Purpura

“ Certains autres refusent aux diverses variétés de purpura, avec ou sans fièvre, toute essentialité générique, et ne voient que des degrés d'une même série morbide entre le purpura le plus simple et les cas terribles où les vaisseaux sont pour ainsi dire impuissants à contenir le sang qui s'en échappe de tous côtés. ”

“ Le purpura quelle que soit sa forme, légère ou grave, fébrile ou apyrétique, qu'il existe à l'état de fièvre purpurique printanière, ou bien qu'il soit sans fièvre, est toujours l'expression d'un certain degré de fatigue, d'affaiblissement constitutionnel. ”

“ Aucun phénomène morbide ne se rapproche plus en effet des hémorrhagies que le purpura, et nous ne voyons pas de motif pour ne pas adopter à son égard les idées qui nous dirigent dans la pathologie des hémorrhagies. ”

“ D. Lancet, 19 juillet 1879.
1. Normalement le sang est contenu dans des canaux spéciaux, dans les vaisseaux : il n'y a pas de suffusion sanguine normale.
Dans le purpura, le sang est sorti des vaisseaux ; il s'est répandu au dehors et donne lieu au pointillé purpurique ou à des taches intradermiques, à des ecchymoses ou à des épanchements sous-cutanés, ou à des hémorrhagies, soit cutanées, soit muqueuses.
Tous les mécanismes par lesquels s'effectue le purpura peuvent se ramener à deux : rupture des parois vasculaires, ou diapédèse des globules. ”

“ Le purpura est un symptôme qui peut s'observer dans des maladies variées : phlegmatia alba dolens, cardiopathies, hémophilie, intoxications (iode, arsenic, chloral, sulfate de quinine, etc.) , auto-intoxications, ictère grave, urémie) , névrite alcoolique, scorbut infantile ou maladie de Barlow, cachexies (cancer, tuberculose, leucocythémie, infection paludéenne chronique, anémie pernicieuse, mal de Bright, pellagre, sénilité) , hérédo-syphilis, maladies infectieuses (variole hémorragique, fièvre typhoïde, blennorrhagie, douleurs fulgurante3 du tabès, névralgie, myélopathies, rhumatisme) . ”

“ Les corpuscules du sang se rencontrent directement sous l'épiderme, plus fréquemment dans le tissu dermique (ex., le purpura simple) , plus fréquemment encore autour du follicule pileux (purpura papuleux, péliose rhumatismale, maladie tachetée de Werlhoff) , enfin près des conduits excréteurs des glandes sudoripares et, dans la fièvre puerpérale en particulier, à la périphérie des sudamina. Dans le purpura traumatique, c'est surtout le tissu cellulaire sous-cutané qui est refoulé par les épanchements sanguins. ”

“ S'il est facile, en envisageant le purpura comme symptôme, d'énoncer des considérations générales touchant les conditions dans lesquelles on l'observe, les diverses formes qu'il revêt en clinique, il n'en est pas de même lorsqu'on aborde le problème difficile concernant la nature du purpura. ”

“ Il est fréquent de voir surgir tout à coup, et à la suite d'un violent accès de colère, un érythème, un érysipèle, un impétigo, un herpès phlycténoïde, un purpura, une syphilide, comme sous l'influence de la même cause on voit se manifester un ictère ou une fièvre quelconque. De même que les chagrins, l'abstinence, les privations, la misère, engendrent des fièvres graves ; de même ces causes développent le rupia, l'ecthyma cachecticum, le purpura chronique et le scorbut. ”

“ L'analyse du sang faite à ce point de vue est donc utile au point de vue du pronostic, comme l'a montré Bensaude (2) . Cette altération du sang serait spéciale à la maladie de Werlhof suivant Apert (3) , et ne se retrouverait qu'exceptionnellement dans les autres variétés de purpura.
DESCRIPTION. — FORME ACTIVE.— L'apparition du purpura est souvent précédée de fièvre, de courbature et de troubles gastrointestinaux, tels qu'anorexie, vomissements, coliques, ou de douleurs vives dans les membres inférieurs. ”

“ Le purpura peut être accompagné de fièvre, mais ce n'est pas une maladie inflammatoire ; les taches grandes ou petites, simples pétéchies, ou larges surfaces maculeuses ne sont pas formées comme dans les exanthèmes par la congestion active inflammatoire des vaisseaux capillaires, mais par une véritable extravasation sanguine, par l'issue du sang, hors des vaisseaux, et sa stagnation dans le tissu cellulaire. Aussi les taches purpurigues sont-elles fixes ; elles ne disparaissent pas à la pression du doigt, comme les taches érythémateuses, ou exanthématiques. ”

