Etienne Basson

“ A la palpation, on sent un utérus plus souple, on peut en déprimer facilement le fond. Le placenta à ce moment-là est décollé ; il est dans le segment inférieur dont il écarte les parois par sa présence et par celle des caillots rétroplacentaires.Après deux ou trois contractions, il diminue de largeur, passe à 12,5, 10,9 c/m. Dès lors on peut affirmer que le décollement du placenta et des membranes est effec-tué. Le décollement du placenta est terminé lorsque la mensuration accuse le maximum des dimensions. ”

“ L’attention àttirée vers ces dimen-sions, on sera averti, non seulement que le délivre est complètement décollé, mais parfois aussi que rutérus distendu est le siège d’une de ces hémorra-gies graves comme on en voit dans les cas d’inertie utérine. Triple avantage, l’utérus devient un signe de diagnostic et de pronostic et est un indicateur de la conduite à tenir. ”

“ L’utérus ne reste pas plus de quelques minutes avec la même hauteur. S’il reste plus il faut mettre encause l’inertie etsouvent rhémorragie. Dans Tob-servation 14 l’utérus est resté à 22 cm. pendant 3o minutes et l’on aeu loogrammes de sang. L’uté-rus descend parce que les contractions de plus en plus efficaces chassent le placenta dans le canal vaginal et en même temps les caillots et le sang qui s’écoulant au dehors diminue d'autant la hauteur. De plus, débarassé du placenta il revient sur lui-même, se tasse et donne à la main la sensation de globe de sûreté de Pinard. ”

“ Le placenta sous l’influence des contractions se décolle, rhémorragie rétroplacentaire se forme, elle distend f utérus qui commence à ascensionner. Dix minutes après le fond de futérus est à 21 cm. de la symphyse pubienne. Le placenta commence à descendre vers le segment inférieur, au-dessus de lui* l’utérus se contracte il accolle ses parois pour exprimer le placenta. Peu à peu l’antéversion est réduite par la descente en avant des anses intesti-nales et lavessie qui se remplit peu à peu. La réduc-tion de f antéversion contribue aussi à augmenter les dimensions verticales de futérus. ”

“ Le diamètre transversal peut être re-présenté par un graphique ; ce graphique, n’est pas exactement semblable à celui qui représente les va-riations de hauteur. Le temps nécessaire pour attein-dre le maximum des dimensions transversales est plus long que celui nécessaire pour atteindre le maximum del’ascension. En d’autres termes, l’utérus atteint plus rapidement son maximum de hauteur que son maximum delargeur ”

“ Lorsqu’on sent un utérus bien dépressible et bien diminué on est sûr qu’il est vide. La palpation nous renseigne donc exactement, non pas au sujet d’une diminution métriquement appréciée, c'est impossi-ble, mais nous donne une impression d’utérus moins volumineux que i5 ou 20 minutes avant et surtout d’un utérus vide.
Lbrsqu’on a constatémanuellement la diminution,
11 suffit d’écarter les lèvres de la vulve pour aperce-voir la face foetale du placenta ”

“ Dès que nous avons constaté la diminution trans-versale de 3 à 4 centimètres, portons la main droite, si nous sommes placés à gauche de la malade, sur le fond de rutérus, nous babaissons doucement et, tou-jours avec la meme pression, nous refoulons le pla-centa vers l’orifice vaginal.
A cemoment,il faut prendre lecordon et, en tirant légèrement, s’assurer, tine dernière fois, que le
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membranes sont libres, et fatre une traction assez lé-gère, mais suffisante, pour attirer le placenta ; nous refoulons alors l'utérus encore une fois, en réduisant la dextroversion ”

“ La palpation de l’utérus nous renseigne exate-ment sur la marche du décollement duplacenta,
Si aussitôt la période de repos physiologique passée, on sent l’utérus se ramasser sur lui-même, se contracter régulièrement toutes lesqou 5 minutes et augmenter ses dimensions verticales et transver-sales, puis enfin, effectuer ses diminutions, on peut être tranquille car le placenta se décolle bien régu-lièrement et effectue normalement son passage dans le canal cervico-vaginal. ”

“ L’étude clinique du diamètre transversal a formé l’objet principal de notre travail.
Nous les avons prises le plus possible au niveau des trompes. La vessie gêne parfois la mensuration, si elle est pleine elle vient se loger à gauche ou si elle ne se loge pointàgauche à proprement parler elle déborde franchement le côté gauche de 1 utérus devtro-versé en règle générale. Nous n’avons d’aüleurs jamais rencontré rutérus dans l’hypo-condre gauche. II faut donc sonder la malade et l’on est sûr de Texactitude des résultats. ”

“ Une heure après l’expulsion foetale, la hauteur de
l’utérus ést de 22 cm., soit 6 cm. d’augmentation. La largeur était de 14 cm. 5 ; à la palpation on trou-vait un utérus très mou. Les dimensions ne variàient pâs, Cependant la malade âvait un poulsrelâtivement bon. Au bout de 3 heures, nous àvons pratiqué la délivrance artificielle : le placenta était décollé, une partie des membranes adhérait seulement ; le poids du sang- et des caillots atteignait 200 gr. II y avait donc une inertie utérine légère. ”

