Camille Drivet

“ L’hémorragie est une complication fréquente, mais elle est généralement insignifiante et incapable de nos jours de causer, au cours de l’intervention, la mort de la malade, parce que après l'énucléation, la loge qui contenait le fibrome se réduit beaucoup et réalise une ligature vivante. ”

“ L’état de l’utérus lui aussi peut créer une contre-indication formelle : la disposition des fibromes surtout. Tuffier a mis au point cette question : « Tous les fibromes diffus, qui n’ont aucune délimitation anatomique possible, commandent toujours l’hystérectomie totale dit-il. » L’âge avancé de la malade contre-indique absolument aussi la myomectomie. ”

“ La récidive ! voilà bien la grande objection que l'on a adressée à la myomectomie abdominale ou vaginale ; c’est le gros point noir de l’horizon, suivant certains auteurs. Avec Fhystérectomie, dit-on, il ne peut pas y avoir de récidive. A tout bien considérer, cela est vrai. La récidive existe. Témoins les deux observations consignées plus loin. Yillar a observé une récidive chez une malade opérée par Jaboulay de longues années avant, et Albertin a fait une hystérectomie chez une femme myomectomisée par Goullioud. ”

“ Ne nous épouvantons pas trop à l’idée qu’un jour une de nos opérées sera peut-être obligée de réclamer une hystérectomie. Nous restons convaincu que la récidive n’aggrave pas le pronostic et nous sommes bien loin de penser, comme M. le docteur Yillar le disait à la Société de chirurgie, le 26 novembre 1903, que la récidive est fréquente et de malignité accrue. Rien, jusqu’à aujourd’hui, ne permet de considérer cela comme absolu.
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
Hémorragie et infection sont les deux grands dangers de la myomectomie abdominale. ”

“ Les contre-indications relevant surtout de l’état de la malade, l’anémie extrême, la tuberculose, le diabète, falbuminurie, les cardiopathies trop prononcées sont des contre-indications absolues à la myomectomie.
L’état des voies génitales est aussi à considérer : une femme qui est atteinte depuis longtemps d’écoulements purulents rebelles et intarissable, ne devra pas être opérée. ”

“ Une myomectomie est décidée.
L’utérus étant bien isolé par des compresses, on l’incise suivant la ligne médiane antérieure ; le fibrome apparaît ; il est à la fois interstitiel et intra-cavitaire. On le libère, au bistouri, du muscle utérin auquel il tient fortement. Une fois son ablation faite, on se lave les doigts qui ont pu être contaminés au contact de la muqueuce utérine ! !
Puis trois plans de suture, un muco-muqueux, un mus culaire avec points séparés au catgut, en U, et un séro-séreux avec surjet au catgut fin. Fermeture de la paroi, sans drainage. ”

“ Quelquefois l’hémorragie sera telle que l’on se verra dans l'obligation de faire la ligature des hypogastriques. Cela se produit surtout quand les tumeurs sont au voisinage de l’isthme et de la zone vasculaire de F utérus. ”

“ Un dernier surjet superficiel séro-séreux parachèvera la suture et assurera l'hémostase.
Ce mode de sutures est à peu de chose près celui qu’ont suivi Tuffier et Goullioud et tous les chirurgiens qui, après avoir effectué maintes myomectomies, ont pu fournir les statistiques les plus heureuses.
Il faut bien retenir que le choix des aiguilles à sutures n’est pas chose négligeable. Dans un cas, Goullioud eut une hémorragie grave, parce qu’il s’était servi d’une aiguille plate et à bords tranchants. ”

“ Hystérotomie médiane et énucléation facile d’une tumeur grosse comme une orange, située dans la paroi antérieure de l’utérus. La muqueuse utérine a été ouverte. M. Tuffier tait, par conséquent, un drainage à travers le eanal cervical, mais comme il n’avait pas fait de dilatation préalable de l’utérus, on a beaucoup de peine à passer un drain en caoutchouc et, on se contente d’introduire une mèche de gaze qui est repoussée à l’aide d’un stylet jusque dans le vagin.
Pas d’hémorragie, pas de ligature.
L’exploration de l’utérus ne révèle plus rien. ”

“ Depuis quatre mois la malade a vu son ventre augmenter de volume.
A l’examen on constate un utérus gros remontant à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic : il est mobile, on sent dans sa paroi postérieure une masse grosse comme une pomme et sur sa paroi antérieure une autre masse de même volume. Une myomectomie est indiquée, si elle est possible au moment de l’intervention.
Opération le 25 mars 1903, par M. Goullioud. Après laparotomie, on trouve au fond de l’utérus, en avant, un fibrome et un autre fibrome en'arrière. Chacun a le volume d’un poing. ”

