Côlon pelvien

“ Décrire un côlon terminal type est chose impossible. Les variations les plus grandes peuvent exister d'un individu à l'autre, sans qu'il soit possible de les supposer à première vue. Pierre Duval dit : « Le côlon pelvien est un segment du tube digestif en voie d'évolution. » C'est possible, mais non démontré. Ce qu'il faut savoir au point de vue médico-chirurgical, c'est que le côlon ilio-pelvien n'est
pas un et il faut en être prévenu, car une technique opératoire particulière devient nécessaire à chaque cas. ”

“ Nous avons dit que l'excès de longueur du côlon gauche se répartissait presque entièrement sur le segment pelvien. Nous avons vu les conséquences de cet excès de longueur, dont la moindre, mais la plus constante est la mobilité persistante par la formation d'une fossette sous-sigmoïde de l'anse pelvienne du côlon gauche. Longueur excessive et mobilité vont de pair à gauche comme à droite. Et ici encore comme à droite, cet excès de longueur est une arme à deux tranchants, puisqu'il constitue une double cause prédisposante à la hernie du côlon pelvien. ”

“ On peut dire que la mobilité persistante du côlon gauche est normale au niveau du côlon pelvien ; sans doute, il s'agit d'une anse en voie de fixation, et cette mobilité diminue avec l'âge ; mais en fait, cette mobilité est aussi fréquente que la mobilité du coecum. Par contre, la mobilité persistante du côlon iliaque et du côlon descendant est anormale, mais peut exister quoique bien plus rarement que l'arrêt de coalescence au niveau du côlon ascendant. ”

“ Quand l'anse pelvienne est. de longueur moyenne et retombe sur les organes du petit bassin, le méso-côlon forme comme un couvercle qui ferme l'orifice supérieur du pelvis. C'est là une disposition anatomique avantageuse, car bien souvent les infections des organes pelviens se trouvent limitées et séparées de la grande cavité abdominale par la barrière que forment, en les recouvrant, le côlon pelvien et son méso. ”

“ Il va sans dire que tous ces changements de position entraînent des modifications dans la direction des ligaments de l'ovaire.
3° L'état de'vacuité ou de réplétion du rectum et du côlon pelvien exerce-t-il quelque influence sur la situation de la glande génitale? C'est un point qui n'a pas été suffisamment étudié. Néanmoins on peut supposer avec quelque vraisem-
blance que, dans l'état de distension, le côlon pelvien est susceptible de repousser un peu l'ovaire gauche en avant, surtout si le fond de l'utérus est incliné à droite de la ligne médiane. ”

“ Les figures 61 et 62, sont des demi-schémas destinés à montrer la fossette intersigmoïde du nouveau-né.
La figure 61 représente une coupe sagittale et médiane du bassin d'un nouveau-né (grandeur naturelle) . Le côlon pelvien (C P.) relevé et renversé en haut laisse voir l'orifice de la fossette intersigmoïde (Or) situé à la racine du mésocôlon pelvien (m. c. p.) . La fossette (marquée par des hachures) se trouve limitée, en avant par les deux lames du mésocôlon pelvien (m. c. p.) , en arrière par le péritoine pariétal (P. p.) ”

“ Ptôse ou glissement ne méritent pas plus de créance à gauche qu'à droite. Cela ressort encore de l'anatomie même du côlon gauche et de la disposition du péritoine à son niveau.
Le côlon gauche par opposition à l'anse mésentérique haute, forme une dépendance exclusive de l'artère mésentérique inférieure. Il comprend depuis l'angle splénique le côlon descendant, le côlon iliaque et le côlon pelvien. Cette anse mésentérique basse est rattachée à la paroi postérieure par un méso vertical inséré devant l'aorte sur la ligne médiane. ”

“ Le mésentère primitif (rp. rp.) de l'intestin terminal ou côlon gauche, se transforme peu à peu en mésocôlon pelvien définitif (rp. e, e e') par le processus de coalescence, processus qui débute à la partie supérieure de sa racine (rp.) . Par suite de cette adhérence, une partie de la racine du mésentère s'est déplacée, elle se dirige obliquement de bas en haut et de droite à gauche : La racine secondaire (a a') fait. avec la racine primitive (rp) du mésentère terminal un angle obtus. ”

“ Les manoeuvres sont également identiques quand on peut relever un colon pelvien à long méso. Quand, au contraire, le méso est court et que le relèvement du colon pelvien est impossible, on procède différemment. ”

“ Vues en oblique, les deux parties, transverse et descendante, forment un angle très aigu et souvent même s'accolent encore dans ce sens, les anses grêles, également abaissées, ne pénètrent que dans la partie basse de l'angle.
Le côlon descendant et le côlon pelvien sont les moins modifiés chez ces individus à thorax étroit par rapport à ceux dont le thorax est large. Il arrive cependant assez fréquemment que le côlon descendant, au lieu d'être rectiligne, soit plus ou moins sinueux. ”

