Joseph Galichon

“ Ghezle nouveau-né, rinfiltration des germes pathogènes dans le derme n’a pu se faire encore. Un léger savonnage et l’on pourra opérer entoute certitude. Qu’on relise nosobservations. Partout plein succès. Dans une seule, on a trouvé, à l’autopsie, trace de complications suppuratives. On peut même opérer sans anesthésie : dans certains cas, l’enfant est comme insensibiiisé. Mais d’ailleurs, il n’y a pas d’inconvénient à l’endormir s’il crie : il supporte très bien l’anesthésie et puis l’intervention est très rapide et peut être terminée en une ou deux minutes. ”

“ En attendant, nous tenons à faire remarquer qu’a priori, si l’on fait l’examen comparatif des divers procédés^ c’est évidemment le redressement sanglant qui paraît devoir être choisi parce qu’il est le plus logique. N’est-il pas de toute évidence que, une lésion telle qu’un enfoncement étant donnée, le meilleur moyen de la guérir sera d’aller voir ce que c’est exacte-ment de façon à n’agir qu’à coup sûr et sans risquer de voir surgir une complication qu’on n’avait pu pré-voir? ”

“ Sous anesthésie chloroformique, on incise crucialement sur Pescarre pariétale. On constate un enfoncement avec fracture, sans esquilles. On enlève à la gouge un carré osseux. II n’y a ni déchirure de la dure-mère, ni hémor-ragie extra-dure-mérienne. M. le Dr C.-., craignant un épanchement sanguin entre la dure-mère et le cerveau, demande à M. Vallas d’inciser la dure-mère. Mais il n’y a rien. On n’insiste pas. L’enfoncement étant redressé, on suture la peau. ”

“ L’idée nous vint alors d’essayer de soulever la portion de l’os enfoncée, en agissant sur la face interne du frontal ; nous n’avons d’ailleurs aucun instrument spécial, comme un tire-fond, par exemple, pour agir sur la face externe, et il faut agir rapidement.
Nous faisons donc, avec le bistouri, une incision du cuir chevelu, sur la suture fronto-pariétale gauche, pour éviter le sinus longitudinal supérieur ; l’incision est à cheval sur le frontal et le pariétal, à 3 centimètres de la fontanelle antérieure ; elle mesure environ 4 centimètres ”

“ ÉVOLUTION DES ENFONCEMENTS CRANIENS DU NOUVEAU-NE ABANDONNÉS A EUX-MÈMES
Lorsqu’on a constaté, à la naissance, la présence, sur le frontal ou le pariétal, d’une dépression plus ou moins profonde, quel pronostic doit-on porter?
II faut considérer que révolution peut se faire de quatre manières différentes.
Premier cas. — C’est le plus grave. 'Il s’agit alors de nouvêau-nés en état de mort apparentë. Le coeur foetal continue à battre, mais la respiration ne peut se rétablir, et, en quelques minutes, les bruits faiblissant de plus en plus, Tenfant meurt malgré les moyens em-ployés. ”

“ Pour pouvoir obtenir le redressement de la bosse frontale^ une petite incision est faite au niveau de l’arcade sourcilière. G’est là que paraît avoir porté l’effort du promontoire. II y a ici plus qu’un enfoncement. II existe une véritable fracture sous-périostée avec 2 ou 3 esquilles osseuses mobiles. Entre elles s’insinue aisément la spatule. Relèvement facile.
On place une mèche de gaze. On fait une suture aux crins et on recouvre d’un pansement occlusif. ”

“ Ne vaudrait-il pas mieux faire
l’incision d’accès au niveau du rebord de la dépression, en arrière ou en avant, et faire une brèche osseuse à ce niveau avec la gouge et le maillet? Le Dr Potocki (Société Obstétricale de France, 1908) craint que l’exé-cution du procédé ne soit pas toujours facile, car on ne trouve pas toujours le bord de l’os et on risque de perforer la dure-mère. Nous ne croyons pas, en raison des expériences si concluantes du Dr Boissard, que ces craintes soient justifîees, car il n a jamais éprouve pareille difficulté. ”

“ Le nouveau-né peut etre en état de mort apparente ; ou bien naître comme un enfant normal, pousser des cris vigoureux, ne présentant ni parésie, ni contractures. Tout le monde est rassuré, et Ton ne s’occupe plus de Fenfoncement. Seulement, deux alternatives malheureuses sont encore à craindre. Ou bien, comme dans un cas de Boissard, letroisième jour, l’enfant, une demi-heure après avoir pris le sein, meurt subitement, sans convulsions, et, à l’autopsie, ne trouvant d’autre lésion que de la congestion des vaisseaux encéphaliques, on attribue la mort à la com-pression due à l’enfoncement. ”

“ De plus, justement pour mettre toutes les chances de notre côté, hâtons-nous d’intervenir de suite après la naissance, quel que soit l’état de 1 enfant. S’il est inanimé, faisons faire de la respiration arlificielle, faisons-le plonger dans un bain sinapisé, pendant que nous nous préparons à intervenir, et mettons-nous de suite à l’oeuvre. ”