“ Ainsi à la suite de chagrins, de fatigues, de misère, ou en présence de gastralgies ou d'entéralgies, de gastro-entérites chroniques, toutes causes qui ne permettent pas une alimentation suffisante, on voit se développer à la peau, après un sentiment de faiblesse, d'abattement, de lassitude générale qui remonte à plusieurs jours, des taches de purpura. Leur siège est ordinairement aux extrémités inférieures, en dedans des jambes et des cuisses. Mais la maladie peut être plus étendue et occuper toute la surface du corps. Les taches sont généralement plus larges que dans le purpura aigu ”

“ De toutes les maladies viscérales, ce sont les maladies du foie qui paraissent le plus volontiers s'accompagner de purpura, soit à cause de l'action spéciale du foie sur le milieu sanguin, soit parce que l'insuffisance hépatique ne permet plus l'arrêt de toxines gastro-intestinales. ”

“ La marche et la durée du purpura hémorrhagique sont variables, il dure plus ou moins longtemps, les récidives sont fréquentes, quelquefois il se termine en huit ou quinze jours. C'est une affection grave, souvent mortelle. L'hémorrhagie cesse tout d'un coup ou progressivement. C'est une maladie plus fréquente chez les enfants que chez les adultes, on l'observe chez les individus vigoureux, qui ont soin de leur personne, aussi bien que chez ceux qui sont faibles et mal nourris. ”

“ Cette variété est essentiellement inflammatoire; elle affecte l'enfance et la jeunesse surtout. Elle se montre par des taches rougeàtres, ovalaires ou circulaires, plus ou moins proéminentes, auxquelles vient se joindre un sentiment de chaleur, de cuisson, de picotement, comme dans l'urticaire. Leur coloration est plus rosée que dans le purpura, leur étendue généralement moins considérable ; élevées au-dessus du niveau de la peau à leur début, elles s'affaissent dans les premiers jours, pour se transformer, en devenant plus foncées, en taches de purpura. ”

“ LÉSIONS CUTANÉES CACHECTIQUES. 261
pouvant mettre la vie dans un grand danger. Ces indications sommaires montrent qu'il y a deux formes de purpura ; la forme légère et la forme grave. La forme légère, ou purpura simplex, se présente sous deux modalités bien différentes. Tantôt elle est, accompagnée de fièvre ; aussi Willan et Bateman la désignent-ils sous le nom de fièvre piurpurique. Cette fièvre, dont la durée est de sept à huit jours, peut être considérée comme une fièvre pseudo-exanthématique purpurique. Elle existe à tous les âges de la vie, au printemps principalement. ”

“ Nous sommes alors en présence du problème complexe touchant le mode de formation des hémorragies dites spontanées. Et, de fait, toutes les théories applicables à ce processus ont été invoquées pour expliquer le purpura. S'il est probable que toutes renferment une part de vérité, la difficulté est d'établir pour chaque forme de purpura la théorie qui lui convient. ”

“ La marche de l'hémorrhagie est parfaitement définie, elle ne s'accompagne ni d'inflammation, ni de symptômes subjectifs bien nets, souvent le malade n'éprouve aucune sensation. Quelquefois le purpura se complique d'autres éruptions, comme' dans le cas de White dont nous avons parlé. Le sang une fois extravasé se comporte comme un corps étranger dans la peau, et ne peut disparaître que par résorption. ”

“ Le purpura hemorrhagica ou grave a une durée très-variable : tantôt il fait rapidement succomber le malade, tantôt il dure plusieurs années. Des hémorrhagies se forment dans tous les tissus de l'économie, épistaxis, hématémèses, pétéchies, etc.
Le plus souvent, c'est une maladie cachectique secondaire, qui survient à la suite d'épuisement, de privations morales et matérielles. Il peut faire périr le malade par suite de pertes de sang, passer à l'état chronique, ou se terminer par la guérison. ”

“ Le pouls est mou, faible, non ralenti. Les hémorragies, épistaxis, hématémèse, mélaena, gingivorragie, purpura sont assez fréquentes.
Tous ces symptômes s'accentuent progressivement ; ils subissent de plus des exacerbations survenant par crises, au cours desquelles apparaît de la fièvre. Ces crises sont de plus en plus fréquentes et s'accompagnent bientôt d'amaigrissement, perte des forces, œdème des membres inférieurs, cachexie. ”

“ Les premières branches, destinées à disparaître, seraient représentées par les affections spasmodiques ou névralgiques, prurit, migraine, par des troubles vaso-moteurs, fluxions sanguines, épistaxis, hémorrhoïdes, hémoptysies, purpura, urticaire, herpès, acné, eczéma, lichen, psoriasis, troubles sécrétoires de l'estomac et de l'intestin ; viendraient ensuite d'autres branches plus durables qui seraient représentées par des troubles trophiques du cuir chevelu (calvitie) , des ongles et de la peau ”

