Maurice Péraire

“ Outre l'ouverture primitive du crâne, ils font aussi fréquemment l'ouverture secondaire tardive : c'est surtout quand des troubles cérébraux persistent après le traumatisme et quand ils pensent que du pus est collecté entre le crâne et le cerveau. Si un corps étranger est enclavé dans les os, il est enlevé par le procédé de la trépanation carrée, avec la portion d'os quil'étreint.
Notons que jamais ils ne portent l'instrument tranchant sur la substance cérébrale elle-même ; s'ils la trouvent malade, ils appliquent sur elle leur fameuse huile d'œufs. ”

“ Le rebord de la couronne présentait des dentelures obliques sur toute la longueur ; il fit garnir l'instrument d'une noix mobile, par laquelle on lui imprimait des mouvements de rotation. Dès qu'il était parvenu au diploé, il retirait la pyramide et achevait l'opération avec la couronne seule. ”

“ Les sages de ces îles se sont imaginé que les maux de tète, les névralgies, les vertiges et autres affections analogues provenaient d'une fente du crâne ou de la pression des os de la cervelle. Le remède qu'ils ont inventé consiste à faire, dans le cuir chevelu, une incision en forme de T et à racler le crâne lui-même avec un morceau de verre cassé jusqu'à ce que la dure-mère apparaisse, et qu'un trou, large comme une pièce de 2 francs, soit obtenu. ”

“ J. Lucas-Championnière1 n'est partisan de la réimplantation des rondelles que lorsqu'il y a une tendance marquée à la hernie du cerveau ou quand la perte de substance est très vaste.
P. Poirier pense qu'il faut ne replacer la rondelle osseuse que si la dure-mère a été très bien ménagée, puis recousue 2.
D'après Jaboulay3, la réimplantation est contreindiquée quand on n'a pas incisé la dure-mère, quand on a trépané pour faire cesser des accidents de compression cérébrale, enfin quand on a évacué du sang, de la sérosité, ou un abcès, toutes choses demandant à être drainées. ”

“ Sur le vivant comme sur le cadavre 3, il est quatre points osseux qu'on retrouvera toujours aisément : La saillie inienne, le bord postérieur de l'apophyse mastoïde, l'angle sous-glabellaire ou racine du nez, l'angle temporo-zygomatique, que forme l'arcade zygomatique avec le bord postérieur de l'os malaire. ”

“ S'il n'y a pas de lésion traumatique, on doit se guider sur la situation des différents centres, ce que fournit l'étude des localisations cérébrales et de la topographie crânio-encéphalique.
C'est ainsi que l'un de nous, guidé il y a quelques années par le professeur Charcot, a trépané tout près du sinus longitudinal supérieur et a pu très aisément explorer la faux du cerveau et la face interne des hémisphères pour rechercher une lésion déterminant des accidents épileptiformes sérieux. ”

“ L'artère méningée moyenne, dite encore sphéno-épineuse, après son entrée dans la cavité crânienne par le trou petit rond , se porte presque horizontalement en avant et en dehors, traversant ainsi l'étage moyen de la base du crâne, où son tracé est facile à suivre, grâce au sillon qu'elle creuse dans le temporal et la grande aile du sphénoïde. ”

“ F. — Ouverture, du crâne.
Elle peut se faire à l'aide du trépan, de la tréphine, de la gouge et du maillet, de l'ostéotome de Heine, etc.
Trépan. — C'est un très bon instrument, quoi qu'on en ait dit, et le meilleur est le trépan à couronne.
Les couronnes doivent varier de dimensions ; il faut en avoir de grosses, de moyennes et de petites. C'est aux grosses qu'on donne aujourd'hui la préférence, et J. Lucas-Championnière les a particulièrement recommandées. ”

“ Cette opinion, qui est la plus généralement admise aujourd'hui, est aussi celle de V. Horsley; cet auteur ajoute qu'on ne verra jamais la hernie du cerveau se produire, s'il y a réunion par première intention ; aussi considère-t-il le grand lambeau semi-lunaire du cuir chevelu comme un bon moyen de l'éviter.
Von Bergmann croit, au contraire, que la hernie cérébrale est sous la dépendance de conditions mécaniques pures; aussi conseille-t-il de faire au crâne de petites ouvertures, ce qui nous paraît une erreur. ”

