Alfred Fournier

“ Quant à moi, je trouve absolument naturel, au contraire, que la syphilis conserve en tout siège les mêmes caractères anatomiques et que ses lésions soient dans la moelle ce qu'elles sont dans le cerveau, le testicule, le foie, le rein, etc. Je déclare même que si, ne connaissant pas les lésions de l'ataxie syphilitique, j'avais eu à les préjuger, à les inventer de toutes pièces et théoriquement, je ne les aurais pas imaginées autres que la nature les a faites, et cela en m' inspirant de l'analogie, en consultant l'esprit général des déterminations anatomiques et histologiques de la diathèse 1. ”

“ Comme ces accidents ne rentrent pas dans la catégorie des affections oculaires que détermine usuellement la syphilis, on ne songe pas à la syphilis, pas plus qu'on n'a songé au tabès, en tant qu'origine des troubles actuels de la vision.
Et de cette double méprise vous préjugez la néfaste conséquence. Cette conséquence, c'est qu'on prescrit aux malades toute espèce de traitements, sauf le seul qui aurait chance de leur être utile, de leur être utile à la fois et pour sauvegarder ce qui leur reste de vision et pour conjurer l'invasion du mal sur d'autres systèmes. ”

“ « J'ai perdu, me disait-il, le besoin d'uriner ; je n'urine plus que par raison, à heures fixes, où je m'impose l'obligation de songer à moi ; sans quoi je ne viderais jamais ma vessie, je crois. »
Quelquefois encore (mais ceci est d'observation beaucoup moins commune) les malades perdent la sensation de la miction. «Ils ne se sentent plus uriner », disent-ils ; ou, ce qui est plus exact, ils perçoivent bien encore obscurément le départ de l'urine, mais ils perdent toute notion du moment où l'urine cesse de couler ; « ils ne savent jamais si, oui ou non, ils ont fini d'uriner ». ”

“ Convenez-en, on a plus souvent une maladie que deux maladies à la fois. Et, de par la logique comme de par l'expérience clinique, alors que des troubles morbides divers coexistent sur un malade, et alors aussi que ces troubles n'ont rien d'incompatible entre eux comme nature d'accidents, il y a bien plus de probabilités rationnelles à les rattacher à une origine commune qu'à les dissocier, qu'à les imputer à des causes différentes.
Donc, en l'espèce, la coïncidence d'accidents syphilitiques avec le tabes devient un argument qui plaide en faveur de la nature syphilitique du tabès. ”

“ Supprimez la vue, et même à une période encore jeune du tabès, vous pourrez déterminer de la sorte des incertitudes d'équilibre, des oscillations, des balancements, des défectuosités d'attitude dans la station ou la marche, tous signes qui trahiront la défaillance du système musculaire, qui révéleront l'incoordination naissante.
En l'espèce, l'épreuve consiste simplement à faire tenir le malade debout, dans l'attitude dite vulgairement « du soldat sans armes », et les yeux fermés. ”

“ On s'impatiente en vérité d'entendre toujours qualifier le tabes du synonyme incorrect de « sclérose des cordons postérieurs», et cela parce que cette dénomination choque le sens clinique et se trouve en contradiction avec l'idée naturelle que chacun se fait du tabes d'après la multiplicité, la dissémination et la variété de ses symptômes. Aussi une réaction véritable est-elle en voie de s'établir contre l'ancienne doctrine qui localisait le tabes dans un système de la moelle. ”

“ L'argument anatomique qu'on nous oppose est, en l'espèce, d'autant moins fondé que la lésion d'où dérive le tabes spécifique se trouve précisément constituée par une sclérose. Or, la sclérose, le processus sclérotique, comme je vous le disais à l'instant et comme je vous l'ai tant de fois répété en vous faisant l'histoire de la syphilis tertiaire, constitue la modalité anatomique par excellence de la syphilis. ”

“ Ce n'est pas une rareté, en effet, qu'une affection quelconque, n'intéressant la vue que d'un seul œil et ne se traduisant d'ailleurs par aucune souffrance, se dérobe à l'attention et demeure latente beaucoup plus longtemps qu'on ne le croirait possible à priori. Eh bien, même chose se produit parfois dans le tabès, et c'est de la sorte, très sûrement, qu'il convient d'interpréter certains cas de prétendues amauroses subites qu'on dit avoir observées sur les ataxiques. ”

“ Mais ce sont là encore des résultats heureux, surtout dans une affection aussi désespérante que celle-ci, aussi réfractaire à tous nos agents thérapeutiques, dans une affection dont le génie propre, comme le dit Leyden, est de progresser. C'est là quelque chose, et non rien. Et ce quelque chose a bien sa signification au point de vue qui nous occupe actuellement ; ce quelque chose suffit en tout cas à ce qu'on ne puisse invoquer contre la spécificité du tabes que nous prétendons rattacher à la syphilis « la nullité d'action du traitement antisyphilitique ». ”

“ Mes collègues et moi sommes tellement habitués à ne pas découvrir la syphilis dans les commémoratifs de nos malades le plus manifestement syphilitiques que'nous ne prêtons plus guère attention à ce fait négatif, et qu'aucun de nous ne recule à diagnostiquer la syphilis quand même, en dépit de l'absence de tout antécédent spécifique, alors que la spécificité d'une lésion nous est formellement attestée par ses attributs cliniques. ”

