Sinus cavernosus

“ L'exploration des sinus de la face est inséparable de celle des fosses nasales ; ces cavités, en effet, constituent des diverticules de ces dernières, et la muqueuse qui les tapisse répond embryogéniquement à une invagination de la pituitaire ; les infections des fosses nasales gagnent les sinus par voie ascendante, comme elles gagnent d'autre part la trompe d'Eustache, l'oreille moyenne et la mastoïde, comme les infections laryngées gagnent la trachée et les bronches, les infections intestinales les voies biliaires, les infections vésicales l'uretère et le rein. ”

“ Non seulement, en effet, la cavité sinusienne, qui en est farcie, peut présenter une étendue anormale, surtout dans le sens transversal, où ses limites sont parfois reculées jusqu'aux régions temporales, non seulement les fongosités peuvent trouver un abri facile contre la curette dans une disposition anormalement cloisonnée et anfractueuse du sinus, mais elles se prolongent trop souvent le long du canal fronto-nasal, jusque dans le méat moyen correspondant, et dans les cellules ethmoïdales antérieures. ”

“ Tous les sinus de la face peuvent donner lieu à des complications intracrâniennes : ceux qui a voisinent directement la cavité encéphalique, par propagation directe d'un foyer d'ostéite ou d'ostéo-périostite, ceux qui en sont éloignés, par un transport infectieux qui s'opère par les voies lymphatiques ou par les veines. Si les symptômes concomitants ne déterminaient le diagnostic, la présence de la papillite ne pourrait permettre de reconnaître qu'il s'agisse de l'extension au cerveau d'une sinusite, plutôt que d'une méningite localisée tuberculeuse, ou d'un néoplasme cérébral. ”

“ Avant ces dix dernières années, nous ne pouvions acquérir l'absolue certitude du diagnostic qu'au prix de la ponction du sinus pratiqué soit par l'alvéole d'une des grosses molaires extraites, soit au niveau de la paroi externe de la cavité nasale, à la hauteur du méat moyen ou du méat inférieur, les tentatives de lavage du sinus par son orifice naturel étant trop souvent suivies d'échec. ”

“ Ce tableau change, le jour où, soit par suite d'un épaississement plus considérable de la muqueuse sinusienne, ou de la formation d'abondants myxomes, au niveau du méat moyen, ou par le fait d'une formation exubérante de fongosités farcissant littéralement le sinus et le canal qui lui fait suite, le pus éprouve des difficultés croissantes à s'en écouler. Dès lors, l'empyème cesse d'être latent, et la rétention purulente s'accuse par un ensemble de manifestations au premier rang desquelles figure la douleur. Cette douleur correspond généralement au siège exact du sinus malade ”

“ Il est tout aussi rationnel d'admettre que, sous l'influence d'une même cause infectante générale, un certain nombre, sinon la totalité. des sinus soient simultanément atteints. Mais c'est évidemment là un point de diagnostic étiologique, rétrospectif, que nous sommes, la plupart du temps, dans l'impossibilité de résoudre.
Quoi qu'il en soit, vous concevez facilement que la présence simultanée de sinusites péri-nasales multiples, chez un même malade, ne soit pas sans compliquer les indications de l'intervention chirurgicale ni sans en augmenter les difficultés. ”

“ L'orifice infundibulaire du sinus se trouve près de la cloison médiane, dans l'angle interne de la cavité, à l'union des parois orbitaires et craniennes, c'est-à-dire dans le point le plus déclive; aussi, pour qu'il y ait rétention de liquide dans le sinus frontal, est-il nécessaire qu'il y ait rétrécissement extrême de l'infundibulum par gonflement de la muqueuse ou présence de fongosités polypoïdes formant clapet dans la cavité sinusienne. ”

“ Il se passe là, en un mot, un phénomène en tout semblable à celui que j'ai signalé précédemment pour la guérison de l'hydrocéphalie, et par suite duquel la cavité crânienne se trouve rétrécie.
La formation des sinus frontaux est due au même mécanisme : presque nuls chez les adultes, ils sont d'autant plus larges et spacieux qu'on les examine chez des individus plus avancés en âge. ”

