Samuel Heyraud

“ L’attribution de la paralysie oculo-motrice à une névrite de la VIe paire est toute rationnelle. En eftet, nous avons, voisins l’un de Fautre, d’unepart, un foyer toxi-infectieux : l’oreille moyenne ; d’autre part, un nerf long, grêle et délicat : le nerf moteur oculaire externe. ”

“ Enfin, faire des douleurs pariéto-temporales un rétlexe douloureux à point de départ otitique, cadre bien avec la nature parfois réflexe de nos paralysies otitiques.
Une même cause, la phlogose de 1 oreille moyenne ou interne déterminant à la fois, grâce au noyau de Deiters, la paralysie de roculo-moteur et la douleur dans le domaine du trijumeau. ”

“ La diplopie s’accompagne d’un déplacement appa-rent des objets vers le côté malade comme c’est la règle dans les cas de paralysies du moteur-oculaire externe, de quelque nature qu’elles soient.
La paralysie est parfois précédée de douleurs in-tenses. Elles siègent dans la moitié du crâne corres-pondant à l’otite. Elles sont temporales et pariétales ; s’étendent parfois au front, à la cavité orbitaire et à la nuque. Elles semblent dépendre,le plus souvent, de la rétention du pus dans l’oreille, ou de la propagation de rinflammation à la mastoïde. ”

“ Dans notre premier groupe d’observations, où chaque malade neprésente, pour expliquer sa paralysie, abso-lument que son otite, il est bien évident que c’est celle-ci qui, par un mécanisme quelconque, provoque la paralysie de Labducens. Dans notre second groupe, il est encore évident, surtout lorsqu’on a étudié le mode d’évolution de la paralysie oculo-motrice dans le pre-mier groupe, que l’otite est encore la cause du trouble oculo-moteur. ”

“ II. Le syndrome le plus simple est constitué par la triade suivante : otite, douleurs hémicéplialiques du même côté que l’otite, presque constantes ; paralysie du moteur oculaire externe du même côté. Mais, sou-vent, l’otite moyenne est compliquée par la labyrin-thite, la mastoïdite, les abcès extra-duraux, la péri-sinusite et l’on peut trouver, comme symptômes concomitants, les névrites optiques, la paralysie faciale ou d’autres paralysies oculaires. Ges complications sont relativement fréquentes, mais la paralysie de la VIe paire ne dépend que de l’otite. ”

“ Tous, quand la déviation oculaire est faible, cela se voit bien pendant la période de con-valescence, cessent de voir doubles les objets placés devant eux, à partir d’une petite distance, d'un mètre par exemple. ”

“ Paysan âgé de vingt-six ans, otite et mastoïdite aiguë. Le trentième jour de l’affection, apparaît la paralysie de l’abducteur du côté de la lésion; en outre, spasme de l’orbi-culaire de la paupière du même côté. Après l’opération sur la mastoïde, 011 ne trouve rien qui justifie les phénomènes oculaires, on ne dit pas si l’examen du fond de l’oeil fut pratiqué. Guérison graduelle et complète de tous les symptômes. ”

“ Vu les rapports intimes du nerf avec le rocher, la lésion de cetos, quand elle existe, rend pour ainsi dire palpable le mécanisme de la paralysie. Or, deux obser-vations sont spécialement probantes en ce qui concerne lalésion pétreuse. Ge sont : celle d’Habermann et celle de Goris. Dans la première, le sinus latéral, les canaux semi-circulaires, l’os, la dure-mère, étaient fortement touchés; dans la seconde, l’opération tardive a décelé un séquestre de la pointe du rocher. Malgré les lésions anatomiques, les symptômes ont tous rétrocédé. ”

“ La malade, interrogée au sujet des troubles de la vision qu’elle a accusés spontanément depuis vingt-quatre heures, répond qu'elle ne voit pas positivement double, mais qu’elle voit trouble dans toutes les positions du regard; de plus, elle a la sensation de loucher. ”

“ Si le traitement étiologique n’a aucune influence immédiate sur la lésion oculaire, il guérit l’otite et parallèlement le syndrome. Le chirurgien, quand il aura éliminé la possibilité d’une méningite et par conséquent bien diagnostiqué le syndrome, devra toujours avoir présent a l’esprit Lévolution bémgne de la paralysie, sa tendance naturelle à la guérison, afin de ne pas tenter d’opérations dangereuses que ne justifie pas une connaisance exacte du mécanisme de 1 affection. ”

