Hystérotomie

“ Quant à la gastrotomie dans les cas de corps fibreux de l'utérus, elle ne trouvera que bien rarement son application (1) . Il n'en est pas de même de l'hystérotomie pratiquée par les voies naturelles ou hysté (1)
hysté (1) De la valeur de l'hystérotomie dans le traitement des tumeurs fibreuses de l'utérus. Thèse d'agrég., Paris, 1875. ”

“ En résumé, l'extirpation des tumeurs fibreuses de l'utérus par la gastrotomie et avec l'hystérotomie est une opération excessivement grave, et beaucoup plus grave et plus dangereuse que l'ovariotomie; aussi ne doit-on la pratiquer que rarement et forcé pour ainsi dire par les circonstances; ce ne doit être qu'une opération accidentelle, faite dans les cas où la gastrotomie a été entreprise dans le but d'enlever un kyste de l'ovaire. ”

“ Des considérations statistiques dans lesquelles nous venons d'entrer, il est juste de conclure que l'hystérotomie externe est une ressource chirurgicale précieuse pour les cas d'inversions irréductibles et qui menacent la vie des malades ; qu'elle n'offre pas une mortalité plus grande que la plupart des graves opérations, 20 0/0, qu'elle doit être faite de préférence par la ligature, et je fais rentrer dans la ligature, d'une part, l'opération par l'écrasement linéaire gradué que j'ai décrite, et d'autre part, la ligature élastique nouvellement préconisée ”

“ L'hystérotomie vaginale consiste dans l'incision du col de l'utérus, quand celui-ci ne se dilate pas pour livrer passage au fœtus.
INDICATIONS. — L'opération est indiquée dans le cas d'induration, de sclérose ou de tumeur du col. Ces processus pathologiques s'observent très raremert chez la jument; ils sont exceptionnellement reconnus dans les petites espèces, en raison de l'étroitesse des voies génitales; c'est surtout chez la vache qu'ils se voient et qu'ils rendent l'opération nécessaire. ”

“ Malgré les perfectionnements apportés à la technique de l'hystérotomie abdominale et les résultats qu'ils permettent d'obtenir, l'opération césarienne présente de grands dangers pour la mère; elle doit encore terminer la liste des traitements des dystocies, il faut la pratiquer seulement après échec des manœuvres de réduction et des tentatives d'embryotomie; en somme, dans le cas où l'extraction du fœtus par les voies naturelles est impossible. ”

“ Ne serait-il pas plus logique de croire que la plupart des insuccès ont été passés sous silence; et d'un autre côté, pour répondre à mon honorable collègue sur ce qu'il dit à la page 96 : que l'hystérotomie sauve plus d'individus que l'avortement provoqué , ne pourrai-je pas affirmer que l'on n'a jamais mis en ligne de compte les avortements criminels que des sages-femmes et des médecins indignes de ce nom provoquent tous les jours, sans que la mère coure un danger positif ?
M. VILLENEUVE nous dit que l'hystérotomie réussit mieux dans les cas de rétrécissement extrême du bassin ”

“ L'affection reconnue par l'examen intra-utérin, la môle peut être extraite, si la malade n'est pas extrêmement faible, par la voie vaginale, après dilatation ou incision du col (voir Hystérotomie) . On pratiquera celle opération avec l'aide de nos pinces-gouge utérines. Dans un cas où la malade était exsangue et où l'utérus dépassait l'ombilic, nous avons pratiqué avec succès, et d'urgence, l'hystérectomie abdominale, seule capable d'assurer, en quelques minutes,la cessation certaine de ces effrayantes métrorragies. ”

“ Divers procédés de débridement. — L'utilité de ce débridement ou de l'hystérotomie étant ainsi admise dans des limites assez étendues, il reste à se procurer les meilleurs instruments ou à trouver les meilleurs procédés pour là pratiquer. ”

