Examen gynécologique

“ Le développement physique est en retard, la poitrine est plate, les seins ne prennent pas de développement, le bassin est étroit, les hanches peu saillantes ; on n'observe pas de phénomènes congestifs pelviens précurseurs des règles. On peut alors supposer l'infantilisme ou le développement incomplet du système génital. L'examen local, s'il est possible, confirmera celte opinion. On ménagera l'hymen, si l'on veut examiner l'utérus, en pratiquant le toucher rectal de l'utérus, en même temps qu'on facilitera l'exploration en introduisant une sonde dans la vessie. ”

“ L'emploi du spéculum est le complément nécessaire de la plupart des examens gynécologiques. Il est loin cependant d'avoir la même importance que le toucher et le palper de l'abdomen; il ne mérite pas toujours la confiance que lui accorde le public.
Il ne fournit, en effet, aucun renseignement sur les affections du corps utérin et des annexes. Son utilité réelle est limitée à l'examen du col et aux pansements que réclament l'utérus ou le vagin. ”

“ Notre prétention est beaucoup plus modeste; nous voulons simplement nous efforcer d'établir que nombre de femmes souffrent à la fois de la matrice et de l'estomac, qu'elles ne guérissent pas ou tombent de récidives en récidives tant que la thérapeutique entend rester purement gynécologique et ne s'adresse qu'à l'utérus. De plus, souvent les désordres génitaux ont complètement disparu à la suite d'un traitement dirigé contre les seuls troubles dyspeptiques. ”

“ L'exploration doit être d'autant plus sérieuse, que la ménopause constitue un âge de prédilection pour les affections cancéreuses de l'utérus. Dès qu'à cet âge la femme accuse des flueurs blanches abondantes ou un écoulement sanguin quelque léger qu'il soit, l'examen approfondi des organes génitaux est indiqué.
L'examen complet des organes génitaux chez la femme n'entraîne pas d'inconvénients s'il est pratiqué dans des conditions nécessaires d'asepsie ou d'antisepsie et aussi de douceur. ”

“ Or, pendant les deux ou trois premiers mois, le diagnostic de la grossesse est toujours difficile, souvent impossible. L'interrogatoire'de la femme permet de noter les troubles survenus d'ordinaire dans la menstruation, assez fréquemment l'existence de nausées, de vomissements, etc. L'examen direct des seins peut aussi dans quelques cas faire reconnaître certaines modifications survenues dans ces organes. Le toucher vaginal, combiné avec le palper abdominal, permet parfois de constater l'augmentation de volume de l'utérus. ”

“ Autre exemple : voici une femme qui présente un épithélioma au début, justiciable de l'hystérectomie vaginale totale; le gynécologue oublie d'examiner les autres systèmes, notamment l'urine, or, il existe une albuminurie intense dépendant d'une néphrite ancienne. —Il opère, la malade meurt des suites, à cause de l'état de ses reins. — L'opérateur est fautif parce qu'il a borné son examen au seul système génital; s'il avait connu l'état des reins, ou il n'aurait pas opéré, ou il aurait fait subir à sa malade un traitement préparatoire. ”

“ Lorsqu'on se trouve en présence d'une malade dont la rétention menstruelle est déjà relativement ancienne, on pourra songer à une grossesse ; mais quoi qu'il en soit, il faut toujours et avant tout, songer à faire un examen direct, car si la grossesse existe réellement, ce qui est parfaitement possible, même avec une cloison vaginale, il peut être nécessaire d'intervenir, afin de prévenir les accidents qui se pourraient produire au moment de l'accouchement, du fait même de l'anomalie. ”

“ Parmi les affections de la vulve et du vagin, pour lesquelles les femmes viennent demander nos soins, il en est qu'un examen superficiel pourrait nous faire juger comme bénignes et sans importance. Et, cependant, si en elles-mêmes elles sont dépourvues de gravité, par leur évolution qui nous les montre rebelles à une foule de traitements locaux, par leur ténacité, leur tendance aux récidives, elles deviennent à la longue fort pénibles aux malades. ”

“ Dans un cas comme dans l'autre, il suffit de penser à la possibilité d'une grossesse pour éviter une erreur. Un examen discret et attentif permettra de constater l'existence d'une saillie à l'hypogastre, d'une pigmentation exagérée de la ligne blanche, de modifications des seins, qui constitueront autant d'indices précieux, et motiveront une exploration plus complète; on ne manquera pas de la renouveler si les résultats n'en sont pas décisifs. ”

