Claude Sigaud

“ L'élément anatomique digestif, en dehors de l'état normal, se présente sous trois aspects différents : l'état d'usure pure et simple, l'état d'insuffisance fonctionnelle chronique et l'état d'arrêt fonctionnel subàigu ou passager.
Dans l'état d'usure, qui n'est point la maladie, il y ajuste équilibre entre la recette et la dépense ; l'excitation alimentaire se mesure strictement au degré d'irritabilité vitale restante. En un mot, c'est une fonction amoindrie, mais qui répond à une adaptation parfaite du tube digestif à son milieu nutritif. ”

“ Seul le médecin, qui explore l'abdomen, connaît la source de l'état général précaire et de la fragilité digestive : quel que soit l'âge, quel que soit le moment de la phase digestive, ou encore des vingt-quatre heures, chez de tels individus l'exploration révèle des réactions digestives jamais éteintes, jamais normales. La régularité des oscillations vitales ne doit point être cherchée. La phase digestive est un enchevêtrement de phénomènes alternatifs et irréguliers d'hyposthénie, d'hypersthénie et de vitalité subnormale. ”

“ Mais si, à ce point de vue, la différence est radicale, qui sépare le segment fort du segment faible, le fond des choses reste le même, l'essence de la maladie est identique dans l'un et l'autre : c'est la faiblesse pure et simple d'abord, puis l'éréthisme qui vient la masquer et susciter les moyens de tenir tête à la surcharge alimentaire, jusqu'à ce que, l'épuisement étant consommé, l'organe s'affaisse dans un état voisin de l'inertie. On trouve d'ailleurs, en raccourci, dans ce petit tableau la vie tout entière d'un malade. ”

“ Disons d'abord que la caractéristique propre à chacun des deux types, au point de vue des signes objectifs révélés par la palpation abdominale, ne réside pas tant dans l'examen d'une phase fonctionnelle que dans l'analyse de l'évolution totale de la maladie ; en d'autres termes, les signes objectifs considérés en eux-mêmes sont peu différents qu'ils appartiennent à un fort ou à un faible ; ce qui leur donne une signification spéciale et en quelque sorte une physionomie propre, c'est le moment de leur apparition au cours de la maladie et leur façon d'évoluer dans l'espace et dans le temps. ”

“ En effet, qu'est-ce en définitive que la diminution de tension cavitaire consécutive à la diète ? C'est la diminution d'une seule de ces qualités, la rénitence : notre segment reste élastique et souple ; il est seulement moins tendu, oppose une plus faible résistance à la main qui cherche à l'écraser.
Supposons que notre segment, sous l'influence d'une cause autre que la diète, subisse un affaissement partiel au point d'avoir une lumière réduite de moitié et une paroi flottante limitant une cavité déformée : nous aurons, au palper, absence de la rénitence et diminution de l'élasticité. ”

“ Au total, le flot est le signe de l'affaissement gastrique, c'est-à-dire d'un éréthisme fonctionnel insuffisant pour amener la cavité stomacale au degré de tension qui correspond à la forme globuleuse et au bruit de clapotage. Le flot apparaît lorsque l'estomac ne se ressaisit plus entre deux ingestions alimentaires et présente son maximum d'intensité à ce moment de la phase digestive où l'éréthisme fonctionnel ne se traduit plus que par de vagues soubresauts. ”

“ Et, en effet, dès que la résonance faiblit, le besoin de prendre se manifeste, non point par l'appétit, mais par une sensation de faiblesse générale profonde, véritable anéantissement de l'individu ; de telle sorte que l'aliment, bien que jamais digéré, doit être constamment là pour entretenir ce vague état réactionnel, qui est la condition même de la vie de l'appareil digestif. En un mot, l'élément anatomique digestif ne peut vivre qu'à condition d'être maintenu dans un état constant de paroxysme fonctionnel par des excitations alimentaires incessamment renouvelées. ”

“ L'excitation alimentaire, quelle qu'elle soit, reste définitivement obscure dans ses effets et pour le malade et pour le médecin.
Telle est, dans ses grandes lignes, la physionomie de l'élément anatomique fort à la période extrême de sa dégradation. Quant à l'élément digestif fort, d'évolution irrégulière, nous le caractériserons en disant qu'il naît avec des caractères essentiels peu différents, et c'est là la clef de toute la phénomènologie spéciale au type clinique que nous avons en vue. ”