“ Progressif comme développement, ce trouble de la sensibilité plantaire est minime ou léger tout d'abord, à ce point que les malades, bien qu'en ayant conscience, n'y prennent pas garde ou ne s'en inquiètent pas. En général, on n'obtient d'eux que rétrospectivement la notion de ce symptôme, et l'on apprend alors que longtemps, très longtemps quelquefois avant l'invasion d'autres accidents, déjà « ils avaient les pieds comme engourdis, ils ne sentaient pas bien leurs pieds ». Puis le phénomène va croissant, et peu à peu la sensibilité plantaire s'émousse, s'affaiblit. ”

“ Lorsqu'on analyse un nombre plus ou moins considérable d'observations, comme celui dont je dispose, en vue de déterminer les causes qui ont pu présider à la genèse de l'ataxie, on ne tarde pas à acquérir la conviction suivante, à savoir : que, pour la grande majorité des cas, la syphilis détermine l'ataxie par elle-même, de son propre et seul chef, sans y être invitée ou aidée par aucune raison qu'il nous soit possible de pénétrer, de surprendre. ”

“ Un traitement des plus énergiques immédiatement institué (frictions mercurielles et iodure de potassium à hautes doses) fut suivi à brève échéance des meilleurs résultats : disparition de la paralysie oculaire, disparition des phénomènes d'incoordination motrice, et, dans une certaine mesure, restauration des forces viriles. Le malade se disait guéri. — Deux ans se passèrent dans cet état, et je me croyais décidément maître de la situation quand il se fit un retour offensif d'accidents. D'une façon lente, insensible, éminemment insidieuse, l'intelligence faiblit et s'altéra. ”

“ Mais tout ne s'explique pas par cette lésion, ni par l'extension naturelle de cette lésion. L'ataxie locomotrice n'est donc pas une maladie locale ; c'est une maladie générale. C'est un type clinique qui ne peut pas être défini par la lésion des cordons postérieurs etc., etc. »
J'insiste encore par un argument pris au hasard, et je dis : le tabes est si peu « une maladie des cordons postérieurs » que la lésion de ces cordons n'explique même pas un des symptômes les plus usuels, les plus constants, de l'affection, à savoir : les troubles de la sensibilité cutanée. ”

“ « Une paralysie oculaire, c'est, dans la plupart des cas, la signature de la vérole sur l'œil d'un malade. » Donc, si le tabes affecte la même tendance à produire les mêmes symptômes, cela lui constitue par rapport à la syphilis une analogie, une identité de déterminations morbides bien faite assurément pour légitimer le soupçon d'une identité de nature entre les deux maladies. ”

“ Dans une période plus avancée, les accidents de paralysie oculaire revêtent une forme bien plus stable, plus permanente et souvent définitive. On n'observe plus alors ces va-et-vient, ces fluctuations, ces alternances de symptômes à la fois indécis et mobiles. Les troubles qui se produisent à cette époque prennent au contraire, en même temps qu'une forme clinique plus précise, un caractère de persistance que n'avaient pas leurs devanciers, et le plus souvent même s'immobilisent d'une façon définitive, si le traitement n'intervient avec énergie. ”

“ Un homme d'une quarantaine d'années, syphilitique depuis 1872 et ne s'étant jamais que très légèrement traité, entre dans nos salles l'année dernière pour des accidents que plusieurs médecins de la ville, nous dit-on, ont rapportés à une « syphilis cérébrale ». Il raconte qu'il est sujet depuis un an à des accès de vertige ; — qu'il y a dix mois il s'est réveillé un matin avec une paralysie légère de toute la moitié droite du corps, paralysie qui s'est rapidement dissipée ; — qu'enfin, il y a deux mois, il a éprouvé deux violentes crises de perte de connaissance avec convulsions. ”

“ I. — Un cas de tabès se présentant à l'observation, le premier soin du médecin doit être de rechercher la syphilis dans les antécédents du malade, et de la rechercher attentivement, longuement, minutieusement, non pas seulement par de simples commémoratifs oraux, mais encore par un examen intégral de tous les organes où elle peut laisser un stigmate, une cicatrice, une empreinte de son passage. ”

“ Je ne dis pas que toujours et fatalement l'ataxie succède à des syphilis bénignes. Cela, d'abord, l'expérience me manquerait pour l'affirmer, car je ne dispose pas encore d'un nombre suffisant d'observations pour édicter une proposition aussi radicale. Et, d'autre part, je ne vois pas a priori pourquoi une syphilis grave n'aurait pas le droit d'entraîner à sa suite des accidents de tabès. ”

“ Est-ce que, par exemple, la paraplégie syphilitique a des symptômes propres? Rappelez-vous ce que je vous ai dit maintes fois à son propos, alors que je vous en traçais l'histoire dans l'une de nos précédentes conférences : « La paraplégie syphilitique n'offre rien de spé-
cial, moins encore rien de pathognomonique comme accidents ; elle ne présente pas un seul symptôme qui lui appartienne en propre, etc. » Ce qui n'empêche néanmoins que la paraplégie syphilitique ne soit admise, acceptée, reconnue par tout le monde.
De même, est-ce que l'épilepsie syphilitique a un seul symptôme propre? ”

