Xavier Gailleton

“ Laparotomie raédiane sus et sous-ombilicale de 25 centi-mètres (Delore) . Le collier de finvagination est situé sur le côlon transverse, près de l’angie gauche du côlon. Tout le caecum et le côlon ascendant, avec la plus grande partie du côlon transverse, ont disparu ; c'est une anse grêle qui s’en-fonce dans le côlon au niveau du collier, avec un épais bourrelet graisseux formé par le mésentère.
On pratique alors des essais de réduction en combinant la traction légère avec des manoeuvres d’expression et de ma-laxation sur la gaine. On s’aperçoit vite de l’inefficacité des efïorts. ”

“ Entre les cylindres, on ne trouve pas d’adbé-rences, mais l’irréductibilité est maintenue par l’épaississe-ment du mésentère, la congestion, rcedème et l’épaississe-ment de toutes les tuniques intestinales.
La pièce en main, on n’obîient pas la désinvagination, en raison de ces modificattons anatomiques qui se sont pro-duites de longue date.
Le fond du caecum retourné représente la tête de l’invagi-nation. Les matières intestinales aboutissaient dans le rec-tum par l’orifice iléo-caecal. II n’y a pas trace de tumeur ou de tuberculose intestinales. ”

“ En deçà de la tête de l’invagination, le côlon était distendu, mais au contraire aminci. Le collet de rinvagination était fort, serré, et il est difficile de désinvaginer, même avec des manoeuvres de force sur le vivant; on aurait été conduit, en insistant, à des décliirures.
En somme, invagination iléo-colique à cinq cylindres dans la portion où se trouve l’iléon, à trois cyliïidres plus loin, au niveau de l'invagination, n'est plus que iléo-colique. Le caecum forme la tête, l'iiéon parait avoir été entraîné. II est difficile dese rendre comptede la disposition du méso caecum. ”

“ La région iléo-caecale est comme en équilibre ins-table ; qu’il se produise un péristaltisme un peu violent, suscité par une cause banale, elle se télescope dans l’angle droit ou le côlon ascendant, au point où le côlon commence à être fîxé, point variable suivant les individus. ”

“ Cette pièce est constituée par de l’intestin grêle. Au niveau de la tête de l’invagination existe une tumeur arrondie du volume d’un petit oeuf de poule, avec un pédicule. Surce pédicule on voit une cicatrice blanchâtre, reliquat d’une ancienne déchirure de la muqueuse. Histologiquement, il s’agit d’un fihro-myxome (Dor) .
Aussi concluons-nous de facon ferme avec X. Delore : Larésection en masse doitêtre réservée aux cas de sphacèle. Dans tous les aulres cas, on recourra ù la résection du boudin et de la turneur dans Ja gaine, opération de choix. ”

“ Le pédicule est plus ou moins long; il atteint parfois 3 à 4 centimètres. La muqueuse qui coiffe la tumeur est le plus souvent intacte, rarement ulcérée.
La conséquence ordinaire du myome, c’est Yobstruc-tion de la lumière intestinale, d’où poussée plus forte de la circulation sus-jacente. Ceci venant s’ajouter au rôle méeanique du polype en battant de cloche, les con-ditions de 1 invagination sont réalisées. Aussi voit-on une fois sur quatre, dit Magnoux, pareilles tumeurs se compliquer d’invaginations ”

“ En tout cas, en cas d echec ou de récidive, c’est sans contredit à la résection dans le boudin qu’il faut re-courir : simple, élégant, très expéditif, ce procédé paraît singulièrement plus bénin que la résection en masse. Nous en rapportons une belle observation que nous devons à M. X. Delore.
OBSERVATION III
Longue invagination iléo-colique descendant à l’anus. Résection du boudin après incision de la gaine. — Guérison maintenue de.puis plus de deux ans.
Jeune homme âgé de 20 ans, bien portant habituellement, a commencé à se plaindre de rabdomen il y aurait deux ou trois ans. ”

“ L’invagination dans le cancer du gros intesün n’est ni rare ni fréqnente. Elle endemeure une complication grave. Elle ne se voit, la chose est évidente, qu’avec destumeurs encore mobiles, et seulement dans les ré-gions mobiles du gros intestin, c’est-à-dire le caecum et FS iliaque. ”

“ Dans la tuberculose, les lésions ditfuses permettent rarement de pratiquer la résection, et c’estordi-nairement à rentéro-anastomose ou à l’exclu-sion que l’on aura recours.
VII. En somme, letraitement de choix des invaginations intestinales chroniques essentielles ou par tumeur bénigne chez radidte parait être la résection du boudin invaginé à travers une incision de la gaine, lorsqu une désinvagination essayée prudemment naura pas réussi. Les observations que nous avons recueillies à la clinique de M. le professeur Poncet nous paraissent justifier cette dernière conclusion. ”