“ La coalescence s'est faite devant le rein et devant la colonne vertébrale (L. d. c.) , mais elle manque au niveau de la dépression limitée par ses deux saillies et qui répond à l'uretère (U) : d'où formation de la fossette intersigmoïde (F. s.) (voir ma thèse, p. 21) . La figure 19 représente une coupe horizontale passant par la fosse iliaque gauche. Elle montre que le méso (M. p.) du futur côlon pelvien (C. P.) ne subit pas le sort du mésocôlon descendant, il reste, même sur l'embryon âgé, à l'état de mésentère primitif. ”

“ Anse oméga, S iliaque, côlon iliaque, anse sigmoïde sont autant de noms pour le désigner.
Jonnesco a tenté d'établir qu'il faut reconnaître deux parties distinctes par leur direction, leur siège et leur fixité. La première, à peu près fixe, occupe 4la fosse iliaque et doit être appelée côlon iliaque ; la seconde, très mobile et sinueuse, occupe le petit bassin et prend le nom de côlon pelvien. Le bord interne du psoas gauche sépare ces deux segments. Le rectum et l'anus, organes essentiellement pelviens, seront étudiés dans le troisième volume de cet ouvrage où il sera traité du petit bassin. ”

“ Le mésocôlon pelvien (m. p., fig. K') présente à peu de chose près la disposition définitive; ses deux racines primaii-e (r. p.) et secondaire (r. s.) , sa fossette (f. i.) , ont presque la situation qu'elles occupent sur le nouveau-né (comparer avec planche VII) .
LÉGENDE DES FIGURES
FIG. K. e., grand épiploon. c. d., côlon descendant. c. p., c. p., le côlon pelvien.
FIG. K'. Même embryon, côlon pelvien renversé : c. p., c. p., côlon pelvien. -
m. p., mésocôlon pelvien. r. p., sa racine primitive. r. s., sa racine secondaire.
f. i., fossette intersigmoïde. U., l'uretère. ”

“ Le côlon descendant occupe le flanc gauche et le côlon ilio-pelvien par sa portion iliaque croise le psoas-iliaque et les vaisseaux iliaques externes situés en arrière de lui; par sa portion pelvienne il vient se placer chez la femme entre l'utérus et le rectum, entre la vessie et le rectum chez l'homme.
Structure. — Le caecum et le côlon sont formés par quatre tuniques : 1° l'externe Séreuse est constituée par le péritoine ”

“ Quand le côlon gauche est court et tendu verticalement de l'angle splénique au rectum, l'accolement se fait complètement et l'anse pelvienne du côlon se fixe de court également, grâce à l'étalement à plat de son méso sur le péritoine pariétal. ”

“ Il n'est pas rare de voir les myômes du col se développer
312 III. — Pathologie du vagin et de l'utérus
dans l'espace facilement dilatable compris entre les ligaments larges dont ils séparent les feuillets, et occuper tout le bassin, ce qui fait qu'ils sortent en somme du domaine du col. Ils pénètrent également entre les diverses couches du plancher pelvien et arrivent ainsi, par-dessous le ligament large, sous le revêtement péritonéal du pelvis; j'ai même observé des cas où ils se sont insinués entre les viscères pelviens et avancés jusque sous la séreuse du grand bassin. ”

“ « Une vaste collection purulente occupe le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse-iliaque interne gauche, remonte en haut vers le psoas, dont le pus infiltre et dissout les fibres, descend en bas vers la partie supérieure de la cuisse où elle forme deux collections purulentes, une en dehors, une en dedans du fémur ; et enfin communique en dedans avec une collection purulente située dans le tissu cellulaire pelvien ». L'abcès occupe le tissu cellulaire pelvien sur les côtés de l'utérus et du vagin. ”

“ Il est non moins indiscutable et non moins évident que, en dehors des adhérences pathologiques qui peuvent fixer l'utérus et les annexes aux parties voisines, le principal moyen d'union de l'utérus, le seul même pourrait-on dire, est l'insertion vaginale du col qui fixe celui-ci d'une manière invincible aux parties molles, mais inébranlables, du plancher pelvien. ”

“ En dehors de la tunique musculaire du vagin lui-même, le releveur de l'anus et les muscles du périnée, en un mot tout ce qui constitue la charpente musculaire du plancher pelvien sont soumis à des violences qui parfois dépassent leur limite d'élasticité et sont atteints de ruptures partielles qui ne se réparent qu'imparfaitement dans le travail de reconstitution qui fait suite à l'accouchement. Le plus souvent la peau résiste et sort intacte de cette épreuve ; parfois elle se rompt et la déchirure périnéale vient s'ajouter aux autres causes d'affaiblissement du plancher pelvien. ”

