Trépan

“ Toute en métal creux, ce qui la rend très
légère, cette tréphine présente deux segments arrondis, l'un armé d'une tige (segment S) destiné à être placé dans le cylindre creux de la couronne C et à s'y emboîter parfaitement.
La tige dont il est armé agit comme la pyramide du trépan en prenant facilement un point d'appui sur le crâne et en permettant aux dents de la couronne de mordre le tissu osseux. ”

“ Ce n'est pas, en effet, à cause de l'enfoncement,. mais bien par suite de la souffrance du cerveau., que le trépan devient parfois utile dans ce cas. Les observations d'enfoncement d'un pouce, d'un pouce et demi, dont parlent une foule d'observateurs anciens, et qui n'ont pas empêché le malade de se rétablir, ne prouvent nullement que le trépan ne soit jamais utile alors. Il en est de même des exemples que MM.. Dorsey, Dupuytren, Paillard, Graefe , etc., en ont rapporté de nos jours. ”

“ De cette, façon, on réduirait au minimum possible le fracas à faire sur le cerveau, et on diminuerait certainement, dans une proportion très notable le choc opératoire.
Notons cependant que ces instruments ne paraissent pas encore avoir donné tout ce qu'on pouvait en espérer, si bien que Y. Horsley les aurait en partie abandonnés.
B. TRÉPANS A POINT D'APPUI EXTÉRIEUR.
1° Trépan de A. Poulet. — Ce trépan (fig. 173) est formé de deux parties : l'une qui scie l'os; l'autre, extérieure, prend son point d'appui sur le crâne. ”

“ Toutes les couronnes de trépan peuvent s'adapter au manche de cet appareil ; c'est une sorte de vilebrequin dont la mèche est maintenue par le chirurgien, pendant qu'une force motrice met l'instrument en mouvement ; un étau solide, dit sergent, sert à le fixer au pied d'un lit ou sur le dos d'une chaise1. ”

“ Dans le seizième siècle et postérieurement, Roger de Parme, professeur de chirurgie à Montpellier, G.
de Salicet, le célèbre Lanfranc, fondateur du collège de chirurgie de Paris, en cherchant à tirer le trépan de l'oubli, prouvent combien était profonde leur ignorance en chirurgie, en anatomie et en physiologie. P. d'Abano soutient que la nature seule détache les esquilles et que l'opération du trépan est au moins inutile. Guy de Chauliac réintroduit l'usage de la couronne du trépan dans laquelle il adapte la pyramide. G. Fallope et Mariano Santo se montrent zélés partisans du trépan. ”

“ De plus, la couronne, au lieu d'être conique et allongée, est ici nettement arrondie et très courte.
3° Trépan démontable de LÜcr. - Le trépan de Lüer est un trépan se démontant complètement (fig. 148) . Entièrement construit en acier nickelé, il est facilement maniable et se compose de six pièces : 1° Le corps du trépan comprenant la pyramide de fixation de l'instrument, une tige métallique présentant un certain nombre de crans d'arrêt destinés à fixer la couronne à différentes distances de la pointe de la pyramide, enfin le levier coudé. ”

“ C'est une forte tige d'acier dont un bout ressemble à la petite extrémité d'une spatule, tandis que l'autre a une courbe un peu moins forte que l'un des crochets de l'S italique. Cet instrument est utile surtout lorsque, pour faire une large brèche, on a placé plusieurs couronnes de trépan les unes à côté des autres. ”

“ B. Ceux qui exigent un point d'appui extérieur.
A. TRÉPANS A POINT D'APPUI CENTRAL.
Dans ce groupe se trouvent : 1° Le trépan ordinaire de Bichat, modifié par Sirhenry et Charrière, - et le trépan à manivelle ; 20 La tréphine ; 3° Le trépan perforatif et exfoliatif ; 4° Les polytriteurs.
1° Le tJ'rpan ordinaire ou à arbre (fig. 140) se
FIG. 140. — Trépan, ancien modèle.
compose de deux parties : l'arbre et la couronne proprement dite.
L'arbre est identique à celui du vilebrequin des ouvriers; la palette qui le termine en haut est
mobile sur son centre ”

“ Tréphine anglaise avec manche disposé en forme d'élévatoire droit et courbe.
La tréphine se manie d'une seule main, tandis que le trépan exige l'emploi de deux mains ; enfin la tréphine est peu volumineuse, avantage sérieux, surtout pour la chirurgie d'armée. ”

“ On est tout étonné, quand on recherche avec soin quels sont les motifs et les faits sur lesquels se fondent les antagonistes du trépan pour le rejeter , de ne rien trouver qui résiste à une saine critique. ”

“ Benjamin Bell, chirurgien d'Edimbourg (1796) , trépanait lors de compression cérébrale par du sang ou du pus : il faisait l'opération en un seul temps et rejetait l'emploi des fameux « sindons », dont se servait Dionis (p. 82) , bourdonnets faits de charpie et de linge dont on
FIG. 126. — Scies de Hey.
bourrait les trous produits par le trépan 1.
Hey fit faire des scies spéciales2 (fig.
126) , qui portent son nom, et qui n'étaient d'ailleurs pas nou-
velles ; elles pouvaient, dans certains cas, remplir le même but que le trépan et peuvent être comparées à celle de Scultet3 (fig. 115) . ”