“ Ces accidents, très redoutés au siècle dernier et qui causaient tant de victiniès, étaient comrtiè la revanchè de la nature violentée par les anciens accou-cheurs qui semblaient ignorer son rôle ; la nature en éffet, qui conduit si heureusement la marche de l'expulsion foetale, ne peut-elle pas condüire aussi heüreusement une délivrance ? ”

“ Le fond de l’utérus s elève, au lieu de descendre. II suffit, en effet, pour se convaincre de ce mouve-ment ascensionnel, de noter avec soin sur la paroi abdominale le point correspondant au fond de l’uté-rus, aussitôt après rexpulsion du foetus, puis de por-ter la main toutes les cinq minutes à ce niveau : on constate, à un moment donné, l’ascension de l’organe. ”

“ Puis, lors-que le placenta est décollé et passe à travers Pan-neau de contraction, c’est-à-dire, au niveau où la paroi a conservé sa retractilité et sa contractilité il remplit plus ou moins le segment inférieur... l’af-faissement de la paroi disparaît et le fond de l’utérus s’élève fatalement. ”

“ Gette ascension est surtout observée après l’appari-tion de quelques contractions utérines... le degré d’ascension est variable. Dans 5o cas observés à cet effet, Schroeder a trouvé lefond de l’utérus s'élev’ant immédiatement après la sortie du foetus à 14 cent. au-dessus de la symphyse et après la chute du pla-centa sur le segment inférieur à 20 cent. ”

“ Si, au contraire, on sent un utérus mou et se lais-sant déprimer, avec des dimensions^wf ne varientpas ou,au contvaire, augmentent assez rapidement sans que l’utérus devienne plus consistant il faut penser à l’inertie et prévenir rhémorragie. ”

“ Si ces puissances viennent à manquer le délivre peut rester très longtemps dans le vagin.
i® Dimensions verticales. Pendant cette période les dimensions verticales diminuent de plusieurs centimètres au-dessous du maximum et très rapide-ment. 20 Dimensions transversales. Elles diminuent encore plus rapidement la diminution est de 3 à 4 centimètres et pour nous il faut attendre ces chif-fres avant de pratiquer rabaissement de l’utérusqui, refoulant le placenta fait bâüler la vulve et expulse le délivre. ”

“ Une tendance à pratiquer des manoeu-
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vres externes commence à se dessiner ; on excite les contractions de Futérus par de légères frictions sur le ventre de l’acouchée. La « poulie de renvoi » vient encore adoucir la traction sur le cordon. ”

“ C’est encore afFaire de précaution contre l’inertie utérine et son hémorragie. En effet, rutérus, rempli de caillots accumulés au-dela du placenta, ne peut se rétracter à son aise sur lui-même.
La question est donc maintenant de choisir un mode d’intervention dans la délivrance normale bien entendu. ”

“ Ce passage se manifeste par rascension maxima de l’utérus. Voir figures 2 et 7. L’ascen-sion se produit rapidement si le placenta passe rapi-dement dans le segment inférieur, progressivement si le passage se fait lentement, plus brusque et plus accentué lorsque le placenta sa présente par sa face foetale parce que le sang épanché dans la coupe pla-centaire augmente d’autant le volume du délivre. ”

“ Les dimensions transversales donnent les mêmes renseignements dans rObservation 27 : 5o minutes après l’accouchement, le céphalomètreaccuse 16 cm. soit 7 cm. d’augmentation il y a également un pla-teau soutenu; dans ce cas particulier, la grande mol-lesse de l’utérus empêchait toute précision absolu-ment exacte dans la mensuration, la dimension 16 est un minimum, car, en réalité, il devait y avoir 17 ou 17.5 centimètres. ”

“ On introduit la raain droite dans l’u'térus pendant que la main gauche corrige la dextroversion. II s’écoule une certaine quantité de sang contenant de nombreux caillots. On dé-colle un cotylédon du côté de la corne droite et on fait glisser la masse placentaire sur l’avant-bras droit. Une nou-velle quantité de sang s’écoule. On fait la compressiôn de l’aorte et le traitement habituel : la malade avait perdu 800 gr. dè sahg.
Voir le graphique, page : 8
ÛBSÈRVÀTIOÜ 28 Jo mai igo-j
F..., Blandine, 24 ans, brodeuse. Réglée à 11 ans, régu-lièrement. ”

“ C..., Jeanne, 16 ans, fileuse d1or, réglêe à 14 ans, réguliè-rement, Ipare.
Temps
Hauteur
A. D.
Diam. transv. A. D.
0
17
8
10
19
+ 2
8.5 + 0.5
20
23
+ o
12 + 4
30
26
+ 9
o
1
Perte de sang
: 50 gr.
OBSERVATION 46
i3 aoiit KJO’J
C. ., Thérèse, 25 ans, réglée à 12 ans, Jlpare.
Temps Ilauteur A. D. Diam. transv. A. D.
0 18 9
10 23 + 5 12 + 3
15 23 H _i
Placenta entrebâillant à la vulve, avec 1 cent. de diminu-tion.
Perte de sang : 60 gr.
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OBSERVATION 47 14 août igo'j
D..., Joséphine, journalière, réglée à 17 ans, régulièrement, Ipare. ”