plus possible des doigts et du manche du scalpel. C’est là le procédé dont se servit Bernard, lors de la première extirpation de glande saine, en 1843. ”

“ Il lie préalablement l’artère qui se rend à la glande lacrymale, et pour remédier au ptosis consécutif, il fait une suture étagée, réunissant ensemble le septum orbitale et le périoste, les deux lèvres de l’orbiculaire et enfin la peau. C’est là, à notre avis, compliquer beaucoup cette opération.
Il est difficile de condamner, en thèse générale, un quelconque de ces procédés ; chacun peut avoir du bon dans un cas particulier. Toutefois, le procédé de Velpeau a été abandonné à peu près de tous les chirurgiens. ”

“ S’il existe une classe de maladies plus propre que toute autre à mettre à l’épreuve la patience du malade et du chirurgien, c’est assurément celle des voies lacrymales. Nul praticien ayant quelque expérience de ce genre d’affections ne peut pas n’avoir point rencontré nombre de cas ayant duré des années, malgré tous les traitements et sans la plus légère probabilité d’arriver à rien qui approchât d’une cure permanente. ”

“ La tranche de la glande lacrymale est ferme, dense, d’une teinte jaunâtre et offrant la structure habituelle, lobulaire ou en grappes des tissus glandulaires et la moindre attention suffit à les distinguer de tous les autres tissus de l’orbite. »
La section du pédicule glandulaire étant faite et la glande extirpée, le chirurgien peut se trouver en présence d’une hémorrhagie de l’artère lacrymale. Cette hémorrhagie est ordinairement très minime « et s’arrête le plus souvent sous un mince filet d’eau froide exprimée d’une éponge. » ”

“ Tous les médecins ont vu fréquemment des-enfants atteints de conjonctivite phlycténulaire, présenter avec une photophobie marquée un larmoiement parfois très intense. En traitant la cause, c’est-à-dire la conjonctivite, on détruit le larmoiement, on fait cesser Tépiphora. Mais il n’en est pas de même dans les cas de conjonctivites rebelles, et en particulier chez les granuleux. Pour Abadie, qui le premier s’occupa de cette question, ces cas sont susceptibles du traitement par l’extirpation de la glande orbitaire. ”

“ L’autre, externe, est en rapport avec la suture zygomatica-frontalis ou fronto-malaire et repose sur le muscle droit externe.
La glande lacrymale reçoit une artère assez volumi-neuse, l’artère lacrymale, du nom du territoire qu’elle irrigue. Elle naît le plus souvent de l’ophthalmique, branche collatérale de la carotide interne, et a son point d’origine au niveau du trou optique. Parfois cependant, elle est fournie par la méningée moyenne, qui, à l’état normal, lui envoie encore quelques rameaux anastomotiques. ”

“ L’étude de la glande, de ses rapports, des plans qu’il fout traverser pour arriver jusqu’à elle, montre bien que la qualification de « dangereuse » donnée par certains auteurs est exagérée. Serait-ce alors une opération difficile ? Nous allons voir au contraire que le manuel opératoire présente une assez grande simplicité.
Mais avant d’entreprendre cette nouvelle étude, nous croyons nécessaire, pour la compréhension des résultats opératoires, que nous aurons à étudier dans la suite, de passer brièvement en revue les conditions, qui font varier la sécrétion physiologique des larmes. ”

“ Depuis longtemps d’ailleurs, Longet avait remarqué qu’à la section du trijumeau, succédait une diminution dans la secrétion lacrymale, tandis que Magendie, au con-
traire, « ouvrait le robinet des larmes » par l’excitation galvanique du nerf ophthalmique.
Mais le nerf lacrymal n’est pas le seul qui ait une action sur la sécrétion des larmes ; le grand sympathique joue aussi un rôle important. Son excitation exagère à la fois la sécrétion de la glande lacrymale et celle de la conjonctive. ”

“ Les parties molles sont divisées jusqu’au périoste, qui là se confond avec l’aponévrose orbito-oculaire. On sectionne ensuite celle-ci aussi nettement que possible, au ras de l’arcade orbitaire. Si la glande est hypertrophiée, elle se présente aussitôt dans la plaie ; si elle reste cachée dans la fossette lacrymale, il faut la saisir des pinces et l’attirer au dehors ”