“ De même que, en cas de foyer auriculaire, le sinus latéral peut être infecté, par suite de son contact avec la paroi postérieure de l'antre mastoïdien, de même les rapports du sinus caverneux avec la paroi supérieure de l'antre sphénoïdal l'exposent à l'infection, en cas d'empyème de celte cavité ”

“ La paroi de l'antre est assez mince, surtout au niveau de la face externe des fosses nasales ; c'est à ce niveau, dans le méat inférieur, en arrière de la branche montante du maxillaire, qu'on enfonce son trocart pour faire la ponction exploratrice du sinus.
Le point le plus déclive de la cavité antrale est le rebord alvéolaire ; aussi est-ce à la place d'une molaire (la 2e petite ou les 2 premières grosses) qu'on perfore quelquefois le sinus pour créer un orifice permanent destiné aux lavages quotidiens dans les cas de sinusites chroniques. ”

“ C'est le long de cette gouttière que s'écoule, en cas d'empyème, le pus provenant du sinus, baignant le bord supérieur de la choane correspondante, puis la queue des cornets supérieur et moyen et fusant de là dans le pharynx.
Il résulte, dans tous les cas, de la position de l'orifice sphénoïdal, par rapport à la cavité du sinus que, pareillement à ce que je vous ai signalé pour le sinus maxillaire, le pus ne peut s'en échapper que par trop-plein.
L'étiologie de l'empyème sphénoïdal est fatalement entourée d'obscurité. ”

“ Ce qui nous intéresse surtout, au point de vue de la pathologie du sinus, c'est que cet orifice s'ouvre dans l'antre, tout contre sa paroi supérieure, et débouche, d'autre part, au fond d'un sillon étroit, formé d une muqueuse tuméfiable et dont la lèvre inférieure se relève fortement, en dépassant souvent le niveau de la paroi supérieure du sinus, conditions défavorables, au suprême degré, pour l'écoulement naturel du pus formé à l'intérieur de l'antre. ”

“ Cette chirurgie comprend :
1° Le lavage du sinus par Vinfundibulum;
2° La trépanation du sinus suivie de curettage et de drainage fronlo-nasal ;
3° La sinuseclomie.
De toutes les sinusites, la sinusite frontale est assurément la plus difficile à traiter ; cette difficulté tient uniquement aux dispositions anatomiques spéciales de cette cavité qui, reliée à la fosse nasale correspondante par un canal long et étroit, entouré lui-même de cellules souvent compromises par la suppuration, se prête mal à l'établissement d'un drainage large et suffisant.
Lavage du sinus par l'infundibulum. ”

“ Tandis que, chez le mâle, ce sinus continue à rester un canal unique, « on voit, chez le fœtus féminin, le sinus uro-génital, se cloisonner à partir du point d'abouchement des canaux de Millier ». Deux plis latéraux, nés des parois du sinus, se portent l'un vers l'autre, se fusionnent. Il en résulte deux canaux, l'un antérieur, l'urètre, l'autre postérieur, le vagin. Ainsi
la portion inférieure de ces conduits résulte du cloisonnement du sinus urogénital. ”

“ Enfin elle peut être sous la dépendance de la morve, de la gourme, du coryza gangreneux.
Il y a deux variétés de sinusite : celle du sinus frontal et du sinus de cornillon (bovidés) et celle du sinus maxillaire.
L'inflammation de la muqueuse qui les tapisse aboutit fré-
quemment à la suppuration et le pus, qui ne peut s'échapper au dehors, se collecte dans leur bas-fond. ”

“ Il y a tout lieu de croire que les affections les plus fréquentes et les plus dangereuses du sinus sont de la même nature que le cancer encéphaloïde ou fongus hématode, que, dans certains cas, ils se forment entièrement dans la cavité du sinus, prenant naissance de sa membrane muqueuse, et détruisant consécutivement les os ”