“ Le ventre se modifie alors instantanément dans sa tension : il devient d'une consistance pâteuse ; la main perçoit comme une masse d'anses digestives dont les parois plus ou moins turgescentes seraient accolées et transformeraient l'abdomen en une cavité remplie de chiffons mouillés; la béance du canal alimentaire a disparu et l'air intérieur est raréfié au point que sa présence est objectivement négligeable ; il ne reste plus que des tissus solides dont la consistance elle-même s'est amollie sous l'influence du processus d'inhibition vitale, engendré par la nouvelle cause pathogène. ”

“ Au cours de la phase de déclin, un signe objectif apparaît, c'est la sténose du colon descendant, sténose modérée, plutôt molle que spasmodique. A ce propos il est bon de signaler un caractère proprement distinctif du tube digestif fort : tant que l'abdomen n'est pas complètement effondré, le colon descendant quoique sténosé reste d'un calibre supérieur à toutes les formes de la sténose que nous avons observées sur le tube digestif faible ; de même le spasme ne revêt pas les mêmes allures de netteté et d'intensité ; en un mot, le colon reste longtemps un peu gros et un peu mou. ”

“ Cette lutte constitue la phase digestive stomacale, pendant laquelle, à l'état de maladie, apparaissent les signes objectifs. L'excitabilité obscure du colon en fait au contraire un organe impropre à la lutte ; c'est bien vite l'affaissement, le tarissement des sécrétions, l'atonie musculaire, et, comme conséquence, l'encombrement qui croît à chaque phase digestive dans des proportions d'autant plus grandes que l'excitabilité générale du tube digestif est moindre. ”

“ Bientôt, d'une façon plus ou moins insidieuse, le ventre se met à grossir de nouveau; c'est l'effort d'adaptation de l'âge adulte, effort ultime après lequel le tube digestif aura dépensé toute sa réserve d'énergie vitale.
Pour nous résumer, nous dirons que le gros ventre chéz le nourrisson et chez l'enfant se présente sous deux formes : la forme permanente, la plus insidieuse et la plus grave, qui prend fin vers la puberté et laisse le tube digestif dans un état d'infériorité définitive ”

“ En dehors de l'influence exercée par les mouvements respiratoires et par la pression manuelle, la sonorité gastrique peut subir, au cours d'une même exploration, les modifications les plus imprévues en raison de l'instabilité fonctionnelle créée par la maladie. A ce moment pathologique, en effet, la phase digestive a perdu toute évolution régulière : l'éréthisme s'éteint, renaît, s'atténue ou s'exacerbe sous les influences les plus légères et les plus diverses, d'ordre alimentaire, mécanique, atmosphérique, moral, intellectuel, etc. ”

“ Le gros ventre de l'adulte doit être examiné à sa phase d'état et à sa phase de déclin.
A sa phase d'état, les modalités objectives sous lesquelles il se présente ne visent que les divers diamètres et partant le degré de proéminence ; nous l'avons appelé le ventre en tonneau. La forme du tonneau varie évidemment suivant la morphologie du squelette, mais c'est là un détail négligeable. La phase d'état du gros ventre a sa caractéristique dans l'invariabilité du volume et de la forme : que le malade soit debout ou couché, à jeun où en état de digestion, le ventre reste identique à lui-même*. ”

“ Après l'extinction de l'éréthisme fonctionnel, tous les éléments, qui entrent dans la constitution de notre segment digestif, restent encore doués de leur irritabilité propre, condition même de la vie : l'élément glandulaire subit sa rénovation au contact du liquide sanguin, les circulations sanguine et lymphatique parcourent leurs cycles ordinaires, les plans musculaires sont en état de contraction tonique, l'air enfin est sous la tension créée par les phénomènes vitaux de la cavité qui le recèle. ”

“ Pour résumer toutes les notions précédentes, nous dirons : au cours d'une phase digestive pathologique, avec l'épuisement de l'éréthisme fonctionnel, le péristaltisme gastrique s'amplifie toujours dans une mesure suffisante pour que les ondes de dilatation et de retrait soient saisissables à la percussion, quel que soit le degré de l'asthénie fondamentale; le péristaltisme intestinal, au contraire, ne s'amplifie et partant ne s'objective à la percussion que lorsque l'asthénie est avancée et voisine du moment où l'acte d'élaboration digestive va, pour ainsi dire, cesser d'être une réalité. ”

“ C'est ainsi que la percussion nous a donné un enseignement décisif : la rénitence et la saillie abdominales ne sont point le fait d'une vitalité satisfaisante, mais bien d'une masse gastro-intestinale augmentée de volume et de densité, donnant à l'œil et à la main l'illusion d'anses digestives sous une tension physiologique. Il s'agit, en définitive, d'un ventre qui doit son volume et sa rénitence à des phénomènes d'hyperplasie pathologique, ayant évolué dès la naissance et par conséquent contemporains de son développement. ”