“ Forceps.
On constate sur le frontal gauche, une dépression en cuiller, assez large, près de la suture sagittale, remontant presque jusqu’à la fontanelle antérieure.
Comme l’auteur est d’avis que ces dépressions dispa-raissent, assez souvent, spontanément, il n’intervient pas. A l’âge de deux mois, il n’est survenu aucun changement. Bien qu’il n’y ait pas eu de phénomènes convulsifs dans cet intervalle, il intervient alors.
Le relèvement de l’os s’obtient assez facilement, mais on ne peut le maintenir.
On résèque alors l’os au niveau de la dépression. , Guérison par première intention. ”

“ « On pourra, dans ces cas, se décider à agir comme nous l’avons fait une fois ; mais on ne devra recourir à un tel moyen que dans des cas absolument spéciaux, ne laissant aucune chance de vie à Venfant; une telle intervention pourra très certainement être le seul moyen de rendre la vie à renfant.
« Hormisces cas, qui forment Vexception, on devra confier à la nature le soin du redressement spontané de i’enfoncement. » ”

“ Ona seulement, sur la face interne de chaque os, un territoire décollàble s’étendant d’une suture à l’autre. II est, dès lors, facile de conclure que, puisque le frontal est très peu vascularisé, son territoire décol-lable présentera peu de risques d’hémorragie. Ges risques seront plus grands pour le pariétal dont l’irri-gation est plus importante. II est vrai que les hémorra-gies extra-dure-mériennes ne sont pas fréquentes. Ge n’est pas une raison pour les négliger : un caillot, même petit, peut facilement proVoquer des phénomènes convulsifs dus à la compression, et nécessiter le drai-nage. ”

“ L’eiifant est en état de mort apparente. II présente un enfoncement du frontal, constitué par une dépression en cuiller, oceupant la partie postérieure et moyenne du frontal se terminant au bas par une fracture horizontale de l’os dont le trait bailie, et qui est parallèle à l'arcade sôur-ciiière.
M. le professeur agrégé Gommandeur pratique le relève-ment sanglant, dix minutes après la naissance. Incision horizontale aubistouri sur le trait de fracture. Le foyer de celle-ci n’est pas mis à nu. ”

“ Une fois la pointe de celui-ci arrivée au centre de la dépression, on s’en sert comme d’un levier dont le point d’appui est constitué, soit par l’os voisin si on a passé par une suture, soit par le rebord de la dépression non déprimé. On obtient ainsi, sans grand effort, le redressement.
Dans certains cas, le redressement sanglant simple ne suffit pas. L’os ne serelève pas. Ou bien, le redres-
— 27
sement s’effectue, mais ne persiste pas, et Tos se dé^ prime à nouveau. Ailleurs enfîn, l’enfoncement s’ac-compagne de plusieurs fractures avec esquilles. ”

“ Tous les auteurs citent, le cas du médecin d’Osiander, accouché au forceps et présentant une dépression occipitale et une frontale. De Mirbeck cite un cas analogue, d’après Michaelis ; un autre, dû à Stoltz, avec enfoncement eonsidérable du frontal droit ; et deux de Dugès, vivanls et bien portants: l’un avec frontal déprimé, l’autre avec pariétal très déprimé. Nous signalerons dans la thèse de Servel un cas très typique parce qu’il s’agit de toute une famille (obs. XXIV) : a Femme rachitique, présentant forte dépression en godet sur le frontal gauche. ”

“ Là, en effet, le tissu osseux est particulièrement malléable. On a donc beaucoup de chances, d’abord d’avoir une dépression sans fractures, et surtout de voir le redressement spontané s’effectuer de lui-même.
Gestrois séries de cas éliminées, nous n’hésitons pas à affirmer la nécessité del’intervention partout ailleurs. Nous voulons dire par là que lorsqu’on se trouvera en présence d’un nouveau-né présentanl sur le frontal ou AEle pariétal un enfoncement large etprofond, avec ou sans fractures, il faudra de suite intervenir par le pro-cédé que nous avons indiqué. ”

“ Tapret en publie un cas én 1877 et Baumm quatre cas (Zentralblatt für Gynecologie) . En quoi consiste ce procédé.
L’incision des téguments n’est même pas nécessaire. D’après Baumm, il faut seulement la faire quand on a des fragments osseux. Dans les cas simples, au con-traire, on peut opérer à travers les parties molles. On visse le tire-fond sur la partie déprimée en ayant soin de le diriger très obliquement ; puis, prenant point d’appui sur le rebord de ia dépression, on remonte facilement les os. ”

“ XXI, même thèse) : dépression considérable du frontal diminue insensiblement, puis disparaît tout à fait. Enfin, nous deyons au Dr Trillat le récit d’un fait analogue : un enfant né avec une grosse dépres-sion frontale crie pendant les trois premiers jours sans
s’arrêter. Le troisième jour, renfoncement se reiève d^un seul coup.
Ce sont là des cas extrêmement heureux, mais très rares. D’une façon générale, le redressement spon-tané n’est que partiel. Lelièvre (obs. XIV) : le len-demain, enfoncement moins accusé ”