“ Quelques vertiges, diplopie, paralysie complète du droit externe de droite, soit du même côté que la lésion de Voreille.
Examen de l’oreille (18 mai) : rougeur et tuméfaction de la portion placide de la membrane tympanique. Le manche du marteau n’est pas visible ni le reflet lumineux ; cica-trice dans le cadran postéro-supérieur ; saillie de la paroi supérieure du conduit osseux. Ecoulement tympanique peu abondant, si épais qu’il ne peut se déplacer. ”

“ Elle résulte d’une lésion du nerf dans son trajet pétreux.
Le fond de roeil, en dehors des cas de névrite opti-que, présente quelqueîois de rhyperhémie ou même de la rétinite, mais ce sont complications exception-nelles.
Les méningites généralisées, trop fréquentes dans les otites, sont absentes dans le syndrome qui nous occupe. C’est qu’elles excluent les paralysies oculo-motrices du cadre de notre travail en leur donnant une origine tout autre que l’affection otique. La paralysie devient un symptôme de méningité. II en est de même des abcès du cerveau et du cervelet. ”

“ La patiente se plaint de cephalée temporo-frontale du côté malade. Légère para-lysie du facial à droite. Les mouvements du cou sont libres. Les réflexes abdominaux et patellaires sont très marqués. Le symptôme de Kernig manque. Pas de clonus du pied. La compression de rextrémitë supérieure du pied n'est pas douloureuse. On trouve une paralysie complète du droit externe de l’oeil droit, mais il n’est pas possible de dire sûre-ment quand elle s’est produite. Névrite optique bilatérale. Pas de tièvre. Mastoïdotomie. Les téguments sont sains. La superficie osseuse de I apophyse est normale. ”

“ Le 16 octobre, le malade remarque de la diplopie. Le 26 du même mois, il se présente à nous avec une mem-brane du tympan rouge, faisant saillie, douleurs violentes, diplopie par paralysie du droit externe gauche. La para-centèse du tympan est pratiquée d urgence. Bien qu'il s’établisse une ëxsudation modérée au dehors, les douleurs persistent intenses et enlèvent le sommeil. Elles sont loca-lisées principalement à la partie antérieure de la rëgdon temporale. L’état général persiste bon, jamais de fièvre. Membrane rouge. Pas de phénomènes de réaction sur la mastoïde. ”

“ II importe donc beaucoup de recon-naître l’origine otitique de la paralysie oculo-motrice. Gelle-ci a en effet, en cette occurrence, un pronostic bénin, tant au point de vue vital qu’au point de vue fonctionnel, tandis que les autres paralysies dues par exemple à la méningite ou bien à un abcès cérébral ont le pronostic de ces affections, c’est-à-dire. un pro-nostic presque toujours fatal. ”

“ A l’examen, nous con-statons facilement une paralysie du moteur oculaire externe gauche : l’oeil paraît présenter du strabisme interne, ce qui est dù à la paralysie du VIe nerf cranien. Gar, si on veut le faire regarder à gauche, Loeil ne dépasse pas la ligne médiane alors qu'il est parfaitement mobile dans tous les autres sens. Si on le fait regarder un objet du côté gauche, il le voit double, l’image fausse étant un peu en dedans de lavraie; les deux images sont un peu au-dessus du plan horizontal. Gette fausse image le gêne beaucoup et il se cache l'oeil avec lamain. ”

“ Nous croyons que toutes ou presque toutes contiennent une part de vérité et que leur plus grand défaut est d’avoir généralisé un méca-nisme particulier, vrai seulement pour quelques cas, faux si on le rapporte à tel autre. ”

“ Dans le syndrome qui nous occupe, la paralysie oculaire est, par défîni-tion, de cause otitique et non pas méningée. Nous rejetons donc toutes les observations d’otite suivies de méningites, même si parmi les symptômes de la mé-ningite se trouvait la paralysie du moteur oculaire externe. ”

“ Le 9, l’enfant est reçue à la cliriique de Kôrner, opération sur la mastoïde ; la corticale est perforée par des granulations ; le sinus sigmoïde à nu est aussi recouvert par des granula-tions. Dans l’antre, des granulations et du pus. Examen ophtalmoscopique normal. La marche consécutive offre une amélioration progressive ainsi que dans l’état général, jamais de fièvre. A la clinique, on n’observa jamais de vomissements. Le 22 avril,la patiente se plaint de diplopie due à la paralysie de l'abducteur de droite, 011 reconnaît, en oulre, une névrite optique bilatérale. ”