“ Les diverses modalités objectives de la tension sont perçues avec une netteté variable suivant qu'il s'agit du segment faible ou du segment fort : l'élasticité est la qualité dominante du segment faible, la rénitence est l'attribut le plus saisissable du segment fort. Cette notion clinique, révélée par le palper, est une confirmation intéressante de notre division des segments digestifs, qui n'est plus seulement un procédé didactique, de relation plus ou moins lointaine avec la réalité, mais bien la copie de la nature prise en quelque sorte sur le fait. ”

“ Rien n'est désastreux pour la vitalité de ce segment comme le contact répété d'un aliment èmollient, incapable de faire naître ce degré d'éréthisme légèrement exagéré qui est pour le segment faible la condition d'un bon fonctionnement. Un peu excité, le segment faible se tient et suffit à une besogne parfois étonnante; sans excitation, il tombe et s'affaise, il se sténose et voit toutes ses forces devenir languissantes. En résumé, mieux vaut un aliment légèrement irritant qu'un aliment franchement émollient, à condition que la masse en soit réduite. ”

“ La tension moléculaire du fluide intracavitaire est égale à la pression concentrique que la paroi lui fait supporter du fait de sa tonicité ou mieux de sa vitalité. En un mot, la tension de l'air intérieur se règle sur la vitalité de la paroi, dont elle n'est qu'une manifestation. De telle sorte que la cavité, avec ses parois vivantes, en état de tonicité, et l'air qui la remplit, forment un tout harmonieux, indivisible physiologiquement. ”

“ Le bruit de clapotage et la sensation de flot coïncident très fréquemment dans une sorte de balancement, l'un diminuant quand l'autre augmente, et vice versa. Il est aisé de comprendre que si le travail digestif se poursuit avec des intermittences de lutte et de défaillance, l'éréthisme fonctionnel, affectant les mêmes allures, entraîne alternativement la prédominance de l'un et de l'autre de ces signes objectifs. Cette alternance du clapotage et du flot, au cours d'une même phase digestive, est une démonstration objective intéressante des oscillations vitales produites par l'acte fonctionnel. ”

“ Nous ne devons pas terminer ce chapitre sur l'inspection du ventre, sans dire quelques mots du rôle dévolu à la paroi abdominale dans les troubles de la statique digestive. La paroi antero-latérale de l'abdomen est une doublure musculo-élastique de la paroi elle-même du tube digestif; il semble que la nature ait prévu que la surcharge, absolue ou relative, serait la grande cause pathogène des troubles des voies digestives et ait voulu renforcer leur appareil de soutien et de résistance mécaniques. ”

“ Ces qualités propres du tube digestif faible sont particulièrement curieuses à observer dans l'enfance, à cet âge où les causes pathogènes sont simples et peu nombreuses en même temps que le tube digestif est pur de toute réaction d'adaptation ou de compensation et partant manifeste librement toutes ses qualités natives.
Chez l'enfant faible, la digestion n'est parfaite que par intervalles. La moindre cause (surcharge alimentaire, qualités nocives de l'aliment, irrégularités des repas, absence de sommeil, coups de froid) abat la tonicité digestive ”

“ Quoi qu'il en soit, le déclin de l'exubérance abdominale est facile à reconnaître à la simple inspection : le malade étant debout, c'est au niveau de la région sous-ombilicale que la saillie prédomine ; la région épigastrique, autrefois puissante et arrondie, se rétrécit, s'aplatit et semble attirée en bas par la masse sus-pubienne. En regardant le malade de profil, il semble que la masse gastro-intestinale se détache du tronc et fait effort sur la partie inférieure de la paroi antéro-latérale de l'abdomen, se creusant là une sorte de réceptacle en besace que le malade porte devant lui. ”

“ Ces phénomènes s'accentuent et se précisent à mesure que l'insuffisance digestive augmente. Si le malade se couche, c'est un changement à vue : cette sorte de besace s'évanouit; le ventre forme une masse aplatie s'arrondissant sur les flancs, se mobilisant dans tous les sens au moindre mouvement et laissant voir non seulement les épines iliaques, tout à l'heure dissimulées par la masse abdominale tombante, mais encore le relief du rebord costal qui forme de chaque côté de l'épigastre une saillie nettement appréciable. ”