“ Sous le fait de cette inflammation propagée, la muqueuse s’épaissit, les canaux lacrymaux et nasal s’obturent et le sac est transformé en un vase clos rempli du liquide de l’inflammation : le bouillon de culture est constitué, la pullulation microbienne ne tardera pas à s’y faire. Alors on assiste au phlegmon du sac lacrymal, qui se fait parfois jour à 1 extérieur et auquel succède le plus souvent une dacryocystite
chronique, interrompue de temps en temps par des accidents aigus. ”

“ De plus, notre ligne d’incision permet d’éviter la section dès le début de l’artère lacrymale, section qui nécessite l’emploi de pinces hémostatiques, dont la présence rétrécit d’autant le champ opératoire. Elle évite encore et surtout la blessure de la temporale superficielle, que l’on blesse parfois dans le procédé de Halpin, quand celle-ci confine à la queue du sourcil. ”

“ Elle s’y trouve logée dans une fossette ordinairement assez marquée, quoique de forme variable,
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que Merkel appelle «fossa glandulae lacrymalis », mais qu’il est plus simple de nommer fossette lacrymale.
Aplatie de haut en bas, la glande lacrymale présente a peu près la forme d’une amande. Ses dimensions sont variables suivant les différents individus et surtout suivant les différents âges. Plus développée dans le jeune âge, c’est chez l’enfant qu’on peut le mieux 1 étudier. ”

“ A l’âge de 12 ans, après une exposition au froid, la malade vit apparaître simultanément une fluxion de la joue gauche et un abcès près de l’angle interne de l’oeil, abcès ayant comme point de départ le sac lacrymal. ”

“ A M. le professeur agrégé Rollet revient l’honneur d’avoir le premier, à notre connaissance, employé dans ce cas la suture intradermique, qui semble à la paupière peu pratique à priori. Nous inspirant de ses recherches, en collaboration avec M. le docteur Commandeur, et de la thèse postérieure du docteur Dau-rand, nous en fixerons ainsi le manuel opératoire.
On pique l’épiderme à un centimètre à droite ou à gauche de l’extrémité de l’incision, suivant le côté, et on fait ressortir l’aiguille dans cet angle même. ”

“ BADAL. — Extirpation de la glande lacrymale en totalité.
Arch, d’ophthalmologie, 1885. T. V, p. 386.
BOISSON. — De la dacryocystite chronique et de son traitement. Thèse de Paris, 1881.
DARIER. — De l’extirp. de la glande lacrym. dans le larmoiement incoercible. Gazette hebdomadaire, 1896, p. 88. DAURAND. — Suture intradermique. Thèse de Lyon, 1896. GEGENBAUR. — Traité d’anatomie, 1892 (Edition française) . GUILLOU. — Thèse de Montpellier, 1889.
HALPIN. — Annales d’oculistique 1846. T. XIX, p. 159. LAGRANGE. — Précis d’ophthalmologie. Paris, 1897. LAWRENCE. — Recherches sur l’extirp. ”

“ « L’ablation de la portion orbitaire de la glande lacrymale, dit-il, quel que
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soit le procédé employé, est une opération créant une cicatrice cutanée qui suppure, dit-on, fréquemment; on a cité des cas où elle avait entraîné la section du releveur supérieur de la paupière, donnant ainsi un ptosis désastreux; enfin, on a observé quelquefois une gène.assez intense des mouvements latéraux du globe pour provoquer une diplopie binoculaire consi-sidérable. » ”

“ Opération. — La peau du sourcil étant rasée et la légion parfaitement aseptique, on pratique une incision de 4 centimètres environ, en se conformant au manuel opératoire déjà indiqué. Traction de la peau du sourcil en haut de manière à inciser sur un plan résistant ; incision comprenant le quart supero-externe de la circonférence orbitaire, parallèle et confinant aux limites inférieures du sourcil, etc. ”

“ Certes, nous sommes loin d’ériger en règle générale l’extirpation de la glande lacrymale, dans tous les cas de dacryocystites, et nous sommes parfaitement de l’avis de Panas quand il dit : « Si l’on songe que la dacryocystite n’est jamais une et qu’elle diffère même
dans ses différentes périodes, on cuuÇmt que 1 unifor
mité dans le traitement n’est guère de mise, et qu’il faut être éclectique. » ”