“ L’apophyse est dou-loureuse à lapression au niveau de i’antreetle longdu bord postérieur.
En examinant la physionomie de la malade pour s’as-surer de l’existence d’une asymétrie faciale possible, on est frappé par 1 existence d'un strabisme convergent de l’oeil droit. Gette déviation s’accompagne d'une limitation des excursions du globe oculaire en dehors ; l'oeil peut très bien se mouvoir en dedans, en haut et en bas, mais il ne peut être amené plus loin que la ligne médiane de gauche à droite. ”

“ Nystag'mus horizontal dans la position extrème du reg'ard vers la g'auche. Douleurs de l oeil gauche à la pression. Par ses caractères, la cliplopie doit être attribuée à la paralysie du droit externe. Un fait dig’ne de remarque c’est que, le jour de l’apparition de la diplopie, les menstrues sont venues; or, la patiente affirme que, depuis sa jeunesse, avec les règ'les est toujours apparue la diplopie c^ui clure environ un jour. Les mouvements de latête sont lilires. Seule est un peu douloureuse la flexion forcée en arrière. ”

“ Mais on peut dire que la cause de la paralysie
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du moteur-oculaire externe dans les otiles est très variable. Ge peut être :
Une lésion du rocher. . . 2 fois sur 35 observ.
— sinusienne . . 2 — —
Un abcès extra-dural. . . 1 — —
Une névrite toxique ou infectieuse. ) Hypothèses
Un réflexe oto-oculaire ) non vérifiées.
Quant àla méningite, elle est improbable, elle rentre dans un autre syndrome bien ditférent au pomt de vue symptomatique (symptomes ménmgés) et surtout pronostic. ”

“ Pour eux, la névrite est in-fectieuse. Le microbe sort de l’oreille moyenne par les minces parois souvent déhiscentes du canal caro-tidien en suivant les petits vaisseaux carotico-tympa-niques qui vieniient aboutir dans le plexus vasculaire qui enveloppe la carotide. La thrombose éclate, se propage dans tout le plexus, jusque dans le sinus caverneux (mais sans léser ce sinus) et là le nerf de la VIe paire accolé à la carotide, enveloppé par le plexus veineux thrombosé, s’enflamme à son tour. ”

“ Début il y a deux mois par de la courbature, de la fîèvre et de vives douleurs localisées au côté gauche de la tète, et surtoüt au niveau de 1 oreille. Au bout de huit à dix jours, écoulement de Poreille. Le malade a alors un peu de sou-lagement en ce qui concerne letat général. Malgré cela, il persistaitde la douleur au niveau de roreille et de latempe, l'apophyse mastoïde restant indemne. Le malade est très affîrmatif sur ces divers points qu’il n’avait rien du côté de roeil; pas de paralysie faciale, pas de vertiges. ”

“ Du côté de l'oeil droit. strabisme converg’ent, paralysie du droit externe, diplopie binoculaire. La vision mono-oculaire due à l’habitude, donnait une fausse amé-lioration. Naturellement la constatation de ces troubles oculaires devait ètre une indication de complications endo-craniennes, et pour cela, il nous fallait réserver le pronostic de Lévolution ultërieure de l’otite. ”

“ Toutes ces objections prouvent seulement que, dans beaucoup de cas, la paralysie n’est point réflexe, mais il est tout naturel de croire que, chez les malades dont la guéri-son est prompte, dont les lésions otiques ne sont ni compliquées ni profondes, dont les douleurs céphali-ques sont intenses, la paralysie de Toeil relève simple-ment d’un trouble réflexe. ”

“ Toutefois, la para-centèse du tympan ne les calme pas toujours et elles
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peuvent s’installer même lorsque roreille moyenne est largement ouverte. Elles ont parfois une apparition brusque comme la paralysie de roculo-moteur ; leur disparition est lente et progressive comme celle de la paralysie. Le parallélisme entre les deux symptômes n’est cependant pas parfait. Ces douleurs peuvent mômes s’atténuer et disparaître une première fois sans qu’il se produise des troubles oculaires qui n’appa-raîtront qu’à leur réapparition. ”

“ Paralysie de la VIepaire droite. Douleurs fronto-pariétales.
S. L..., âg'é de soixante-deux ans, manoeuvre de Galliera, ne se rappelle pas avoir eu de maladies vénériennes.
A eu dix enfants d’une femme saine. Céphalée habituelle et quelquefois vertiges quand il se lève du lit. Le 29 mars 1903, violentes douleurs à roreille droite avec céphalée augmentant de plus en plus, si bien que, le septième jour, il fut obligé de se rendre à Bologne près d’un auriste qui fît l’extraction d’un tampon de cérumen (?) ”