“ On peut opérer la femelle à n'importe quel moment de la gestation; si on fait l'hystérotomie inguinale au cours de la gravidité, les fœtus fixés dans la portion intra-abdominale de l'utérus continuent à se développer normalement, ainsi que nous avons pu l'observer; mais l'extraction des chiots et le décollement utéro- chorial sont beaucoup plus faciles au terme de la gestation. ”

“ La colpo-hystérotomie postérieure doit réussir dans tous les cas, si l’on a fait une honne asepsie et de bonnes sutures de la paroi postérieure suivant le procédé de Du-ret. Les indications de l'hystérectomie peuvent, par con-séquent, êtie réduites à quefques cas rares où le sphacèle est trop étendu et où l’âge de la malade ne pcrmct plus guère de tenir compte du fonctionnement de rutérus. ”

“ HYSTEROTOMIE 613
cas si difficiles à distinguer sur le vivant, il arrive trop souvent qu'on ne se donne même pas la peine de lever ces difficultés et qu'on se contente de savoir si la tumeur est opérable ou non, qu'elle soit tumeur fibreuse ou kyste de l'ovaire, et avec des données aussi incertaines l'on ne craint pas de pratiquer la gastrotomie, qui, si l'on a fait une erreur de diagnostic en prenant une tumeur fibreuse pour un kyste de l'ovaire, entraîne à l'hystérotomie, au lieu de l'ovariotomie qu'on voulait pratiquer. ”

“ L'hystérolomie abdominale est plus grave que l'ovariotomie, à cause de l'importance de l'utérus, de la difficulté de le pédiculiser, des dimensions de l'incision, du danger d'hémorrhagie. Sur 119 opérations, il a relevé 77 morts (ou6i,7 p. 100) .L'opération est plus grave quand le col est compris dans l'extirpation. L'hystérotomie vaginale est encore beaucoup plus grave, c'est une méthode- exceptionnelle. Les causes de la mort paraissent être le choc, l'hémorrhagie, la péritonite, la septicémie, le tétanos (qui ne parait pas imputable à l'opération) , etc. ”

“ Je ne saurais le dire ; mais elle existe et sa gravité est extrême. LECOQ, deBayeux ; LECOMTE, de Cerisy-la-Salle, dont les observations sont rapportées par SAINT-CYR, n'ont pu sauver ni la mère ni le produit, bien qu'ils aient pratiqué, le premier la gastro-hystérotomie, le second l'hystérotomie vaginale. Et si HUBERT a été plus heureux en faisant une ouverture artificielle par incision du segment postérieur de la matrice, je reste convaincu du pronos-
tic fatal pour la mère et le produit. ”

“ Gontrairement aux autres cas d'hystérotomie extrapéritonéale, grand dé-veloppement des vaisseaux dans ia région de fopeAa-tion. A la vessie, au colde l’utérus, au segment inférieur du corps utérin, réseaux nombreux, épais, très rami-fiés de vaisseaux surtout veineux. Une forte veine est déchirée en éloignant le péritoinede rutérus. L’hémor-ragie extraordinairement violente qui en résulte est aisément arrêtée par une pince et une ligature. Au moment de couper l’utérus : hémorragie plus forte que dans d’autres cas d’hystérotomie extrapéritonéale. ”

“ Le traitement duplacenta praevia par hystérotomie présente encore l’avantage de rendre les femmes à leur
famille plus vite que si Pétat dangereux après ia pre-mière hémorragie subsiste et persiste, jusqu’à ce qu il s’en procluise de nouvelles qui nécessitent une inter-vention. ”

“ L’hystérectomie ne peut donc être pratiquée que si l’on a fait une exploration minutieuse, si l’on s’est assuré que, ni les culs-de-sac, ni les ligaments larges, ni les réservoirs ne sont envahis, que la mobilité de l’utérus est parfaite et que son abaissement est facile; or cela n’est point aisé.Un hystérectomiste a écrit en effet: « L’opérateur ne sait jamais s’il ne se trouvera pas en présence d’un cancer déjà propagé. » ”