“ L'hémorragie opératoire résultant de l'ouverture du sinus sphéno-pariétal n'a pas la gravité qu'on a bien voulu lui attribuer, et l'on peut toujours s'en rendre maître par la compression faite au moyen du catgut, ou mieux avec de la cire phéniquée. ”

“ L'ébranlement cérébral produit par une gouge bien tranchante et de petits coups de maillet bien secs est presque nul; et tout récemment un malade que l'un de nous a opéré de cette façon, se plaignait, non pas de la céphalalgie qui aurait pu être la conséquence de ce mode opératoire, mais de la petite plaie linguale résultant de la pince à griffe que l'on avait placée à travers sa langue pour tirer cet organe au dehors. ”

“ Sept ans plus tard, en 1870, deux physiologistes, Fritsch et Hitzig, remarquèrent qu'un courant électrique traversant la tête de droite à gauche, produisait des mouvements dans certains muscles des yeux, et ayant renouvelé cette expérience sur le cerveau même, ils firent la même observation.
Hitzig étudia alors la substance corticale du cerveau du chien afin d'y rechercher si, en excitant les divers points de l'écorce cérébrale, il n'arriverait pas à produire des contractions musculaires en différents points du corps. ”

“ Réparation des pertes de substance du crâne.
Il est excessivement rare que la perforation résultant de l'action du trépan se comble par du tissu osseux : Faget, Morand et Duvernoy ont pourtant noté une oblitération partielle de la perte de substance. F.-H. Larrey a observé quelques autres faits de ce genre ; il attribuait ce rétrécissement à une régénération des bords de la plaie osseuse,' mais dans les cas où la perte de substance avait à peine dépassé 1 centimètre. ”

“ Il faut être aussi prudent avec la tréphine qu'avec le trépan et agir sans brusquer les mouvements, surtout au moment où va s'opérer la section complète de l'os; sans cela on s'exposerait à enfoncer l'instrument muni de la rondelle dans la substance cérébrale.
Gouge et maillet. — Nous avons eu recours à la gouge et au maillet pour la trépanation et nous avons réussi sans difficulté à faire de larges brèches osseuses en très peu de temps, en ménageant bien les parties saines voisines. Nul instrument ne nous paraît laisser plus de liberté
1. ”

“ Toutes ces incisions doivent être faites bien perpendiculairement à la surface du cerveau et dirigées vers la couronne rayonnante pour éviter les vaisseaux.
Si on tombe sur une tumeur, il faut soit l'enlever, soit la curetter; s'il s'agit d'un abcès ou d'un kyste, il faut l'ouvrir et le drainer.
Excision des circonvolutions. — Si on ne trouve rien, on s'arrêtera; cependant dans certains cas on peut aller plus loin et pratiquer l'exploration faradique des circonvolutions pour délimiter le centre malade, puis l'enlever avec le bistouri, la curette ou les ciseaux courbes. ”

“ Il est destiné, une fois une première couronne de trépan effectuée, à agrandir, par l'ablation successive de petites portions d'os du crâne en forme de croissant ou de cercle, le pourtour de l'orifice déjà obtenu. De cette façon, on peut explorer une portion plus étendue de la substance cérébrale, quand on n'a pas rencontré la lésion du premier coup.
Il se compose, comme un davier, de deux branches articulées, ce qui permet de les démonter pour les nettoyer. L'un des mors (branche d'appui ou branche morte) sert à protéger la dure-mère et le cerveau ”

“ Si la brèche primitive n'est pas assez grande, on l'agrandit; mais, autant que possible, il faut faire tout d'abord une ouverture qui soit suffisante pour l'ablation ultérieure du néoplasme.
La voie étant largement préparée, on sectionne la dure-mère, soit circulairement, soit en X, soit par une incision cruciale, etc. On explore la cavité crânienne et la tumeur : c'est là un temps très important. Il faut prendre tous les ménage-
monts nécessaires, en sacrifiant, si besoin est, la dure-mère qui ne joue dans la réparation du crâne qu'un rôle contesté. ”

