Ligament ovarien

“ L’invoiution des annexes se faisant plus lentement, le ligament -allongé donne à l’ovaire une grande mobilité et lui permet de descendre dans le cul de sac de Douglas.
Si les grossesses se répètenttrop fréquemment, si les couches sont diffiçiles, les suites plus ou moins pathologiques, ou tout simplement les soins négligés, les fatiguestrop hâtives par suite de rallaitement, des premiers soins à donner aux enfants, 1 utérus reste gros, les annexes également.
Les ligaments déjà distendus, ont à soutenir des organes qui restent lourds ; ils sont tiraillés plus qu’ils ne doivent et ne peuvent. ”

“ Il est recouvert par le péritoine de l'aileron postérieur du ligament large.
2° Ligament tubo-ovarien ou de la trompe. Ce ligament (LTo fig. 5) n'est autre chose qu'une frange du pavillon de la trompe qui, plus longue que les autres, s'étend en s'effilant jusqu'à l'extrémité externe du bord inférieur de l'ovaire. Elle est creusée en gouttière et contient dans son épaisseur un faisceau musculaire dont quelques fibres se continuent avec celles de l'ovaire et du ligament utéro-ovarien. Elle joue un rôle important dans la migration de l'ovule et par suite dans la fécondation. ”

“ En haut les fibres ligamenteuses s'insèrent au fascia sous-péritonéal de la région lombaire.
Bien moins importants sont les deux ligaments suivants : 3° Le Ligament utéro-ovarien s'étend de l'angle supchro-interne de l'utérus à l'extrémité inférieure de l'ovaire. Son but est de maintenir cet orgasme près de l'utérus, afin de lui faiiftt partager ses mouvements. 4° Le ligament tubo-ovarien, se poirte de l'orifice
abdominal de la trompe au pôle supérieur de l'ovaire, c'est lui qui supporte la frange ovarique de la trompe. ”

“ Ces convulsions sont toujours précédées pâr la douleur et la malade sent venir sa crise. •
A l’examen, sous anesthésie, on troüve rutérus en rétro-version et les deux ovaires dans le ouhde^sac dé Douglas. La malade était très anémique mais ne présentait aucune autre lésion.
Intervention. — Lnpnrotomie. — Raocouroissement des ligaments utéro-ovariens par deux points dê suture (soie fine) . Le premier point prend légèrement mais fermement dans l’utéruâ près du boÈd inférieur du ligament ovarien ”

“ II peut franchir le ligament utéro-lombaire, limite postérieure de cette fosse, pour s arrêter sur le ligament utéro-sacré constituant ainsi le premier degré du prolapsus : variété rétro-latérale dè Mundé. Continuant sa descente, il franchit le rebord falci-forme du ligament utéro-sacré pour tomber dans le fond du Douglas : c’est le deuxième degré ou variété rétro-utérine de Mundé.
L’enclavement n’existe que lorsque l’ovaire est au-dessous des ligaments utéro-sacrés et encore cet enclavement dépend de la tension de ces ligaments, de leur bord plus ou moins tranchant. ”

“ L'aileron antérieur contient dans son dédoublement le ligament rond de l'utérus; Faileron moyen, qui surpasse les deux autres en hauteur, renferme la trompe ; l'ovaire et le ligament utéro-ovarien sont compris dans l'aileron postérieur.
Les faces antérieure et postérieure sont représentées par les feuillets du péritoine qui enveloppent l'utérus sur sa face antérieure et sur sa face postérieure. Avant d'arriver sur l'aponévrose périnéale supérieure, ces feuillets péritonéaux se réfléchissent en avant et en arrière pour aller l'un se jeter sur la vessie, l'autre sur le rectum. ”

“ Le bord antérieur de l’ovaire adhère dans toute son étendue au feuillet postérieur du ligament large à l’aide d’un eourt repli péritonéal appelé aileron postérieur ou mésovarium.
Ce mésovarium contribue à la fixation de royaire, tout en lui permettant de se mouvoir « comme un volet autour de ses gonds » (Vallin) . ,
Trois faisceaux musculaires fixent Tovaire dans la position qu’il occupe, ce sont :
Le ligament utéro*ovarien (1) ;
Le ligament tubo-ovarien ”

“ Les ovaires jouissent d'une certaine mobilité dans l'excavation pelvienne, mobilité qui est limitée par les ligaments larges d'abord, puis par le ligament de l'ovaire, qui n'est qu'une portion du repli du péritoine, qui attache l'utérus au bassin, et qu'on désigne sous le nom de ligament rond. Leur fixité a pour avantage de les maintenir en rapport avec les trompes et de prévenir l'égarement des ovules ; et cependant ils sont assez mobiles pour se prêter à tous les déplacements que leur impriment les organes voisins. ”