“ Mais en même temps que l'abdomen a diminué de volume et que la maladie a progressé, l'estomac est entré en scène à son tour. Dans les premiers temps, alors que l'estomac à moitié terrassé est encore capable de déployer, au moins par moments, une grande partie de cette vigueur anormale qui a été jusqu'à présent sa caractéristique fonctionnelle, les conditions du bruit de clapotage et du flot ne se réalisent que difficilement et incomplètement. Les sécrétions de l'estomac sont encore abondantes et la fonction évacuatrice suffisante grâce à la musculature qui est
restée puissante. ”

“ En règle générale (et cette loi se vérifie aisément chez les forts) , c'est à la phase de déclin de la résistance digestive que les hernies
apparaissent sans cause violente, sans chute, sans effort, sans traumatisme. C'est que la résistance de la paroi abdominale, l'activité vitale de ses divers éléments ont parcouru les mêmes étapes d'adaptation hypertrophique, puis de déchéance atrophique que les viscères sous-jacents; et c'est l'atonie des plans musculaires et la disjonction des faisceaux fibreux d'insertion qui créent le terrain favorable à l'issue des anses digestives. ”

“ Tout autre est le pronostic commandé par l'aspect physique qu'il nous reste à décrire, l'uniformité de calibre du colon tout entier, y compris le cœcum.
Nous savons qu'à un moment donné de son évolution, la maladie se trouve avoir épuisé l'excitabilité digestive au point que le contact de l'aliment n'éveille plus que des réactions rudimentaires : la fonction est amoindrie dans tous ses modes et le bol alimentaire circule d'une extrémité à l'autre du canal digestif presque à la façon d'un corps étranger. ”

“ Dans le cas qui nous occupe, c'est la tension de la membrane vibrante quiaugmente avec l'inspiration, et voici comment on peut le concevoir : il s'agit d'une cavité gastrique plus ou moins affaissée, dont l'éréthisme fonctionnel est à peine ébauché ; la paroi, plus ou moins flottante, toujours faiblement tendue, est incapable de résister à une compression même modérée, et par conséquent de fournir un point d'appui au muscle diaphragmatique ; l'estomac, en définitive, est comparable à un ballon dégonflé dont la forme varie au gré des influences extérieures. ”

“ Mais poursuivons l'examen de notre segment aux prises avec l'aliment. A mesure que la décomposition et l'absorption progressent, le bol alimentaire perd ses propriétés excitantes ; parallèlement la sensibilité de la surface interne s'émousse et s'épuise, sans compter que le poids de l'aliment, dont l'effet excitant n'est pas douteux, diminue de son côté au fur et à mesure de l'expulsion des résidus. ”

“ C'est là un fait intéressant, si nous l'opposons à la sonorité plus franche du ventre faible, à la même phase de la maladie, et qui nous dévoile le peu de résistance vitale d'un appareil d'ailleurs imposant.
Le son fonctionnel répond à son origine; il est plus élevé et plus faible encore que le son fondamental. Le ventre du Fort en état de digestion, à la phase de compensation, rend donc un son voisin de la submatité dans toute son étendue. Des nuances seulement peuvent révéler à une oreille exercée les limites des diverses cavités, pendant l'évolution du processus fonctionnel. ”

“ La paroi stomacale tend à s'affaiser; le gaz intérieur se raréfie, les sécrétions se tarissent; tous les processus vitaux sont en voie d'extinction. C'est alors qu'au bruit de clapotage, devenu rudimentaire, s'ajoute un nouveau signe objectif, la sensation de flot gastrique, perçue par la main gauche, que l'observateur tient appliquée sur la région épigastrique, pendant que de la main droite il mobilise latéralement le tronc du malade. ”

“ Etudier ces vibrations dans leurs modalités les plus diverses, les mettre en parallèle avec les autres manifestations objectives, déduire de cette comparaison une notion plus complète et plus précise des actes digestifs, telle est la tâche propre du clinicien.
La paroi de notre cavité sonore est pourvue de nerfs, de vaisseaux, de glandes, de muscles, etc. Au repos, l'activité de ces divers éléments entretient la tension de cette paroi à un degré défini. Si nous la faisons vibrer, celle-ci rend
un son dont l'intensité et la hauteur traduisent, on le comprend, cette activité vitale. ”

“ Le Foie est un organe plein, dont les variations de volume et de forme ne sont constatables que lorsqu'elles sont grossièrement accusées, et de ce fait ne se révèlent à nos sens que lorsque la maladie est avancée, généralement au-dessus des ressources de l'hygiène. Les troubles de nature purement fonctionnelle, qui caractérisent une phase digestive ou même une série de phases digestives pathologiques, n'ont aucune prise, du moins objectivable, sur la glande hépatique. ”