Instrument chirurgical

“ La palpation indirecte permet d'explorer des canaux et des cavités normaux ou accidentels, dans lesquels le doigt du chirurgien ne saurait pénétrer. Les instruments à l'aide desquels il pratique cette exploration sont donc essentiellement destinés à allonger les doigts du chirurgien, et l'on peut dire que ce sont de longs doigts. Il est plus important qu'on ne le pense peut-être que toute personne qui arme sa main d'un instrument explorateur soit bien pénétrée de cette manière de comprendre le but de l'action de cet instrument. ”

“ Pour favoriser la manœuvre de l'aide, le chirurgien amène le plus possible le corps de l'instrument vers l'horizontale, de façon à soulever les mors, dont les branches doivent former un angle droit avec l'artère; il exerce en même temps une traction légère sur le vaisseau. Tous ces mouvements sont calculés de façon à ne pas exercer de tiraillements capables de déterminer une déchirure ou un arrachement, accidents fort sérieux qu'un chirurgien habile saura toujours éviter. ”

“ Dans ce trajet, le chirurgien a eu pour but d'inciser les tissus à une égale profondeur, primitivement indiquée par celle à laquelle il a tout d'abord conduit la pointe de son instrument. S'il s'agit d'ouvrir un abcès, on procède en général en plongéant du premier coup la pointe de l'instrument dans le foyer et en continuant à partager d'un seul coup toute l'épaisseur de la paroi. Mais lorsqu'il s'agit de diviser les téguments pour ouvrir une voie au bistouri qui devra dès lors poursuivre à travers les parties plus profondes une dissection nécessaire, on ne peut procéder de la sorte. ”

“ Nous le répétons, avec une impulsion trop vive ou trop forte l'on n'a pas de sensations exactes.
Les règles de l'introduction des explorateurs sont faciles à déduire après l'exposé de ces préceptes. L'instrument ayant été huilé est présenté au méat, la verge saisie entre deux doigts de la main gauche est médiocrement tendue. Il n'est pas nécessaire, en effet, comme pour le cathétérisme avec les instruments rigides, d'attirer fortement le canal sur la sonde. Il faut, au contraire, que l'explorateur soit poussé vers l'urèthre. ”

“ Il ne nous reste plus que quelques mots à dire sur la manière de nettoyer la lancette après la saignée, pour en avoir fini avec cette opération. Le chirurgien doit, en effet, procéder lui-même à ce nettoyage pour être sûr de conserver son instrument en bon état. Pour cela, il fait pivoter la lame de manière à la recouvrir
sur une de ses faces seulement avec une des valves de la châsse ”

“ A l'aide de cet instrument, les parties sont doucement écartées sans être cependant déplacées; elles sont éloignées des vaisseaux, des nerfs coupés avec tant de sécurité que pour un chirurgien bien exercé, la pince et le bistouri peuvent cheminer l'un aidant l'autre jusque sur les vaisseaux. A l'aide de la pince encore, l'inspection minutieuse et délicate des tissus à diviser est faite de la façon la plus satisfaisante et la plus sûre.
La dissection n'est pas toujours faite avec le bistouri ”

“ Une seule incision peut ne pas être suffisante pour assurer l'évacuation continue et complète. On pratique alors des contre-ouvertures que l'on aura soin de placer de la manière la plus favorable. Le chirurgien peut d'emblée pratiquer plusieurs incisions ou être conduit à les pratiquer successivement. Dans ce dernier cas, c'est en se guidant sur le point où le liquide vient soulever les tissus, en l'y faisant refouler, ou en portant dans la plaie un instrument conducteur, qu'il pra-
tiquer la contre-ouverture. ”

“ Cet instrument est indispensable, et ce n'est qu'à son aide que l'on peut enfoncer convenablement les aiguilles ou les épingles à travers les tissus. La forme de cet instrument et son mécanisme peuvent beaucoup varier, mais il faut qu'un porte-aiguille puisse facilement et solidement saisir l'aiguille ou l'épingle, et permettre de la placer dans toutes les positions; il faut encore qu'il puisse être bien tenu dans la main, et qu'il forme un tout assez léger et assez délicat pour que le maniement en soit facile, et pour que rien ne soit masqué par son épaisseur. ”

“ Pour faire de bonne chirurgie, je le répète, il faut de bons instruments, et j'entends par là non seulement des instruments remplissant le but pour lesquels ils sont faits, des bistouris qui coupent, des scies qui scient et des ciseaux qui tranchent, mais des instrument choisis et adaptés à certaines opérations.
Rien n'est plus faux que cette parole qu'on entend trop souvent répéter : « Il n'est pas de mauvais outils pour un bon ouvrier », ou encore, « les meilleurs instruments sont ceux auxquels on est habitué ». C'est une erreur grossière et dangereuse. ”