“ Les glandes du corps de l'utérus laissent échapper un liquide clair et fluide ; il en serait de même de certains kystes utérins.
L'on conçoit toute l'importance de l'examen des diverses sécrétions de l'appareil génital de la femme : à lui seul, cet examen est déjà un bon élément de diagnostic qu'on ne doit point négliger. Il peut nous renseigner sur la forme de métrite que nous aurons à soigner ou simplement peut ne nous indiquer qu'un simple écoulement physiologique ou une sécrétion dépendant de quelque maladie générale (chlorose, anémie, etc.) ”

“ Avec un peu d'habitude, on arrive à soupçonner souvent ces monstruosités par des signes purement subjectifs, et si l'on a présents à l'esprit le développement de l'appareil sexuel et les arrêts de développement auxquels il est exposé, on peut les diagnostiquer aisément par les signes objectifs qu'un examen méthodique permet de recueillir. ”

“ Cependant si l'on prolonge un peu l'examen, il est rare que les diverses pressions auxquelles on soumet l'utérus ne provoquent une ou plusieurs contractions ; souvent même la matrice se contracte pendant le palper avec une telle facilité, que cela rend le reste de l'examen difficile et qu'il faut attendre pour pratiquer l'auscultation, par exemple. Mais on sent le globe utérin durcir, s'arrondir, proéminer en avant, et cela, comme je vous l'ai dit plus haut en parlant des contractions de la grossesse, sans que la femme éprouve aucune douleur, le plus généralement du moins. ”

“ Exploration vaginale. — Après l'interrogatoire qui permet déjà d'avoir quelques notions exactes, sur les phénomènes douloureux éprouvés par la malade et sur leur localisation, sur les accidents qu'elle a éprouvés du côté de l'abdomen, enfin sur le début de la maladie, il reste à faire un examen méthodique qui permette d'établir la réalité de la lésion.
Nous n'avons, pour reconnaître les signes physiques, que deux moyens d'exploration, l'un, le toucher vaginal, qui va directement reconnaître le col utérin et l'état des culs-de-sac vaginaux ”

“ La première chose à faire quand une malade se plaint de troubles utérins, c'est d'examiner l'utérus et ses annexes, avant de pousser plus loin l'interrogatoire, de peur de se diriger, malgré soi, dans une direction préjugée. Cet examen s'impose même quand la malade accuse, spontanément, des phénomènes réactionnels généraux. Trois cas principaux peuvent alors se présenter :
A. — Les organes génitaux sont sains et ne présentent aucun trouble fonctionnel. Mais la malade se plaint de phénomènes généraux complexes, qu'elle met sur le compte de la matrice. ”

“ Souvent dans ces cas douteux, l'autopsie et l'examen microscopique des glandes génitales, qui sont en somme le critérium du sexe, permettront seuls d'établir un diagnostic jusque-là incertain.
V ÉTATS RUDIMENTAIRES
Vulve, vagin et utérus peuvent se développer d'une façon incomplète; l'état rudimentaire d'un de ces organes est parfois gros de conséquence au point de vue physiologique. ”

“ III. L' examen microscopique, sur lequel on compte habituellement pour trancher la question dans les cas douteux, est un moyen infidèle qui peut laisser longtemps dans une sécurité trompeuse, et ne peut pas servir pour établir un diagnostic précoce.
IV. L'hystérectomie vaginale est une opération peu dangereuse, qui offre le maximum de succès lorsqu'on a
fait un diagnostic précoce, et peut être suivie de longues années de survie. ”

“ Du mois de juin 1894 jusqu’au 28 janvier 1896, jour de son entrée dans la clinique gynécologique de Bonn, la malade a été traitée pour manie dans l'asile d’ajiénés de cette province ; l’état psychique de la malade étant de nouveau normal depuis cinq mois, et comme, d’autre part, elle se plaignait de douleurs assez violentes dans le bas-ventre, on l’envoya dans la clinique gynécologique pour y être opérée, avec le diagnostic de tumeur de l’utérus. On lit dans l’observation: « Femme bien bâtie, le pannicule adipeux est bien développé, le visage est cependant d’une pâleur marquée ». ”

“ L'examen de l'utérus au spéculum, le cathétérisme avec des sondes très-fines, ou le stylet de trousse, permettent de constater la réalité de l'obstacle. Lorsque le rétrécissement est à l'orifice interne, on a besoin quelquefois, pour en déterminer l'existence d'une manière positive, de dilater préalablement l'orifice externe et la cavité du col à l'aide de tentes d'épongé préparée. ”

“ Je n'insiste pas sur le diagnostic différentiel avec la grossesse: il est une règle en gynécologie dont on ne devra jamais se départir sous peine de s'exposer à de graves déceptions. En présence d'une femme qui consulte pour une affection génitale, la première question que l'on doive se poser, est de savoir si elle est enceinte sans tenir compte des renseignements qu'elle peut donner, et sans se trop préoccuper de l'absence ou de l'existence de règles : car il est fréquent de voir des femmes enceintes avoir leurs règles, du moins pendant les premiers mois. ”