“ Tuffier a dit un jour : « Ma malade est morte parce que je n’ai pas drainé son Douglas. »
C’est la façon de drainer qui est susceptible d’assurer les plus grandes réussites. On laissera le drain jusqu’à ce que la malade évacue spontanément sa première selle, trois ou quatre jours environ, cinq jours peut-être au maximum, à ce moment tout danger de péritonite paraît écarté.
Que l’on ait drainé ou non, et malgré les plus minutieuses précautions d’asepsie, il peut se faire que l’on observe des phénomènes inquiétants du côté du péritoine. Il a pu s’y former un hématome, même léger ”

“ Un bon plan de clivage se présente et l’énucléation de la tumeur est relativement facile. Un bon capitonnage par des surjets au Repin avec aller et retour est fait sur la coque. On termine par un surjet d’enfouissement exclusivement séreux.
L'utérus fibromateux possède une foule d’autres petits fibromes interstitiels qu’on ne peut enlever.
Craignant une récidive proche, émanée de ces fibromes naissants, on tente, dans un but atrophique, la ligature des hypogastriques. ”

“ Villar n’a pas drainé non plus dans sa dernière myomectomie et les suites furent bonnes.
Il sera sage néanmoins de drainer toujours. On conservera de ce fait plus de sécurité. La façon de drainer varie avec chaque auteur. L’un préconise le drainage utéro-vaginal, faisant partir le drain, quand la cavité utérine a été ouverte, de la loge du fibrome et le conduisant à travers l’utérus elle vagin, il le retire au bout de trois ou quatre jours. ”

“ Pour le moment, considérons-nous comme très heureux de n’avoir qu’une récidive sur 100 opérées et contentons-nous de laisser à 98 femmes sur 100 malades, leur matrice et leur puissance de fécondation. ”

“ A cet âge, en effet, la malade avait eu une très grosse frayeur, à la vue d’un aliéné furieux, qui entrait chez elle inopinément, elle en avait conservé des palpitations fréquentes et douloureuses. Que sous le shok opératoire ces névroses se soient exagérées, cela n’a rien de surprenant. Mais elles se seraient infailliblement aussi bien produites, si, au lieu de faire une myomectomie, on avait procédé à l’extirpation d’un sein ou à l’amputation d’un membre.
A l’ouverture de cadavres de myomectomisées, on a trouvé, il y a quelques années, des adhérences reliant
1 utérus à la paroi abdominale ”

“ Ce retour plus ou moins parfait à l’état non gravide porte le nom d inmlution utérine ; les variations de volume de 1 utérus sont facilement appréciables par le palper abdominal et le seraient aussi par le cathétérisme, si à ce moment-là il n était pas dangereux de mesurer à fhystéromètre la longueur de la cavité utérine.
Cette involution peut ne se taire qu imparfaitement, l’utérus reste gros avec des parois épaissies, on dit qu’il y a subinvolution et ce phénomène est très souvent sous la dépendance de l’infection ou de l’inertie utérine. ”

“ Passé 35 à 38 ans il vaudra mieux s’abstenir : non pas que l’opération présente une gravité plus grande, mais bien parce que la malade n en retirerait aucun bénéfice. Passé 40 ans, il y a indication formelle à ne pas faire de myomectomie, la nature devant elle-même se charger au bout de quelques années de l’atrophie de fibromes en amenant la ménopause. ”

“ La seule idée d’amputer partiellement la matrice épouvante les chirurgiens.
Cependant, dix ans après, Granville tente pour la première fois, en 1837, d’extirper par voie abdominale un fibrome à pédicule court et épais. Les résultats ne se font pas attendre, la malade meurt en cinq jours de péritonite.
Clay et Haeth, en 1843, sont plus heureux : ils peuvent dans trois cas amputer partiellement la matrice pour des fibromes pariétaux ; leurs malades guérissent. ”

“ Le choix du catgut a aussi son importance : on devra faire les surjets au catgut résorbable : Tuffier emploie le tendon de renne, Goullioud le Repin, mais on aura grand soin de faire quelques points de renforcement avec du catgut chromé lentement résorbable.
Quelques difficultés. —11 y a évidemment parfois des complications : le fibrome peut s’énucléer difficilement ou môme ne pas s’énucléer du tout. Dans ce cas on devra le libérer au bistouri, mais en rasant la tumeur et en veillant à ne pas faire d’échappée, qui pourrai! entamer la muqueuse, si elle est encore intacte. ”