“ Lorsqu'il est bien sûr que le bras et l'avant-bras sont solidement fixés, le chirurgien, au moment de pratiquer la saignée, fera bien d'engager le malade à détourner la tête pour éviter un mouvement involontaire toujours dangereux. Sans perdre lui-même de vue le point de la veine qu'il veut piquer, il saisit entre le pouce et l'index de sa main droite la lame de sa lancette qu'il a tenue jusque-là entre ses lèvres. ”

“ Une fois décidé à tenter la conservation du membre, le chirurgien devra immobiliser l'articulation soit à l'aide d'une gouttière, soit à l'aide d'un appareil à attelles plâtrées ; on appliquera sur les plaies un pansement à l'alcool ou à l'acide phénique, ou mieux, quand on le peut, on pratiquera le drainage chirurgical qui permet au pus un écoulement facile, et qui donne au chirurgien la possibilité de pratiquer dans l'articulation des lavages répétés. ”

“ Avant de donner l'anesthésique, il faut encore que le chirurgien s'assure qu'il a sous la main les objets ou appareils nécessaires pour combattre les accidents, dont l'éventualité doit toujours être présente à son esprit. ”

“ A une certaine époque de la vie, alors qu'à peine au sortir des amphithéâtrès de dissection on est appelé à diriger un service chirurgical, on est, naturellement, enclin à envisager les questions de pathologie à un point de vue trop exclusivement anatomique. ”

“ L'opérateur peut encore favoriser la manœuvre de l'aide en portant son index à l'extrémité de la pince, et en plaçant l'extrémité de ses mors entre la pulpe et l'ongle. Le doigt va ainsi servir de conducteur à l'anse du fil, qui, doucement serrée sur la face dorsale de l'ongle du chirurgien, devra, en glissant sur elle, être portée au-dessous des mors de la pince.
Pour l'y conduire, l'aide a d'ailleurs soin de la guider; pour cela, il enroule les chefs à la base des médius ou même des trois derniers doigts, selon la longueur du fil ”

“ Cette exploration se pratique à l'aide de stylets fins que l'on désigne sous le nom de stylets d'Anel, ou même avec la seringue qui porte le nom de ce chirurgien.
- Pour cathétériser les canaux lacrymaux, le chirurgien doit se placer devant son malade s'il s'agit de l'œil gauche, derrière lui s'il s'agit de l'œil droit. Le malade est assis et a la tète bien appuyée. La manœuvre diffère selon que l'on opère sur le conduit inférieur, ou sur le conduit supérieur. ”

“ Ils peuvent être préparés d'avance par les fabricants, mais ils ont sur beaucoup d'autres l'avantage de pouvoir être construits par le chirurgien lui-même, suivant les besoins et les dimensions du membre auquel ils doivent s'adapter.
Ces appareils sont applicables aux fractures des membres supérieur et inférieur, surtout lorsqu'elles sont compliquées de plaie, et à leur contention lorsque les résections ont été pratiquées. Ils permettent, en temps de guerre, de transporter facilement les blessés immédiatement après l'application de l'appareil. ”

“ L'usage d'une solution faible n'est pas seulement d'un grand avantage pour les doigts du chirurgien, mais elle empêche encore toute irritation de la surface cutanée. La plaie doit être recouverte d'un linge trempé dans la solution, si l'on vient suspendre le développement de l'atmosphère antiseptique, qui, sauf de rares exceptions, doit être entretenue pendant toute l'opération, y compris la ligature des vaisseaux et l'introduction des sutures. ”

“ Parmi les procédés de réduction, le plus usité est le suivant : Le malade étant assis sur un pliant, un aide l'assujettit en embrassant sa. poitrine ou en saisissant son épaule; un autre exerce l'extension au moyen d'un lacs fixé au poignet. Le chirurgien, placé debout, au côté externe du membre, saisit l'articulation avec ses deux mains, les pouces placés en arrière sur l'olécrane et les autres doigts en avant sur l'extrémité humérale ; ils agissent en sens opposés pour aider au mouvement de réduction. ”

“ La promptitude, la sûreté, l'enlèvement complet des parties malades, ne peuvent lui être contestées. Il doit encore être placé en première ligne au point de vue de la douleur, car toute son action peut être exercée sous le chloroforme. La dissection peut d'ailleurs être aussi minutieuse qu'il est nécessaire, l'œil et le doigt du chirurgien suivent ou précèdent la lame tranchante, reconnaissent exactement ce qu'elle doit éviter et ce qu'elle doit complétement et largement enlever. Le galvano-caulère seul peut être comparé au bistouri sous le rapport de l'exécution. ”