“ L'induration du col avec augmentation de volume est une maladie assez commune chez les femmes mariées ou qui ont eu déjà des enfants : c'est l'engorgement du col. La sensation par le toucher d'une surface dure, résistante et quelquefois bosselée sentie au fond du vagin, l'augmentation de volume du museau de tanche, la coïncidence d'un écoulement glaireux plus ou moins abondant par la vulve, le sentiment d'un poids pesant dans l'excavation du bassin ou sur le rectum, des tiraillements sur la région des reins et des aînés, sont les symptômes qui caractérisent cet état. ”

“ Le côlon ascendant est une des parties les plus fixes du canal intestinal : il répond eu avant au flanc droit et se trouve séparé des parois abdominales par quelques circonvolutions de l'intestin grêle ; en arrière, il repose sur le carré des lombes et le rem droit, dont l'isole une couche de tissu cellulaire analogue à celle qu'on trouve en arrière du caecum.
Le côlon transverse lui fait suite et occupe les limites des régions épigastrique et ombilicale, ainsi qu'il a été dit précédemment. ”

“ Il n'est pas étonnant que la pression des viscères abdominaux ait une pareille influence sur le corps de la matrice, aux âges que je viens d'indiquer. Nous avons vu combien le col est considérable, ferme, bien attaché chez le foetus, la petite fille et même la fille pubère qui n'a eu ni rapports sexuels, ni grossesse ; chez la vieille femme, si le col ne présente pas la même prédominance de volume et la même résistance dans ses attaches, il affecte du moins une fermeté, une consistance de tissu que l'oblitération de sa cavité et de ses orifices ne fait qu'augmenter. ”

“ Le côlon ascendant se rapproche beaucoup plus de l'uretère droit que le côlon descendant de l'uretère gauche. Cette différence trouve son explication et dans le volume ordinairement plus considérable du côlon ascendant, et dans la différence de trajet du gros intestin à droite et à gauche. A droite, le côlon,.
reposant sur le rein lui-même, est contigu à l'uretère dès son origine, tellement qu'à l'état de distension, il vient presque le recouvrir, et, s'il n'y a pas de méso-côlon à ce niveau, intestin et uretère arrivent au contact. ”

“ En avant, le col est donc dépourvu de péritoine ; en arrière il est tapissé par la séreuse abdominale, puisque celle-ci descend jusque sur le vagin avant de se réfléchir sur le rectum. Mais au niveau du col, cette tunique n'adhère plus intimement à la matrice; elle y adhère seulement par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire (tissu cellulaire paracervical) qui permet le glissement de l'organe
sur sa loge péritonéale, et explique pourquoi dans les déchirures du col ou l'amputation de cet organe, le péritoine n'est généralement pas ouvert. ”

“ Le col est quelquefois dans l'axe du vagin, plus souvent appliqué contre la paroi vaginale antérieure, car il est assez rare qu'il n'existe pas simultanément un certain degré de rétroversion. Il est le plus souvent fendu, et même un peu béant. Cette dernière particularité est d'autant plus prononcée que le col est plus rapproché de la vulve, soit par l'abaissement de l'utérus, soit par l'allongement de la portion cervicale, soit par la faible profondeur du vagin. ”

“ Le col est généralement au centre du bassin ; c'est ce qu'on observe quand l'inflammation siége principalement dans les ligaments larges ou sur les côtés du bassin. Si l'une des parties latérales est plus enflammée que l'autre, le col peut être repoussé vers le côté le moins malade. Mais, si l'on a affaire à une cellulite et à une péritonite rétroutérine, l'utérus entier est repoussé en avant, et vient si près de la symphyse pubienne, qu'il comprime le col vésical, et cause de la rétention d'urine. ”

“ La cellulite pelvienne peut se diviser comme la péritonite pelvienne suivant qu'elle s'étend à tout le bassin, qu'elle ne déborde guère, ou qu'elle se cantonne dans une région: tantôt autour de l'utérus ou le long d'une de ses faces, ou autour de son col, tantôt au contraire aussi loin que possible de la matrice, dans la fosse iliaque; tantôt dans le ligament large, soit dans toute son étendue, soit plutôt à sa base, soit au sommet dans les trois ailerons ou dans un seul. Rarement les deux ligaments larges sont enflammés simultanément. ”

“ Chez les nullipares jeunes, le col a une forme conique ; quand l'utérus est incomplètement développé, le col est généralement plus long et recourbé, soit en arrière, soit en avant; il est de consistance ferme. Après le mariage il prend une forme cylindrique, s'étale transversalement, et il est moins dur ; dès les premières semaines de la grossesse, il présente la mollesse du caoutchouc. Avec la ménopause, il devient plus ferme, en même temps qu'il diminue de volume : il s'atrophie dans tous les sens et au bout de quelques années il fait à peine saillie au fond du vagin. ”