“ Mais s'il y a eu un abcès du cerveau, par conséquent plaie septique, il emploie comme drain des tubes d'argent. Il ferme ensuite la duremère et le lambeau cutané autour du tube, en les unissant entre eux pour éviter une hernie du cerveau.
Toutefois, il faut bien le dire, on a pu guérir les malades sans avoir recours aux drains : Péchadre en a cité un cas1; mais il faut être certain de n'avoir commis aucune faute d'antisepsie ou d'asepsie pour se dispenser de ce petit moyen qui, d'après nous, est une sauvegarde contre l'infection ; aussi conseillons-nous de l'employer.
7. Suture de la plaie. ”

“ En y réfléchissant, on se défend difficilement de l'idée que la tarière (brima) , instrument simple et.d'un effet si sûr et si régulier, n'appartienne pas à un type de l'âge de pierre.
Dans un même ordre d'idées, on peut admettre que la scie droite en métal n'est que l'imitation de la scie en silex ou d'un fragment de silex aminci, aplati et ébréché, formant scie, à l'aide duquel devaient se pratiquer les trépanations posthumes à l'époque néolithique.
Manuel opevatoive des thébibs. — L'ouverture du crâne se fait à l'aide de la tarière ou de la petite scie droite ”

“ Les veines sont surtout abondantes et il est indispensable de ne pas les déchirer en cherchant à isoler la tumeur avec une spatule mousse ou les doigts, il faut donc les lier avec de la soie ou du fin catgut. Pendant l'ablation, on peut employer provisoirement des pinces à pression.
Pour l'énucléation, on peut inciser la pie-mère, voire même la substance cérébrale, mais à la condition de se servir d'un tout petit bistouri, et d'agir bien perpendiculairement à la surface de circonvolutions pour léser le moins possible de fibres nerveuses. ”

“ Les thébibs trépanent dans tous les cas de fractures du crâne; ils ne se préoccupent guère de l'hémorragie pouvant se produire pendant l'opération et ont recours, pour l'arrêter, à la cautérisation au fer rouge.
Lors de fissures du crâne avec accidents graves, la trépanation céphalique est exploratrice et curatrice.
Le cuir chevelu est incisé en H, puis on fait quatre trous dans l'os avec la tarière. Si, arrivé au diploé, le sang sort par l'ouverture, le thébib s'arrête et fait le pansement indiqué plus haut. ”

“ L'inion correspond à la protubérance occipitale, externe.
nous avons donné le nom d'équateur crânien, passant par l'ophryon, au-dessus de l'attache crânienne du pavillon de l'oreille et de l'inion.
a Nous avons projeté chacune des lignes correspondant au sillon de Rolando et à la scissure de Sylvius sur ces espèces de longitude et de latitude crâniennes. Il est tout aussi facile d'établir ces lignes sur le vivant que sur le cadavre. ”

“ Ces ouvertures crâniennes occupent des régions très variables; la plupart correspondent au pariétal.; quelques-unes à l'écaillé occipitale ou à la partie la plus élevée de l'écaillé frontale; d'autres, assez nombreuses, sont en quelque sorte à cheval sur une suture, de manière à empiéter à peu près par moitié sur les deux os voisins. Toutefois, il semble qu'on ait toujours respecté la partie du crâne qui n'est pas recouverte de cheveux, celle qui constitue le front et qui appartient à la face. ”

“ Vers la fin de l'opération, on fera tourner le trépan très lentement, et avec la plus grande prudence. On retirera même de temps en temps la couronne pour explorer le fond du sillon avec un fin stylet, après l'avoir débarrassé de la poussière osseuse au moyen d'un pinceau antiseptisé à l'avance, ou avec la brosse métallique stérilisée, ou encore par un simple lavage avec la solution à laquelle on a donné la préférence. La sciure osseuse et le sang indiquent qu'on a traversé le diploé. ”