“ Oui, il est bien vrai que l'on observe fréquemment la syphilis dans les antécédents du tabès, mais c'est là affaire de pur hasard. La syphilis est si commune qu'il n'est pas étonnant qu'on la rencontre dans les antécédents de n'importe quelle maladie. On devient tabétique avec la syphilis — qui ne préserve de rien — comme sans la syphilis. ”

“ Celles qui affectent la région du rachis ont en général une longue durée. — Celles des membres sont moins stables ; elles s'atténuent après un certain temps ou disparaissent complètement. Parfois même elles se déplacent. Il n'est pas rare enfin qu'elles dégénèrent en de véritables plaques anesthésiques.
C'est ainsi - laissez-moi vous citer encore quelques exemples pour mieux fixer en vos souvenirs ces curieux phénomènes — c'est ainsi, disais-je, qu'un jeune médecin, qui avait contracté la syphilis presque au sortir du collège, débuta dans le tabes par des symptômes d'hyperesthésie cutanée. ”

“ Bientôt il n'éprouve plus l'envie d'uriner et s'étonne de rester des journées entières sans ressentir le besoin d'évacuer sa vessie. Il n'émet plus l'urine que difficilement, lentement, avec un jet sans force, qui s'écoule « en bavant ». Puis il perd peu à peu la puissance virile. C'est à ce propos qu'il vient alors me consulter, et je constate sur lui, indépendamment des troubles sus-énoncés, un état formel de tabès. ”

“ A ne parler pour l'instant que de la période praeataxique, il est assez rare que l'anesthésie plantaire y atteigne le haut degré d'intensité dont il vient d'être question. Presque toujours elle y reste médiocre ou moyenne comme développement. En d'autres termes, ce qu'on observe le plus communément, à cette étape de la maladie, se borne à un engourdissement vague, obscur, confus, de la sensibilité plantaire, sans anesthésie vraie, à plus forte raison sans anesthésie complète, absolue. ”

“ Il nous est arrivé bien souvent, dans des cas de ce genre, de chercher inutilement à établir un diagnostic de paralysie musculaire. Après une demi-heure ou même une heure de recherches pénibles, lorsque nous croyions avoir trouvé le ou les muscles intéressés, brusquement la scène changeait et tel autre muscle nous semblait être devenu le siège de la lésion. C'est qu'en effet, dans ces cas, il n'y a rien de fixe ; il se passe dans les muscles de l'œil une série de contractions et de relâchements qui échappent à toute dénomination spéciale. ”

“ Avec le temps, les formes particulières et exclusives du début s'associent, se combinent, se confondent ; les symptômes essentiels, propres, se formulent, s'accentuent et deviennent prédominants. Bref, à mesure que l'évolution morbide se déroule, il se constitue un ensemble à la fois mieux défini, et plus semblable à lui-même d'un sujet à un autre, ensemble d'où se dégage d'une façon de plus en plus évidente le type propre du tabès. ”

“ On nous dit : « Le tabes ne saurait être syphilitique, puisque le traitement antisyphilitique ne guérit pas des cordons postérieurs atrophiés. » Ce à quoi nous pourrions répondre, de par le même argument. « Le sarcocèle prétendu syphilitique n'est pas syphilitique, puisque l'atrophie testiculaire auquel il aboutit n'est pas curable par le mercure ou l'iodure. » Ou bien encore : « Les lésions prétendues gommeuses qui détruisent le voile du palais ne sont pas des gommes, puisque les destructions qui en résultent ne sont pas réparées par le traitement antisyphilitique, etc. ». ”

“ Or, que ce département de la moelle soit affecté, compromis ou détruit par une cause quelconque, il traduira toujours sa lésion par le même ordre de troubles physiologiques ; et cela pour une raison très simple, c'est qu'il n'a que cette façon, si je puis ainsi parler, d'exprimer ses souffrances. La moelle, au total, n'est qu'une machine qui, lésée dans un de ses rouages par une cause quelconque, traduit invariablement ce trouble par un seul et même ordre de phénomènes, à savoir par le désordre ou l'arrêt des fonctions qui lui sont normalement dévolues. ”

“ Sur une jeune femme que je traite actuellement et qui, très intelligente, très attentive aux moindres troubles de sa santé, rend compte avec une netteté parfaite des plus minutieux détails de sa maladie, le tabes s'est annoncé, comme premier et unique symptôme, par des troubles d'incoordination des membres inférieurs. ”

“ Est-ce, par exemple, chose assez surprenante qu'une seule et même affection coure risque, suivant la prédominance de tels ou tels de ses symptômes, d'être prise tantôt pour une névrose douloureuse, tantôt pour un rhumatisme, tantôt pour une maladie de l'estomac, tantôt pour une paralysie de l'œil, tantôt pour une amaurose, tantôt pour une lésion de la vessie, tantôt encore pour une lésion du larynx, etc. ”