“ Quelques instruments dont nous n'avons pas parlé doivent aussi se trouver sous sa main, notamment un stylet, des ciseaux et une pince à disséquer. Tous ces objets ainsi que les bandes, les compresses, le vase pour recueillir le sang, seront disposés de manière qu'il n'ait qu'un mouvement à faire pour les prendre lorsqu'il en aura besoin, sans être obligé de quitter son malade.
Si la lumière n'est pas assez vive, comme cela arrive souvent lorsqu'on saigne le malade dans son lit, il ne faut pas hésiter à se faire éclairer avec une bougie ou une lampe, même en plein jour. ”

“ Le bras étant tendu hors du lit, qu'il dépasse complètement, et écarté à angle droit du tronc, un aide l'embrasse entre ses deux mains et attire les téguments vers l'aisselle, tandis qu'un autre aide en soutient l'extrémité libre. Le chirurgien, placé en dehors, commence la section de la peau sur la face antérieure et la continue sur les faces interne et postérieure en ramenant l'instrument à lui; puis une seconde incision réunit les deux extrémités de la première et complète ainsi la section des téguments qui doivent être divisés d'emblée dans toute leur épaisseur. ”

“ En combinant l'usage des attelles et des bandes plâtrées telles que nous les préparons, on construit très-rapidement des appareils qui, grâce à leur dessiccation prompte et à leur grande solidité, donnent des résultats très-favorables lorsque le chirurgien a besoin d'obtenir séance tenante, * la contention définitive d'un membre. ”

“ La ponction sous-cutanée a pour but essentiel d'éviter l'introduction de l'air dans le foyer; pour y arriver, on a proposé de modifier la manœuvre chirurgicale en déplaçant la peau avant d'enfoncer le trocart ; de modifier le trocart de telle sorte que l'air ne puisse s'introduire à travers la canule.
Toutes les fois qu'il s'agira d'opérer l'évacuation d'une cavité purulente, le chirurgien devra prendre la précaution de déplacer la peau aussi largement que possible. Pour cela, il suffit de l'attirer fortement avec le pouce ou d'en saisir un pli entre les doigts. ”

“ La tête du malade doit être immobile, et cependant il doit la laisser incliner selon les nécessités de l'examen. — Les instruments fixateurs sont encore trèsinférieurs à l'exercice qui apprend au malade à ne pas bouger et à obéir aux impulsions que le chirurgien juge nécessaire de lui imprimer. Ces mouvements sont facilement communiqués avec la main qui tient la langue et dont les trois doigts restés libres sont appliqués sous le menton. Dans les cas où il deviendrait nécessaire de faire fixer la tête, rien n'est préférable au concours d'un aide. ”

“ L'avant-bras est tenu en supination; les points de départ et d'arrivée de l'instrument sont marqués par le pouce et le doigt médius ou bien encore par l'indicateur; le chirurgien taille de dehors en dedans sur sa partie antérieure un lambeau à demi-elliptique dont la convexité est inférieure et dont la longueur, nous le répétons, doit être en rapport avec l'étendue du diamètre antéro-postérieur de la plaie qu'il est destiné à recouvrir; l'incision qui vient d'être pratiquée s'étend jusqu'aux os ”

“ Il dit encore que souvent les instruments sont si difficiles à manier et à comprendre que des chirurgiens expérimentés laissent, au lit du malade, le maniement de l'instrument compliqué à l'habile coutelier qui l'a fabriqué. ”

“ Le chirurgien exerce habituellement des mouvements alternatifs, changeant nécessairement le rôle des doigts opposés et renvoyant de l'un à l'autre la sensation de tension ou de soulèvement, qui témoigne de la présence du liquide, mais il importe de se bien pénétrer des conditions dans lesquelles doit être faite l'exploration. On peut les résumer en disant que : les doigts explo- mteurs qui sont appliqués sur la tumeur liquide doivent être entièrement passifs d'un côté et actifs de l'autre ”

“ Soulevez ce contour fibreux avec une sonde cannelée ou le bout d'une pince et incisez-le au bistouri ou aux ciseaux courbes; s'il adhère trop intimement au collet, pour qu'aucun instrument ne puisse être glissé entre eux, coupez-le directement, d'avant en arrière, doucement, et une fois l'incision amorcée, vous pourrez, par excès de précaution, achever le débridement avec le doigt ou sur la sonde cannelée. ”

“ Un bistouri étroit, un couteau de De Graefe, une aiguille à cataracte pourront servir, sous la réserve que l'instrument « pique » bien ; ponctionnez donc au niveau choisi ;
une grosse goutte de pus jaune vient sourdre le long de la pointe; ne vous contentez pas d'une ponction simple, et faites « en sortant » une incision de 5 ou 4 millimètres. Un abondant lavage termine cette intervention, en somme, élémentaire — si l'on sait manier l'otoscope. ”