“ Un séjour de quinze à vingt heures dans cette solution peut suffire ; mais quand il s'agit d'os très compacts avec moelle sclérosée, il faut deux et trois jours de contact avec le liquide acide; en ce cas, il est nécessaire de renouveler l'acide le second jour. On reconnaît que la décalcification est achevée, une fois qu'on ne voit plus remonter de bulles d'acide carbonique à la surface du liquide ; en agitant la masse, on réussit d'ailleurs à activer la décalcification. ”

“ Le pli courbe se trouvera sur une perpendiculaire élevée à l'union des 2/3 antérieurs avec le 1/3 postérieur de la même ligne, et haute comme ce même 1/3. L'artère méningée moyenne coupe leur ligne horizontale au niveau de l'union du 1/10 antérieur avec les 9/10 postérieurs.
Ces recherches sont en contradiction avec l'opinion des auteurs qui pensent que le sillon de Rolando recule avec l'âge ; ceci est basé sur l'idée préconçue que le cerveau antérieur se développe plus que le postérieur ; en réalité, le développement reste proportionnel 1. ”

“ Chacun des deux épaulements a, du reste, sa fonction particulière : l'inférieur écarte et protège la dure-mère; le supérieur, lorsqu'on agit au niveau du pédicule, écarte et protège le périoste, si facile à blesser avec les ciseaux ordinaires et avec les scies.
Le tranchant devant avoir, pour que l'instrument conserve tous ses avantages, à très peu près la hauteur de la coupe oblique du crâne qu'on attaque, Chipault croit bon d'utiliser une
série de trois ciseaux dont les tranchants, de longueur différente, seront choisis suivant l'épaisseur de la tranche crânienne. ”

“ Quoi qu'il en soit, lorsqu'on a recours aux fragments osseux décalcifiés, qu'il s'agisse d'os de bœuf, d'os de veau, d'os de porc ou tout autre animal, il est incontestable que ces os décalcifiés ne sont que des excitants en quelque sorte de l'ossification : ils ne reproduisent pas de l'os.
3° Autoplastie.
L'autoplastie est un procédé opératoire d'origine absolument française.
C'est L. Ollier qui, le premier, en 1858, démontra qu'un lambeau ostéo-périostique ou cutanéo-osseux, tenant par un pédicule, pouvait servir à la réfection ou à la réparation des pertes de substance osseuse voisines. ”

“ Roswell Park plante même dans l'os un petit clou sans tête 1. C'est une précaution acceptable, car il peut arriver que l'on ne soit plus fixé sur la situation du point où doit être appliqué le trépan, lorsque les lambeaux cutanés ont été détachés et relevés.
J. Lucas-Championnière utilise la trace laissée sur le péricrâne, par le bistouri enfoncé jusqu'au tissu osseux.
1. Premier Congrès de méd. et de chir. améric., 1888, et Revue de chirurgie, Paris, 1889, p. 73.
C. - Anesthésie.
Le malade doit être endormi; mais la nature de l'agent anesthésique mérite discussion. ”

“ Dès que la lame vitrée aura été entamée, on tâchera d'y introduire une spatule de façon à séparer les méninges de la surface interne du crâne. Cette spatule devra être maintenue par un aide entre la dure-mère et l'os pendant que le chirurgien fera largement agir la gouge et le maillet sans crainte d'accidents : elle remplira l'usage du méningophylax des anciens. ”

“ Toute en métal creux, ce qui la rend très
légère, cette tréphine présente deux segments arrondis, l'un armé d'une tige (segment S) destiné à être placé dans le cylindre creux de la couronne C et à s'y emboîter parfaitement.
La tige dont il est armé agit comme la pyramide du trépan en prenant facilement un point d'appui sur le crâne et en permettant aux dents de la couronne de mordre le tissu osseux. ”

“ Si le périoste échappe à la première incision, il faut l'inciser dans un second temps avec le bistouri.
L'os doit être gratté avec la rugine, mais dans une étendue qui ne doit pas dépasser la surface probable de la perforation crânienne.
Les instruments destinés à ruginer le tissu osseux ont, eux aussi, varié comme forme. Les rugines que l'on trouve d'ordinaire dans les boîtes de trépan sont composées d'une plaque d'acier, fixée perpendiculairement à une tige du
même métal, montée sur un manche (fig. 139) . ”