“ La durée de la reprise de battage d'un trépan varie, bien entendu, avec la nature de la roche. Si l'on est en présence de schistes tendres, on descendra 1 mètre et plus sans changer l'outil. On laissera ainsi le trépan deux ou trois heures dans le trou. Si les terrains sont gréseux, l'usure est plus grande. On remonte le trépan après 0m,50 ou 0m,60 d'avancement, c'est-à-dire après chaque changement des petites tiges, dites rallonges. Dans des grès on peut quelquefois entamer 0m,30 et 0m,40 avec le même outil ”

“ Le trépan ainsi placé, on le fera tourner par le moyen de son manche, comme un vilebrequin. Il y a manière d'appuyer, pour percer l'os et faire, en même temps, tourner le trépan : car si l'on n'appuie pas assez, on n'avance point ; et si l'on appuie trop, on ne peut faire tourner le trépan. Il est bon de verser un peu d'huile rosat ou de lait, pour lubrifier l'os ”

“ FIG. 142. — Application du trépan à couronne conique par un chirurgien du XYIlIe siècle (d'après l'Encyclopédie) .
bien on se fait aider par un assistant dont la seule occupation est de maintenir la couronne en place, jusqu'à ce que les dents de la scie rotative aient mordu le crâne en traçant sur lui un sillon.
Le trépan dont on se sert encore aujourd'hui est celui de X. Bichat plus ou moins modifié
par Sirhenry et Charrière. ”

“ Deux genres de trépan à manivelle, dus à J.-J. Perret, existent dans une vitrine du musée Orfila, d'ailleurs tout couverts de poussière; nous avons cru devoir les exhumer pour les dessiner et les décrire (fig. 147) .
Du reste, en feuilletant l'ouvrage de Jean-Jac-
ques Perret, gracieusement mis à notre disposition par M. Collin, nous avons découvert qu'il y était fait mention de l'un d'eux. ”

“ Les chirurgiens allemands ont reproché aux trépans de ne pas faire de sections assez nettes,
de produire de la sciure d'os, de s'échauffer facilement, de provoquer des coagulations sanguines et des nécroses consécutives, enfin de déchirer facilement la dure-mère et de blesser le cerveau'.
Toutes ces objections, que nous n'essaierons pas de combattre, ne s'appuient que sur des erreurs inadmissibles. Il en est du trépan comme de tous les instruments; il faut savoir le manier, et l'adresse opératoire est en général instinctive, la pratique ne faisant que l'affiner et la perfectionner. ”

“ Le trépan, après avoir battu quelques coups, pourra rester coincé dans des terrains durs, si l'usure de l'outil précédent avait été par trop considérable. Il y aura coincement également, si le trou n'est pas parfaitement rond.
Quand le trou n'est pas vertical, le trépan ou la cuiller pourront se trouver coincés au moment de la remonte, tandis qu'à la descente ils seront passés en raison de leur poids. La rigidité de ces appareils s'oppose à ce qu'ils s'infléchissent suivant l'angle formé avec la verticale par le trou de sonde. ”

“ Deux autres couronnes de trépan sont appliquées, l'une en avant, l'autre en arrière de la première; les ponts osseux qui les séparent sont enlevés; la dure-mère est incisée dans toute cette longueur: alors on voit s'écouler une petite quantité de pus qui ne sort qu'en comprimant légèrement le cerveau; les mouveinens d'élévation et d'abaissement de cet organe sont très marqués, ils sont isochrones aux battemens du pouls. Avant d'appliquer la troisième couronne de trépan j'aperçus une fracture simple du crâne, sans enfoncement, et je trépanai sur ce point. ”

“ T', lieu où a été faite la deuxième trépanation empiétant sur les os propres du nez; la perte de substance est incomplètement comblée ; elle fait défaut à la partie inférieure ; Rr, rondelle enlevée.
l'obturation des couronnes de trépan. Mais, malgré l'intervention de cette triple source d'ossification, les couronnes de trépan sont longues à se combler et restent fibreuses à leur centre, même chez les jeunes sujets.
Cependant, L. Ollier a obtenu chez l'agneau la reproduction complète d'une couronne enlevée à la région frontale, au niveau de la suture ”

“ Corps étrangers liquides.
Le but qu'on se proposa d'abord en perforant le crâné, était de livrer issu aux fluides mor-
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bides accumulés dans sa cavités C'est en quelque sorte pour remplir cette indication que le trépan fut inventé. Qu'y a-t-il de plus rationnel en effet ! L'analogie seule ne devait-elle pas y conduire. Dès qu'un foyer est établi sous les téguments , on se hâte de l'ouvrir dans la crainte qu'il ne fuse , qu'il ne s'étende. ”