“ Le malade, qui ne dort plus et ne mange plus depuis trois mois, à cause de ses vives dôuleurs, a maigri de 20 kilogrammes et a perdu ses forces. II réclame à tout prix une opération.
M. Rouveret consulté, se basant sur le signe du clapotage caecal et sur les crises de péristaltisme siégeant sur le côlon transverse, avait localisé robstaclevers l’angle gauche du côlon. Nous verrons que c’était bien là qu’on trouva la tête de l’in-vagination portant une tumeur pédiculée, mais on ne pou-vait songer alors à une invagination. Le diagnostic fut donc: cancer de l’angle gauche du côlon. ”

“ La pièce comprend une masse volumineuse composée de 20 centimètres environ d iléon, du caecum, du côlon ascen-dant et d'une portion du côlon transverse. Tous ces tissus sont oedémateux, infiltrés. La séreuse estrouge, vascularisée, dépolie. L'iléon est épaissi dans toute sa paroi, la musculeuse surtout paraît hypertrophiée. Le caecum forme la tête de l’invagination avec de larges plaques de sphacèle. Quant à la tunique engainante, elle est dilatée, mais non amincie. Les parois sont inliltrées d’oedème, ayant acquis une épais-seur trois fois plus considérable qu’à l’état normal. ”

“ Ces tumeurs sont disséminées à l’inté-rieur du jéjunum ; le reste de l’iléon et le gros intestin n’en contiennent pas. Entre le jéjunum et l’iléon se trouve une invagination intestinale. Après ouverture de l’anse engai-nante, on voit que l'anse engainée porte à son extrémité une tumeur nécrosée, en tous points semblable aux autres tu-meurs du jéjunum. Sur un autre segment plus central, on trouve également une autre invagination longue de 5 centi-mètres; une autre tumeur pédiculée siège au sommet de l’anse engainée. ”

“ Le déplacement peut exister longtemps sans phénomènes inflammatoires appréciables ; rinflamma-tion et la gangrène n’arrivent qu’à la période ultime. Nous comparerions volontiers l’invagination aiguë à l’étranglement crural et l’invagination chronique aux étranglements successifs qui aboutissent à la hernie ombilicale étranglée.
Quelquefois, mais c’est rare, il n’y a pour ainsi dire pas de lésions. On en a cité des cas.
D’ordinaire, pourtant, il y a des désordres anatomi-ques et des désordres considérables. Ils ont été magis-tralement étudiés par Rafinesque. ”

“ Les adhérences du caecuni à la fosse iliaque seraient beaucoup plus circonscrites et moins intimes chez les très jeunes enfants que dans la seconde enfance et dans l’âge adulte. « Pour lui,dit Rafînesque (p.20) plusles enfants sont jeunes, plus le gros intestin ressemble à l’intestin grêle, non seulement par sa disposition flottante, mais
aussi par sa structure, et aussi par le développement peu prononcé de sa musculeuse. La faible résistance qir offrirait alors le caecum favoriserait Finvagination et la laxité de l’intestin, son déplacement en masse.» ”

“ A l’entrée : malade en occlusion avec vomissements féca-loïdes, grosse masse mate sur le côlon ascendant. Laparoto-mie latérale gauche.
Invagination de l’üéon partiellement tordu. On réduit l’invagination et Ton perçoit alors une tumeur à travers la paroi de l’iléon. Incision d’un pouce sur le bord libre de rintestin. On trouve une petite tumeur pédiculée, insérée près du bord mésentérique. Suture de la muqueuse, suture de rincision intestinale. ”

“ Vomissements continus. Ventre non bal-lonné.
Deux jours avant la mort, il se montre tendu, présente des saillies ressemblant à des anses distendues, mais sans péristaltisme. Mort.
Autopsie. — A 60 centimètres du pylore, invagination intestinale, une seconde vers le milieu de l’iléon, une troi-sième un peu plus bas, une dernière s’avance jusqu’à 10 cen-timètres au-dessus de la valvule iléo-caecale. II suffit de rompre de faibles adhérences pour détruire ces invagina-
tions ”

“ La résection en masse de tout le segment invaginé, boudin et gaine, est le procédé classique. C^est en somme une entérectomie classique compliquée par la disposition du mésentère interposé entre les deux cy-lindres internes. Le méso forme, au niveau du collier, une corde dont le pincement et riiémostase sont plus difficiles que dans rentérectomie ordinaire. ”

“ La maiité du foie hypertrophiée se confond avec la tumeur.
Opéraüon. — Laparotomie latérale g'auche.
Tumeur bosselée de 13 centimètres de long, grosse comme un oeuf d’oie, semblant occuper le côlon descendant. Invagi-nation irréductible. Résection de 32 centimètres d’intestin. Entéroraphie.
Bésultat. — Mort le lendemain par collapsus.
Examen anatomique. — On ne s’aperçoit qu’à l’autopsie qu’il s’agit du caecum.
Sarcome à petite cellule de la région de la valvule de Bauhin avec invagination iléo-caecale. ”