“ Il n’est qu’un procédé possible : celui de la ligature élastique.
L’hystérectomie, surtout avec section médiane, n’est pas applicable dans tous les cas. Nous avons cité tout au long les observations de M. Duret, pour qu’on connaisse bien Tétat de l’organe au moment de l’opération : l’infection n’y est pas notée. Or, est-il raisonnable de penser à une hystérectomie en présence d’un utérus infecté? Le vagin est une vaste cavité qui contient toute espèce de produits : il y a des lochies odorantes, des leucorrhées, des débris placentaires, des détritus gangréneux de la matrice. ”

“ La fixité n'est pour les hystéromes que le fait exceptionnel ; ils ont plutôt une tendance à la migration. Confinés dans l'épaisseur de la paroi, ils se portent vers la cavité utérine ou vers le péritoine, et l'action des causes qui les pressent continuant à se faire sentir, ils finissent par se pédiculiser, en s'éloignant de plus en plus de leur point d'origine pour se porter très-haut quelquefois dans la cavité abdominale, ou très-bas, extérieurement même au vagin et à la vulve. ”

“ Il se passe, en somme, ici, ce qui se passe dans les procédés d'extirpation de l'utérus de bas en haut et, en particulier, dans le procédé de Doyen, après la désinsertion vaginale du col. Mais ce procédé d'hystérectomie subtotale est plus simple et plus rapide que le procédé d'hystérectomie totale de Doyen. Il est, en effet, plus facile et plus rapide de trancher le col au niveau de son isthme que d'ouvrir le vagin pour le désinsérer. On y gagne, en outre, après l'enlèvement de la tumeur, d'avoir une hémostase moins compliquée. ”

“ Nous nous étendrons sur l’hystérectomie abdominale. Nous ne localiserons pas uniquement notre étude à l’hystérectomie abdominale totale. Lorsqu’on se trouve en présence d’un gros fibrome utérin indiquant l’ouverture de l’abdomen on devra choisir entre l’ablation totale de la tumeur, ou la conservation du col utérin comme pédicule. ”

“ Le corps distendu forme une cavité plus large que d'ordinaire, mesurant 13, 16 centimètres de longueur, et atteignant quelquefois rapidement le volume d'un utérus au quatrième ou cinquième mois de la grossesse, lorsque le tissu cancéreux, appartenant à l'encéphaloïde, siége dans les parois, surtout vers le fond de l'organe. La présence d'un hystérome intra-utérin ou interstitiel ne peut que contribuer à agrandir la cavité. On comprend qu'il n'existe pas d'antagonisme entre le myôme, production ancienne, et le cancer, production morbide plus récente. ”

“ Enfin, d'autres accidents qui n'ont rien de spécial à l'hystérectomie peuvent survenir dans les jours suivants : tels sont l'occlusion intestinale, plus souvent observée dans le traitement intra-péritonéal si l'on n'a pas pris soin de bien dégager l'intestin de dessous le pédicule dans le petit bassin; la perforation intestinale dans le cas d'adhérences solides et résistantes; les
vaisseaux volumineux qui ont été liés sont remplis de caillots et peuvent être la source d'embolies chez les malades indociles et remuantes. ”

“ Ce qui a fait le succès de ce procédé, c’est la sécurité qu’d donne; cette sécurité est due à la facilité de l’hémostase et à la diminution considérable des chances d’infection péritonéale. En effet, lorsque le pédicule est luxé au dehors, que sa surface de section est directement sous les yeux du chirurgien, alors même que la ligature élastique lâcherait ou seiait insuffisamment serrée, qu’une hémorrhagie se produirait, il serait facile de s’en rendre maître par une foreipressure directement appliquée sur les vaisseaux saignants. ”

“ C'est à l'hystérométrie qu'il faut en demander le diagnostic, non pas a l'hystérométrie pratiquée avec un instrument métallique dont l'introduction presque toujours impossible ne peut qu'obscurcir le diagnostic, mais à l'hystérométrie faite avec une bougie uréthrale de très petit volume, plutôt flexible que résistante, et guidée dans le vagin au moyen d'une longue pince. En insistant un peu, on finit toujours par arriver au fond de l'organe, sans danger pour la malade, et l'on constate que les dimensions en sont augmentées au point d'atteindre 10,15, 20 centimètres et même davantage. ”