“ Cet auteur, très partisan de l’opération d’Alquié-Alexander, prétend que le raccourcissement par voie inguinale des ligaments ronds, tire sur tout le péri-toine et tous les ligaments sous-péritonéaux du pelvis et que de cette façon on remonte considérablement l’ovaire prolabé.
Si par ce raccourçissement on n’obtenait pas un résultat suffisant, on pourrait toùjours par cette voie ajouter un point sur le ligament infundibulo pelvien comme dans Je procédé d’Imbach.
Hxjstér&pexiè, — L’hystéropexie directe on indL
recte consütue un très bon moyen d’agir sur l’ovaire. ”

“ Lorsqu'il tend ainsi, en vertu de l'excès de poids qu'il a acquis, à se précipiter dans le cul-de-sac péritonéal, l'ovaire est arrêté dans sa chute par le ligament suspenseur qui l'attache à l'utérus, et il descend d'autant moins bas que ce ligament suspenseur, loin de s'allonger, paraît plutôt se raccourcir sous l'influence de l'inflammation dont l'ovaire est le siège. ”

“ Par le seul fait de son augmentation de volume et de poids, l'ovaire, surtout après le relâchement du ligament consécutif à l'accouchement, tend à gagner les parties déclives ; parfois il se porte en avant, dans le cul-de-sac vésicovaginal; mais plus souvent, en raison même de sa position normale, un peu en arrière des bords latéraux de l'utérus, il vient se placer directement au-dessous de sa place habituelle, au niveau de la réunion du corps et du col de l'organe. ”

“ Les ligaments larges et les ligaments ronds s'allongent ou se raccourcissent, mais ils suivent l'utérus dans ses déplacements. Le ligament large est souvent collé en écharpe de bas en haut, et de dedans en dehors, sur la tumeur à laquelle il adhère ; les plexus sacrés, lombaires, peuvent être comprimés par les tumeurs ovariques et donner lieu à des symptômes que nous indiquerons plus loin; il peut en être de même des vaisseaux iliaques, de la veine cave, d'où résultent l'oedème des membres inférieurs et l'ascite qui compliquent quelquefois les kystes de l'ovaire. ”

“ Ils sont en outre maintenus dans leur situation par un ligament spécial, le ligament de l'ovaire. Chez le fœtus, les ovaires sont proportionnellement plus grands qu'après la naissance ; au moment de la puberté, ils augmentent de volume, surtout à l'époque des règles, pendant la grossesse, ou après l'accouchement; ils s'atrophient après la ménopause. ”

“ Ils débouchent à peu près à angle droit dans le canal principal ; cependant il n'est pas rare de voir les plus extrêmes se perdre dans le tissu cellulaire du ligament large. Par leur extrémité opposée, ils se comportent d'une façon variable et qui mérite d'être notée. Les plus externes se terminent par un petit renflement dans le ligament large (fig. 276, Can. e) ; les autres s'arrêtent à l'entrée du hile ovarique ; mais souvent on en voit, quelques-uns tout au moins, pénétrer, à
une profondeur variable, dans la substance bulbeuse de l'ovaire ”

“ Le ligament tubo-ovarique, ligament fibro.
musculaire, sert à guider l'application de la trompe sur l'ovaire au moment de la chute de l'ovule : si donc il y a des adhérences qui unissent le pavillon à d'autres organes, l'ovulation, comme le dit fort bien Gallard, est entravée, l'œuf ne pouvant être recueilli à sa sortie de la vésicule de Graaf. ”

“ Le ligament large se développe aux dépens de replis du péritoine, dans lesquels étaient logés primitivement les reins primordiaux, les ovaires et les canaux de Müller. Le ligament rond de l'utérus ne peut naturellement exercer aucune influence sur le dernier stade de la descente chez la femelle, car il ne peut exercer une traction que vers la région inguinale où il a son point d'insertion. ”

“ HARTMANN et FREDET présentent, l’année suivante, à la Société de Chirurgie, une pièce provenant d’une malade atteinte d’un cancer inopérable du col et du vagin et contie lequel ils avaient pratiqué une série de ligatures artérielles (Obs. V) .
Du coté droit, ils avaient lié le tronc commun de
1 utérine et de l’ombilicale, immédiatement au-dessus de 1 uretère, dans la fossette ovarienne. Du côté gauche, l’iliaque interne. Enfin, à ces ligatures ils avaient adjoint la ligature des deux utéro-ovariennes et du ligament rond droit. Aucun curettage, aucun pansement sur la lésion vagino-utérine. ”

“ L'étude des vices de conformation des ligaments ronds de l'utérus est encore à faire.
Le ligament rond est un cordon fibro-musculaire qui varie considérablement chez les diverses femmes en épaisseur et en longueur. ”