“ En présence de ces signes de péritonite et comme le drainage par le ventre est insuffisant, on endort la malade et l’on incise le cul-de-sac postérieur dans lequel on place un drain de caoutchouc. Une mèche dans la plaie abdominale et une mèche dans le vagin. Dans la journée, la malade est très soulagée ”

“ Les incisions pratiquées sur le corps, qui étaient au nombre de cinq, saignent peu, mais il n’en est pas de même de celles qui sont faites sur le col. L artère utérine a été intéressée et l’on se voit dans l’obligation de la lier dans la plaie. ”

“ Jaboulay présente à, la Société des sciences médicales une malade âgée de 35 ans, à laquelle il a enlevé, le 10 août 1891, neuf fibromes interstitiels par laparotomie. C’est d’ailleurs bien Jaboulay qui paraît avoir fait, le premier à Lyon, en 1889, l’énucléation abdominale de fibromes utérins : « Je pense, dit-il, au sujet de sa malade, que la myomectomie doit remplacer l’hystérectomie : la myomectomie conserve l’utérus et prévient tous les accidents consécutifs à l’ablation de cet organe. Bien entendu il faut enlever TOUS/cv même les plus petits, pour éviter la récidive ». ”

“ Il fait une communication analogue dans la Médecine moderne, 1891.
1891. Le Rendu repousse la myomectomie, alléguant que les larges vacuoles créées par l’extirpation sont dangereuses ; et aussi, parce que on ne peut pas énucléer, et dans tous les cas et en totalité. ”

“ A 17 ans, anémie assez marquée, au dire de la malade. Palpitations vives, maux de tête, vertiges, faiblesse pendant six mois. A la suite d’un traitement à base de fer, amélioration sensible. La malade peut reprendre ses études et se remet à faire la classe. ”

“ OBSERVATION IV
Enucléation par laparotomie de neuf fibromes utérins interstitiels.
— Récidive onze ans après et hystérectomie. — 10 août 1891.
Malade âgée de 35 ans. Souffre depuis neuf ans de règles abondantes avec caillots. Depuis un an surtout les sensations
de pesanteur dans le ventre, des douleurs parfois insupportables sont apparues. ”

“ Avant de refermer la paroi abdominale, il est sage d’abaisser et d appliquer contre 1 utérus l’épiploon ou l’S iliaque, afin d’éviter des adhérences avec l’intestin grêle et toutes les suites désastreuses qui en découlent au point de vue de l’occlusion intestinale. On recoudra l’abdomen à saguise : à un ou plusieurs plans, peu importe pourvu que l’on opère aseptiquement. ”

“ Ces adhérences dégagées, l’utérus se montre enchaîné dans le petit bassin, immobilisé par des adhérences et bourré de fibromes. Il est impossible de l’amener au dehors et par suite de tenter l’hystérectomie.
M. Jaboulay fait alors l’énucléation de ces fibromes à travers les couches internes qui les retiennent. Grâce à leur voisinage, il n’y a besoin de faire que six incisions, parce que trois tumeurs peuvent passer par les plaies qui onl été faites pour d’autres.
Les plus grosses sont comme de petites oranges ; deux, petites, ont le volume d’une noix. ”

“ Bouilly extirpe un volumineux fibrome de 1 utérus, remontant au-dessus de i ombilic : incision utérine et énucléation des adhérences, qui ont la largeur d'une main : suture utérine avec dix-huit points à la soie phéniquée ; suites très simples et guérison en un mois.
1891. Léopold fournit un mémoire portant sur 140 cas de myomes de l’utérus opérés par divers procédés, de 1885 à 1891 : la myomectomie, réservée, dans
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sa statistique, aux tumeurs plus grosses qu’une tète d’enfant, a été pratiquée 22 fois avec traitement intra-péritonéal du pédicule. ”

“ Lizars en 1825, Dieffenbach en 1826, pratiquent des laparotomies pour kystes de l’ovaire; se trouvant en présence de fibromes interstitiels utérins, effrayés, ils referment vite le ventre.
Brown, Cutter, Atlee, Smith et de Mussey à la même époques, dans les mêmes circonstances, agissent de même. ”

“ Le plus grand fléau des chirurgiens qui ont tenté il \ a \ ingt ou trente ans les opérations intra-péritonales étaient en effet l’infection , et la péritonite. C’est à la péritonite diffuse qu’ils doivent leurs déplorables statistiques. C’est à elle que Martin doit ses 19 morts0/,,. Mais les précautions d asepsie se sont combien heureusement modifiées de nos jours. Nous verrons plus loin les extrêmes soins que doit prendre un chirurgien qui \eut tenter consciencieusement et sans danger une opération sur la séreuse péritonéale. ”