“ Dans des opérations où tant de facteurs divers peuvent influer sur la gravité, il est vraiment bien difficile d'affirmer quoi que ce soit en faveur de l'un d'eux, et je me demande si la gravité plus considérable de l'hystérectomie totale ne tiendrait pas tout simplement à ce qu'elle s'adresse peut-être à des cas plus graves. ”

“ Depuis lors, on a imaginé une sonde utérine à dard, et divers hystérotomes cachés, à deux lames, analogues à des lithotomes de petite dimension, que j'ai décrits précédemment et qui sont très-propres à être appliqués à cette opération, comme au simple débridement du col dans les cas d'étroitesse de l'orifice. Je les ai utilisés pour trois nouvelles opérations du même genre : l'une chez une vierge, pour une imperforation; les deux autres chez des femmes, pour des oblitérations survenues à la suite de l'accouchement ”

“ FIBROME UTÉRIN. HÉMORRHAGIE. — HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE AVEC MARSUPIALISATION TEMPORAIRE.
La nommée B.... Eugénie, âgée de quarante-six ans, entre le 15 février à la salle Ste-Marguerite, n° 10, pour des pertes utérines abondantes remontant à deux ans. Ces pertes sont à peu près continues; elles affaiblissent beaucoup la malade.
L’examen montre qu’il s’agit d’un fibrome utérin atteignant presque l’ombilic; aussi l’hystérectomie est-ebe décidée et, redoutant des manoeuvres laborieuses par le vagin,c’est à la voie abdominale que l’on a recours. ”

“ Dans d'autres circonstances, ainsi qu'il arrive pour d'autres tumeurs de nature différente et situées dans des régions diverses, lorsqu'elles viennent à se résorber, les hystéromes, revenus après l'accouchement à leur volume primitif, loin de s'y arrêter en gardant leur consistance première, continuent à décroître jusqu'à ce qu'ils disparaissent. ”

“ Nous avons vu, dans le précédent chapitre, qu’en somme, les procédés d’hystérectomie abdominale sont groupés d’après trois types : ceux où l’on n’enlève que la portion supra-vaginale de l’utérus, en fixant le pédicule à la paroi; ceux où, tout en conservant la portion vaginale, on abandonne le moignon dans l’abdomen, et ceux, enfin, où l’utérus est enlevé en totalité. Ces trois types de procédés opératoires sont, pour ainsi dire, nés les uns des autres, chacun présentant des avantages et des inconvénients que l’on a cherché à atténuer par des modifications opératoires. ”

“ On ne la rencontre presque jamais avant la puberté, et elle se montre rarement après la ménopause. Quant à l'hystéralgie symptomatique, elle est toujours consécutive aux altérations matérielles de l'utérus.
Le traitement hydrothérapique de l'hystéralgie doit varier avec la nature et la cause de ce trouble de te sensibilité. Quand l'hystéralgie dépend de la chloro-anémie, avant de recourir aux modificateurs analgésiques spéciaux, il faut employer les procédés destinés à reconstituer l'organisme, tels que : douches froides, lotions, affusions, etc. ”

“ L'hystérotome spatule (fig. 11) , introduit deux fois, est destiné à comburer les parties saillantes encore au milieu des incisions profondes, et enfin le plus gros cathéter à curseur, fixé à 8 centimètres, appuyant fortement sur la face postérieure déjà profondément escarrifiée, est introduit deux fois pour accentuer l'escarrification jusqu'au bas-fond en s'arrêtant à 2 centimètres 1/2 de cette paroi.
L'opération a duré une heure, les hystérotomes toujours chauffés au rouge cerise.
Glace sur le ventre nuit et jour et injections comme d'usage. ”