“ Le clivage de cette tunique en trois plans de fibres est tout à fait artificiel, du moins en dehors de la gestation. Nous nous bornerons à dire que les faisceaux superficiels s'irradient dans l'épaisseur des ligaments larges, en divers endroits, et s'y dispersent un peu partout, jusqu'au voisinage de l'ovaire. Ces fibres musculaires du ligament large trouvent leur équivalent dans le muscle blanc ou crémaster interne du cordon testiculaire du mâle.
Chez la femelle en état de gestation, le muscle de l'utérus ne s'amincit pas en proportion de l'ampliation subie par le viscère ”

“ « Le raccourcissement du ligament rond ne peut qu'abaisser la corne utérine correspondante et l'isthme tubaire ; l'ovaire suit seulement le déplacement de ces organes. » (Kossmann) .
Il est d'ailleurs un fait dont il faut tenir grand compte ; c'est que les ovarioncies sont souvent bilatérales, accompagnées de hernie de la trompe ou du canal de Millier, et qu'elles coïncident, dans nombre de cas, avec des malformations de l'appareil génital (utérus bicorne ou bipartite, hypoplasie de la matrice ou du vagin, pseudo-hermaphrodisme, etc) . ”

“ Le ligament de l'ovaire est un cordon de 30 à 35 millimètres de longueur et de 3 à 4 millimètres de diamètre, exclusivement composé de fibres musculaires lisses, transversales et parallèles, qui se continuent en dedans avec celles de la face postérieure de l'utérus, et qui se fixent en dehors à l'extrémité interne du hile de la glande. ”

“ Ce ligament est uniquement un cordon fibreux imperforé, du volume d'une plume à écrire, et dont le tissu n'est autre que le tissu même de l'utérus prolongé.
Structure. Le péritoine recouvre extérieurement les ovaires auxquels il forme une enveloppe très-adhérente, nommée tunique séreuse; au-dessous de lui est une seconde enveloppe d'un blanc brillant qui entoure l'ovaire de toutes parts et se trouve percée au bord inférieur par le passage des vaisseaux et des nerfs, c'est la tunique propre de l'ovaire. ”

“ L' ovaire , les trompes , la matrice sont compris dans ce même repli de péritoine appelé ligament large , et ont entre eux une intime solidarité .
L' ovaire a la forme ovoïde ( longueur 3 8 millimètres , hauteur 1 8 millimètres ) ; sa surface est lisse dans le jeune âge , mais elle devient bientôt dépolie et chagrinée à mesure que chaque menstruation la couvre de nouvelles cicatrices . La matrice ne se tient pas
verticalement dans le bassin , son corps se penche un peu en avant sur la vessie ”

“ Mais ce déplissement a une limite qu'il ne peut dépasser et qui est produite par l'insertion des trompes et du ligament de l'ovaire à l'utérus ; en ces points le péritoine est en quelque sorte fixé aux parties qu'il recouvre et ne peut obéir par le glissement à la traction qu'opère la matrice gravide sur la membrane séreuse ; aussi peut-on observer quelquefois sur la surface péritonéale des éraillures, des cicatrices dans le voisinage des trompes, des cordons suspubiens et des ligaments des
ovaires. ”

“ Les ligaments antérieurs ou vésico-utérins ne sont constitués que par un simple repli séreux qui se détache des parties latérales du bas-fond vésical pour se porter sur les côtés du col ; chez beaucoup de femmes ils sont à peine marqués et leur importance comme ligament est tout à fait nulle.
Les ligaments latéraux, ou ligaments larges, jouent au contraire un rôle trèsimportant dans l'histoire physiologique et pathologique de la matrice. Verticalement placés dans la cavité pelvienne, ils s'étendent des bords latéraux de l'utérus aux parois du bassin. ”

“ Les kystes de l'ovaire de petit volume, les collections du ligament large accolées à l'utérus ressemblent souvent trait pour trait à des collections salpingiennes et parfois ni l'évolution, souvent inconnue, ni l'histoire de la maladie, souvent obscure, ne pourront les différencier. ”

“ L'insertion des ligaments ronds, de la trompe et du ligament de l'ovaire empêchent en effet le glissement du péritoine des régions sous-jacentes de l'utérus vers son fond. L'hyperplasie des éléments de la séreuse permet seule d'expliquer comment le péritoine suffit à tapisser le fond de l'utérus au terme de la grossesse. ”

“ Cependant je trouve, à gauche, à la base du ligament large, un corps arrondi, du volume d'une petite amande, fuyant sous le doigt, et qui est très douloureux à la pression, surtout lorsqu'on le comprime entre les deux doigts introduits l'un dans le vagin, l'autre dans le rectum, et qu'on le fixe, en exerçant simultanément une compression avec l'autre main placée sur l'hypogastre. Il ne présente pas de battements à sa surface. Il n'y a aucune tumeur dans la fosse iliaque. ”