“ Les uns et les autres n'ont en général ni le temps ni l'envie d'étudier à fond les immenses ouvrages que nous possédons en fait de gynécologie, et l'étendue même de ces ouvrages nous paraît être la principale raison de ce que les connaissances gynécologiques sont encore si peu répandues parmi les médecins de notre patrie. ”

“ La grossesse constitue un état physiologique de l'utérus, dont je n'ai pas à aborder ici la description, mais qu'il faudra toujours avoir présent à l'esprit toutes les fois qu'on aura à faire le diagnostic d'une tumeur génitale. ”

“ L'impossibilité des rapprochements sexuels constitue avec l'absence menstruelle, une raison péremptoire de pratiquer l'examen direct ; et alors, ce faisant, on constate l'imperforation de la cloison, le « bombement » de la membrane, plus ou moins tendue et violacée et rénitente. — Et si, poursuivant l'examen, on pratique la palpation abdominale, on constate que la collection s'élève plus ou moins haut ; il est même possible de la sentir surmontée d'une partie plus dure, d'une sorte de noyau, qui n'est autre que le corps utérin non dilaté.
Vient-on à pratiquer le toucher rectal, on se rend ”

“ Elle entre à la Clinique d'accouchement le 17 octobre; on constate que l'enfant est mort. II n'y avait sur le pourtour de l'orifice vaginal qu'une petite déchirure siégeant sur le côté gauche. Le 30 octobre, c'est-à-dire au huitième mois environ de la grossesse, l'accou-
RECHERCHES SUR L'HYMEN ET L'ORIFICE VAGINAL 321
chement a lieu; un foetus macéré, très ramolli et pesant 1.060 grammes est expulsé. L'examen des organes génitaux externes montre qu'il n'est survenu aucune modification du côté de l'orifice vaginal; il offre absolument le même aspect qu'avant l'accouchement. ”

“ S'il est difficile de juger par les seuls symptômes accusés par la malade de l'existence et de la direction d'une déviation, il est au contraire très aisé de la déterminer d'une manière complète par l'exploration directe. La combinaison de la palpation avec le toucher vaginal et le toucher rectal, le cathétérisme utérin, sauf dans les cas de grossesse, le cathétérisme vésical, le spéculum lui-même, quoique ce dernier moyen fournisse ici peu de renseignements, ne permettent pas de conserver le moindre doute sur l'existence et la direction d'une version utérine. ”

“ L'examen' par le toucher est le plus souvent suffisant. Combien de fois, dans des cas qui semblaient n'avoir absolument rien de commun avec les organes génitaux, et avec l'utérus spécialement, n'avons-nous pas constaté des désordres dont les malades ne se doutaient pas, et qui, laissés plus longtemps sans traitement, seraient devenus irrémédiables ! ”

“ Chaque gynécologue, suivant la pathogénie qu'il admet, institue un traitement en conséquence. Les partisans des déviations essaient,, avec l'hystéromètre et les pessaires de redresser l'utérus, les autres combattent l'engorgement par les révulsifs, le repos, les évacuations sanguines. ”

“ Dans ces cas, le diagnostic de la première grossesse
extra-utérine n’a qu’un caractère de probabilité, mais n’arrive pas à la certitude.
Dans le quatrième cas, rapporté dans notre thèse, la constatation des deux trompes contenant des masses placentaires, rend le diagnostic indiscutable.
Nous pensons avec M. le professeur agrégé Auguste Pollosson, que l’attention des chirurgiens, appelée ainsi sur ces répétitions, démontrera leur fréquence. ”

“ Leur connaissance approfondie est essentielle pour les études de gynécologie ; à chaque pas le médecin est obligé de s'appuyer sur l'anatomie pour interpréter les lésions qu'il observe, pour juger à leur juste valeur les accidents qui surviennent et apprécier les indications thérapeutiques qui en découlent. L'utérus est l'organe de la gestation. Il est le siège de phénomènes physiologiques propres à la femme : la menstruation et la grossesse. ”

“ En même temps un nouvel élément de progrès s'introduit dans la science et contribue à l'avancement de la gynécologie : je veux parler de la substitution des hommes aux femmes dans la pratique des accouchements. ”

“ La gynécologie et l'art des accouchements doivent se compléter réciproquement, et il est impossible de faire une élude sérieuse de l'une sans considérer avec le plus grand soin toutes les ressources qui nous sont offertes par l'autre, et l'on peut vraiment prétendre qu'un accoucheur qui veut être à même de pratiquer avec un vrai succès doit aussi se vouer à l'étude de la gynécologie. ”