“ Naissance d’un enfant cyanosé, du poids de 3.55o grâm-mes. II présente une fracture du frontal âvec enfoncement. Les battements cardiaques sont faibles.
Le cordon sectionné, on place Tenfant dans un bain chaud et en mème temps on pratique la respiration artifi-cielle par élévation et abaissement des bords.
Pendant ce temps, M. le chef de clinique Trillat se pré-pare à l’intervention sanglante.
On incise sur une longueur d’un centimètre le cuir che-velu au niveau de renfoncement frontal. Une branche de ciseaux est glissée sous la dépression, et ia réduction s’ob-tient facilement. ”

“ Sans êspérer que le redressement s’effectuera forcé-ment à la longue, il y a évidemrnent tout lieu de croire que ce sont là les cas les plus favorables. Le risqüe d’hémorragie extra-dure-mérienne étant éliminé, puis-qu’il n’y a pas de fractures, celui de la compression cérébrale ne doit pas être considéré comme trop im-portant à cette époque, les centres corticaux n’étant pas encore accoütumés à leur fonctionnement. ”

“ Pour nous, nous pensons que ce pronostic, fait à la naissance, doit toujours être très çéservé. II faudra tenir compte de la profondeur ou de la largeur de l’enfoncement, de la présence d;es-quilles osseuses au fond de la dépression, tenir compte aussidela possibilité d’une hémorragie méningée, qu’on ne peut pas toujours diagnostiquer dès les premières heures. De sorte qu’un enfoncement léger peut être rapidementmortel ; unegrosse dépression, aucontraire, très compatible avee la vie.
Qu’on songe aussi aux cas analogues à celui de M. Boissard et à celui de M. Gommandeur. ”

“ Ladure-mère,comme M. leprofesseur Boissardl’avait déjàconstaté en 1892 dans ses expériences cadavériques, ne présente pas la même disposition chez le nouveau-né que chez l’adulte. Au niveau de la suture fronto-pariétale, il y a une forte adhérence entre le périoste externe etle périoste inlerne, ou dure-mère, ainsi qu’au niveau des autres sutures. Mais elle n’existe que là. La
? ■: '-rv K
dure-mère se détache aij contraire très facilement, sur toute la surface du pariétal et du frontal. ”

“ Nous ne voudrions pas qu’on se méprenne sur nos conclusions au point d’en faire un plaidoyer en faveur du forceps au détroit supérieur. Nous croyons, avec les accoucheurs actuels, que la, meilleure thérâpeutique des enfoncemenis craniens, doit être une thérapeutique préventive. Opérationcésarienne, pubiotomie, voilà les vraies indications quand il existe un obstacle sérieux à 1 engagement de la tête foetale. Mais n’oublions pas qu on peut se trouver dans rimpossibilité d’exécuter rune ou l’autre de ces opérations. On peut n’être appelé qu au moment du travail. ”

“ Dans les trois séries de cas qui précèdent, à quoi peut-on attribuer la mort du foetus? Couvelaire a étu-dié, sur 213 autopsies après accouchement au forceps, les lésions ayant occasionné la mort. II a eu, en parti-culier, deux cas d’enfoncement cranien. II a trouvé, comme lésion à peu près constante, l’hémorragie mé-
ningée. ”

“ Nous arrivons ensuite à la thèse de Lelièvre, et au mémoire de Boissard (1892) , avec le premier cas de relèvement sanglant.
Depuis, les thèses parues sur ce sujet n’ont pas manqué. Ge sont celles de Kassaboff, Panzani, Prud-homme, Servel (celle-ci inspirée par M. le professeur agrégé Gommandeur) et Pujol. En même temps, une série d’observations avec intervention sont publiées en France, en Allemagne et en Angleterre par MM. Smith, Jennings, Secheyron, Budin, Gurrier, Commandeur, Guillet, Villard, Lucas-Ghampionnière, Broca, Fabre, Voron, Trillat, Nicoll, Jacob, Newton. ”

“ L’aspect de cet enfant, dont la face est asymétrique, est horrible ; ily a une exoph-talmietrèsprononcéedu côté gauche;laconjonctiveestinjec-tée et présente plusieurs ecchymoses ; le front est cabossé; le bord supérieur du frontal du côté gauche chevauche sous le pariétal ; mais, en passant le doigt sur cette sur-face déprimée, on trouve un état lisse, sans éclat ;le bord de cette large dépression forme un relief, une sorte de bour-relet, d'arête très saillante, mais il semble qu’U n’existe point de fractures de la table externe ; la table interne, au contraire, doit être brisée ”

“ Une telle lésion est
excessivement grave pour la vie de Fenfant qu’elle menace, soit immédiatement par rhémorragie et la compression, soit plus tard par l’épilepsie jacksonienne ou l’idiotie. D’autre part, nous avons signalé le danger
de Voptimisme trop rapide devant Vabsence d'accidents ïmmèûhafo, l’apparence d’amélioration qu’on a notée parfois et la perspective de la mort subite inattendue peu de jours après la naissance, que l’enfant soit né ”