“ Le trépan couronné a trois parties. La moyenne & la supérieure ne différent en rien des mêmes parties du perforatif, dont nous venons de parler. Le trépan couronné est ainsi appellé parce que sa partie inférieure représente une couronne. C’est une tige d’acier qui soutient une espece de boisseau de figure conique en-dehors & en-dedans, & qui est hérissé par le bas de dents tranchantes qui forment une scie circulaire. Chaque dent est à l’extrémité d’un biseau : tous les biseaux sont tournés de droite à gauche pour couper dans le même sens. ”

“ Il faut être aussi prudent avec la tréphine qu'avec le trépan et agir sans brusquer les mouvements, surtout au moment où va s'opérer la section complète de l'os; sans cela on s'exposerait à enfoncer l'instrument muni de la rondelle dans la substance cérébrale.
Gouge et maillet. — Nous avons eu recours à la gouge et au maillet pour la trépanation et nous avons réussi sans difficulté à faire de larges brèches osseuses en très peu de temps, en ménageant bien les parties saines voisines. Nul instrument ne nous paraît laisser plus de liberté
1. ”

“ Il est suivi ou précédé par Ledran, Quesnay , Morand, Garengeot, et dans des temps plus modernes, Hugues Ravaton et Sabatier écrivent d'après les mêmes principes.
Le trépan est a la mode; il occupe presque toute l'Académie de chirurgie. Quesnay en formule les indications : il ne faut pas trépaner pour les accidents primitifs, mais pour les accidents consécutifs qui sont la compression et l'inflammation (Mémoires de l'Ac. ch., tom. I, p. 181.) ”

“ Si l’on descend plus bas que 70 ou 80 mètres, on équipe la tige de sonde complète, et le battage du trépan s’effectue au moyen du balancier, qui porte à une de ses extrémités la tige, soutenue par l’intermédiaire de la vis d’avancement.
Voici comment on procède au forage, avec ces outils.
La tige de sonde montée dans le derrick, est introduite dans le trou où doit être creusé le puits. Elle est accrochée au balancier, qui la soulève et l’abaisse alternativement. Le trépan désagrège et broie la roche, par des chocs répétés, jusqu’à ce qu’il soit descendu de la longueur de la vis d’avancement. ”

“ Si on veut scier immédiatement l'os jusqu'à la méninge, pour enlever ensuite la pièce, il convient aussi de retirer plusieurs fois le trépan et de le plonger dans l'eau froide. Si, au contraire, vous n'entreprenez pas la cure dès le commencement, mais si vous la recevez d'un autre, et que vous vous trouviez
ainsi en retard, sciez aussitôt, avec un trépan aiguisé, l'os jusqu'à la méninge, et retirez fréquemment l'instrument afin d'examiner, soit parla sonde, soit d'une autre façon, tout le pourtour de la voie du trépan ”

“ C, trépan sans la pointe ; D, trépan avec sa pointe ; E, trépan avec sou chaperon ; F, extrémité du trépan, s'insérant dans le manchè ; I, virole, J, J, vis qui fixent le trépan à la virole.
FIG. 80. — Trépan à couronne. Trépan monté (A. Paré) : A, manche ; B B, trépan ; C C, vis fixant le trépan dans le manche ; D, chaperon ; E, virole maintenant le chaperon ; F, vis fixant le trépan à la virole; G, pointe triangulaire du trépan ; H H, virole maintenant l'extrémité supérieure de la pointe du trépan.
puisse dépasser l'épaisseur de l'os, en couper
FIG. 81. — Couteau lenticulaire (A. Paré) . ”

“ Dans ce cas si l’on a pû avec des pincettes convenables faire l’extraction de la piece d’os, on traite le trepan accidentel comme s’il étoit artificiel, ayant soin d’emporter avec le couteau lenticulaire toutes les inégalités contre lesquelles la dure-mere pourroit heurter dans les mouvemens que le cerveau lui imprime : si au contraire la portion d’os engagée sous le crane, & pressant la dure-mere, formoit une embarrure, il faudroit appliquer une couronne de trépan, & même en multiplier l’application, s’il étoit nécessaire, pour dégager cette piece d’os & en permettre l’extraction. ”

“ Le deuxième temps, la section de l'os, se fait ordinairement avec le trépan ou la tréphiney secondé par quelques instruments, surtout par le tire-fond et les élévatoires.
Avec le trépan à arbre où à vilebrequin, on perçoit une sensation plus nette de l'effort que l'on
1. Garengeot, Traité des instruments de chirurgie, La Haye, MDCCXXV, p. 19.
2. Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire, tome III, p. 9, 2e édition, Paris, 1839. J1
fait et de la pression qu'on exerce qu'avec la tréphine ou trépan à main ”

“ F. Les tiges solides qui restent fixéés dans le crâne, après être en trées plus ou moins profondément, se brisent parfois si près des os, qu'elles n'offrent aucune prise à l'extérieur. Si donc il n'est pas possible de les pincer, de les extraire en tirant dessus avec les précautions convenables , l'opération du trépan devient nécessaire. ”