“ Lorsque rintestin est invaginé, la désinvagination, si elle est praticable, représente naturellement le meilleur mode de traitement de cet accident. Le manuel opéra-toire en a été minutieusement réglé par Braun, Bydy-gier, Jalaguier, etc. Les tractions simples sur le bout invaginé etsur le bout invaginant sont à rejetercomme souvent inefficaces et presque toujours dangereuses. II faut commencer par diminuerle volume de la portion herniée, en exerçant sur elle, à travers la gaine, une pression douce, dirigée du sommet de l’invagination vers sa base. ”

“ Cependant, si elle est suivie de succès quelquefois, elle n’en est pas moins alors dangereuse. Braün lui-même avoue que sur vingt-huit cas où elle a été employée, ellen’a fourni que douze succès et que, dans la plupart des autrescas, la mort a été causée par la déchirure de de fintestin sous riufluence de manoeuvres trop vio-lentes ou par une péritonite septique. ”

“ On trouve une tumeur de 10 centimètres de long de 6 centimètres de diamètre.
Invagination dans le côlon transverse. Désinvagination partielle. Résection de l’iléon, du caecum et de Scentimètres du côlon ascendant. Entéroraphie circulaire.
Résultat. — Mort le soir. Péritonite.
Examen anatomique. — Carcinome gros comme un oeuf de pigeon du caecum. On trouve dans la ligne de suture une fissure au niveau du mésentère donnant passage aux gaz.
KOENIG. (Arch. f. klin. Chir.,1890.)
Jeune fille de 18 ans, opérée Fannée précédente d’un sar-come de l'amygdale.
3 G.4
Symptàmes. ”

“ C’est à la résection d’emblée et en masse de tout le segment invaginé qu’il faut recourir. Sans doute il s’agit de malades affaiblis, mais on a plutôt une obs-tructioii chronique qu’une occlusion aiguë, et de ce ciief Fopération a des conditions moins défavorables.
D’autre part, comme seuls les néoplasmes mobiles, non adhérents dans laparoi, peuvent faire de l’invagh nation, l’opération au point de vue teehnique est moins compiiquée peut-être qu’il ne semble au premier abdrd. ”

“ Sans vouloir ê.tre trop catégorique, ce que Fon ne peut jamais être en méde-cine, les motifs sus-indiqués nous laissent sceptique; et il nous semble que des ingesta lourds pris en trop grande quantité, en admettant qu’ils soient tolérés par l’estomac, donneront peut-être de robstruction intesti-nale passagère, mais ne sauraient produire de grands désordres, à moins que dans un ïntestm dejà maldde, il ne soit la cause déterminante d’une invagination encore silencieuse. ”

“ On tomba aussitôt sur le caecum, quiétait rempli par une grosse masse pâteuse, de consistance analogue a celle d’un boudin invaginé. A 7 ou 8 centimètres au-dessus de loritice iléo-caecal, on remar-quait un collier d’invaginalion, au centre duquel s’enfonçait rintestin grêle, accompagné de son méso. Le doigt pénétrait en dedans du collier, à une profondeur de2 à 3 centimètres seulement, au delà desquels il était arrêté. Quant au mésen-
tère, ramassè sur lui-même au niveau du coJlier, il lormait une grosse J^ride rétractée qui maintenait l’intestin collé contre le détroit supérieur. ”

“ La longueur de l’invagination est va-riable, généralement assez grande. Dans un cas de M. X. Delore, déjà rapporté par Magnoux et que nous citons plus loin, on dut réséquer 80 à 90 centimètres d’intestin.
La tumeur est le plus souvent à la tête de C ïnvagination, rarement elle est sur les parois latérales à une hauteur variable. ”

“ La pièce de résection démontre que l’étendue de lïntestin enlevé atteint 80 à 90 centimètres. Le boudin lui-même pos-sède une longueur de 30 centimètres, depuis sa tête jusqm’à son collet; sur la tête, on constate une tumeur pédiculée, du volume d’une mandarine ; c’est elle qui a entraîné l’invagi-nation. II s’agit d’une tumeur sous-muqueuse, d’un myome, suivant l’examen histologique de M. Louis Dor.
Sur le boudin, la muqueuse ofïre des plaques livides qni doivent être le début d’un sphacèle superficiel.
OBSERVATION II
(Vignard. Lyon médical, p. 215, 29 janvier 1905.) ”

“ L’attention est immédiatement attirée vers l’abdo-men. Celui-ci est souple partout, sauf dans fhypocondre droit et à Uépigastre ; en déprimant la paroi, on sent une masse mobile sur le plan profond et sous la peau, cette masse est dure, irrégulière, boudinée ”