“ Dans le cas particulier d’Ha-bermann, la paralysie s’explique très bien par la con-tinuité des lésions jusqu’au nerf. Mais on n’a pas le clroit de conclure que dans tous les cas, rinflammation auriculaire atteint la VIe paire par le sinus latéral. Inversement, de ce que dans la plupart des observa-tions on ne rencontre pas de thrombose des sinus, on n’a pas le droit de méconnaîtrele bien fondé de l’expli-cation d’Habermann et nous devons enregistrer cette explication pour la faire entrer au besoin dans une statistique. ”

“ Dans les cas types, les lésions observées se bornenl à rotite et à la paralysie dn moteur oculaire externe accompagnée de douleurs pariéto-temporales presque constantes, mais il est rare de ne pas trouver en mcme temps un certain nombre de complications qui décou-lent de l’otite et s’ajoutent à elle. ”

“ Gette incision conduisit la sonde jusqu’à l’antre. Un jour après l’opération, les douleurs recommencèrent principalement la nuit. Le malade pousse des cris. Le 6 mars, Habermann pratique une larg-e ouverture de la cavité mastoïdienne et trouveque lefover morbide de Fapophyse s’étend en arrière jusqu’à rejoindre le sinus sigmoïde dont la paroi externe est recouverte de granulations.
Malgré Lintervention opératoire, les douleurs persistent spécialement intenses à la région frontale. Le 9 mars appa-raît la diplopie par paralysie de l’abducteur gauche. ”

“ Si, dans quelques cas isolés, les malades ont présenté en même temps que leur otite des symptômes de syphilis, de migraine, de grippe, de rhumatisme, de sinusite, il est loin d’en être toujours ainsi. Ges affections, lorsqu’elles se présentent, peuvent rendre plus délicate Fattribution delaparalysie à rotite et demander une analyse rigoureuse des symptômes mais, étant donné leur grande rareté, elles ne permet-tent aucunement de généraliser et d'attribuer la para-lysie de la VIe paire dans les otites à des affections concomitantes aussi variées du reste que le seraient les observateurs. ”

“ Cette manière de voir, si séduisante théoriquement, ne permet-elle pas de se demander si, même quand la paralysie est manifestement due à une lésion orga-nique, l’irritation labyrinthique ou otitique ne se sura-joute pas à la cause principale de la paralysie déchaî-nant un réfîexe dont l’effet est précisément de même sens que celui déterminé par la lésion pétreuse, névri-tique ou autre. Dans la nature, les causes des phéno-mènes ne sont jamais uniques, seulement les unes prennent à nos yeux une importance primordiale et ”

“ Au bout d’un temps varia-ble, parfois n’excédant pas un mois, mais souvent beau-coup pluslong (2, 3,4 mois) , en mêmetemps que l’otite s’améliore, on voit rétrocéderle strabisme interne b La guérison complète est la règle, la simple amélioration l’exception.
Pourtant, certaines de ces otites sont des otites sévères, si l’on en juge par leurs complications du côté de la mastoïde, de roeil, du nerf facial. Mais la para-lysie du nerf moteur oculaire externe est un simple épisode, non alarmant, susceptible de rétrocéder dès les premiers symptômes de rémission de rotite. ”

“ Le nerf est gonflé, aplati et ses bords sont très diflus. cachés par l’exsudation. Gonflement et dilatation considérables des veines.
L’enfant, ramené le 17 mars ; était dans le même état, je ne l'ai pas revu depuis cette époque.
OBSERVATION XVIII
(Spira, Archiv. für Ohrenheilkunde, 1896, XLI, p. 128, rapportée par Gradenigo, in Annales des maladies de Voreille et du larynx, août 1904.)
Otite gauche. — Hémicranie gauche. — Mastoïditc.
Paralysie de Voculo-moteur externe gauche.
Homme, âgé de soixante-treize ans, affligé d’une otite
catarhale chronique. ”

“ Elargissant la perforation, nous avons clétergé et modifié la sécrétion purulente avec l’intention d’agir sur la lésion probable des os de cette région qui avait dù produire, comme l’a dit Gradenigo, un petit foyer circonscrit de lepto-méningite, soit qu'il fùt purulent, soit que ce fùt sirnplement de la congestion de la fosse cra-nienne moyenne, lésion cjui pouvait être cause d’une attêinte du moteur oculaire externe. ”