“ Lorsque surviennent des accidents graves, tels que les éruptions huileuses, les purpura et surtout l'oedème glottique indiquant une intolérance toute spéciale du malade, on est contraint de renoncer à l'usage du médicament; celte éventualité est fort heureusement très rare. ”

“ A une période plus avancée, lorsque la maladie était parvenue à son complet développement ; période qui constituait la période d'état, on pouvait voir les symptômes généraux apparaître avec la plus grande régularité.
Pour que notre description soit méthodique, nous diviserons les symptômes en quatre ordre : 1° éruption cutanée ; 2° gonflement et ramollissement des gencives ; 3° phénomènes du côté du tube digestif; 4° phénomènes cardiaques.
1° Eruption cutanée. — On peut diviser cette éruption en deux espèces, les ecchymoses et le purpura.
Le purpura n'est pas constant ”

“ En même temps l'appétit diminue; la digestion est difficile, lente, pénible; la figure est étiolée ; en un mot, tout l'ensemble se ressent quelquefois de quelques taches de purpura disséminées çà et là et dont le peu d'étendue ne paraît pas justifier un état général sinon grave, au moins inquiétant pour le malade. C'est qu'en effet c'est là le propre de tout état morbide de la peau, qui n'est qu'un reflet d'un état morbide général de l'économie. ”

“ La pression sur le ventre est douloureuse ; pas d'ecchymoses des conjonctions. La perte de sang par le vagin est toujours abondante, mort dans la nuit.
RASH PURPURIQUE. — Cette forme se montre principalement aux aines, à la partie inférieure de l'abdomen, quelquefois remonte sur les parties latérales et rarement sur les bras. Le rash apparaît ici sous la forme de véritables taches de purpura que ne fait ni disparaître, ni pâlir la pression du doigt, contrairement à ce qui se passe pour les formes précédemment décrites. ”

“ Si dans le purpura l'anémie est moins grande, cela
DE L'ANÉMIE PERNICIEUSE PROGRESSIVE PROTOPATHIQUE. 267
peut tenir à ce que le poison, tout en portant sur les mêmes éléments, n'est pas de même force ou de même nature, les éléments paraissant plus complètement détruits dans l'anémie pernicieuse progressive et impropres à former des globules rouges, tandis que dans le purpura il s'en foimierait encore.
De quel poison peut-il s'agir? S'il n'est pas d'origine microbienne, il peut provenir d'une auto-intoxication d'origine gastro-intestinale. C'est une opinion qui a des défenseurs. ”

“ S'il existe des ulcérations, on les pansera au moyen de compresses trempées dans des antiseptiques faibles.
Le traitement médicamenteux.est des plus difficiles ; on considérera dans de nombreux cas le purpura comme un épisode révélant des troubles hémaliques persistants, et le traitement qui sera prescrit sera poursuivi pendant une longue période. En outre, il faudra évidemment remonter à la cause viscérale, rechercher s'il existe .des troubles gastriques, hépatiques, rénaux. Contre les troubles sanguins eux-mêmes, on luttera par l'arsenic, l'iode, les sels de chaux, le perchlorure de fer. ”

“ On la rencontre aussi dans les maladies du sang, notamment dans l'anémie pernicieuse (Quincke,Hunter, Jeanselme et Papillon, Gilbert et Garnier, Chauffard) , de forme orthoplastique en particulier (Castaigne) , dans certaines anémies graves (Jeanselme) , dans l'hémoglobinurie paroxystique, dans le purpura (Gilbert et Grenet, Apert, Castaigne) , dans la leucémie, dans les intoxications produisant des lésions ”

“ Anémie de l'intoxication - , 370.
Scorbut. Observation d'un cas de —, 596. Diagnostic du — et dû purpura hémorragique, 525, 605 ; le — est un purpura par absence ou insuffisance d'hygiène, 548 ; signes du —, 539, 599, 605 et suiv. ; évolution du —, 614 et suiv. ; étiologie du —, 609 ; nature du —, 610 et suiv. ; état du sang dans le -, 612 ; différence entre l'état du sang du — et celui des autres maladies hémorragiques (purpura hémorragique, hémophilie, 612) ; traitement du —, 613.
Scorbutique. État — des gencives dans le purpura, 544.
Septicémies. Injections salines dans les —s, 43. ”

“ Mais ce qui montre bien la difficulté d'établir dans les maladies hémorragipares des divisions nettes, c'est le fait que, pendant les épidémies de scorbut, les cas de purpura se multiplient. C'est du moins ce que j'ai vu pendant le siège de Paris. Nous v reviendrons bientôt.
2° Infections diverses. — Dans ces dernières années on a cherché très souvent à rattacher à une maladie infectieuse certains cas de purpura : angine (parfois très simple) , furoncle, ecthyma, gastro-entérite, pleurésie, blennorragie. ”