“ Les néoplasmes rencontrés dans le sinus maxillaire sont intrinsèques ou extrinsèques : les premiers naissent clans la cavité du sinus elle-même, les autres l'envahissent par propagation après avoir pris leur point d'origine dans la fosse nasale, le naso-pharynx, l'orbite, la bouche, le maxillaire supérieur ou même la joue. ”

“ Le bulbe du vagin est recouvert par un muscle appelé constricteur du vagin, ou constricteur de la vulve, analogue au muscle bulbo-caverneux de l'Homme.
Nous avons commencé par nous occuper tout d'abord des organes génitaux urinaires chez la Femme parce que leur configuration se rapproche le plus de celle du sinus uro-génital. Nous avons vu, en effet, que le sinus uro-génital une fois constitué se trouve composé d'un conduit plus ou moins complexe, dont l'orifice entouré de replis présente à sa partie antérieure une éminence génitale (bourgeon génital) . ”

“ SINUSITE'S CHRONIQUES. — i° Sinusites fronto-ethmoï-dales. — Les céphalées frontales ou périorbitaires sont à peu près constantes chez tous les malades. Elles sont intermittentes, surviennent en général 2 ou 3 heures après le moment habituel du lever ct durent jusque vers midi. Les périodès d’accalmie coïncident avec les périodes d’évacuation du sinus. En même temps, sensibilité exquise à la press'ion sur toute l’étenduc du sinus frontaj. et dans l’angle supéro-interne de l’orbite. Le malade mouche du pus-plus ou moins longtemps. La rhinàscopie antérieure montre que ce pus vient du méat moyen. ”

“ La cavité olfactive ou nasale est, au contraire des deux précédentes, extrêmement développée, non-seulement en elle-même, c'est-à-dire dans sa partie comprise entre le vomer, les os du nez et les os qui constituent la mâchoire supérieure, et surtout par la manière dont les palatins se prolongent en arrière, en formant une sorte de canal rétréci, mais encore dans les sinus qui l'environnent. Le sinus frontal est surtout remarquable dans le développement dont il est susceptible ”

“ En effet, si c'est la muqueuse du canal nasal qui se trouve enflammée, c'est le larmoiement et un certain
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degré de sensibilité de la conjonctive qui viennent s'ajouter aux symptômes précédemment décrits ; si les sinus frontaux sont atteints, les malades se plaignent surtout d'une céphalalgie sus-orbitaire, gravative, que l'action de se moucher et les éternuements rendent encore plus pénible. Lorsque la muqueuse des sinus maxillaires est tuméfiée, c'est une sorte de plénitude, de lourdeur de la face qu'accusent les malades 1. ”

“ Tout ce qui précède a trait au début de l'abcès du sinus maxillaire. Il n'est pas rare, surtout quand l'affection est d'origine nasale, qu'elle ne dépasse pas cette première période. Il vous arrivera de rencontrer fréquemment dans votre pratique des individus qui, dans le cours d'un coryza, se plaindront de ressentir une odeur extrêmement désagréable, puis de moucher du pus offrant la même fétidité. ”

“ Il est vrai que, pour certains sujets, on a cru trouver l'explication de l'infection secondaire, tant du sinus frontal que des cellules ethmoïdales antérieures, consécutivement à l'empyème maxillaire, dans des irrigations nasales lancées maladroitement vers la région de l'infundibulum et entraînant dans celte direction le pus d'origine maxillaire. ”

“ A l’ouverture du sinus atteint d’empyème, on voit tout d’abord s’échapper un liquide de quantité très variable, qui est tantôt muco-purulent, épais, jaunâtre, tantôt de couleur foncée ou verte. Inodore quelquefois, il est assez souvent d’une fétidité extraordinaire, quand l’empyème a succédé à une rhinite atrophique, ou qu’il existe une nécrose osseuse. La muqueuse est d’un rouge livide et boursouflée. Les plis qu’elle forme contribuent à rendre le sinus moins spacieux. ”

“ Au 5e et au 6e mois le vagin s'élargit ; dès lors le sinus uro-génital parait un prolongement direct de celui-ci et l'urètre qui, lui aussi, s'est séparé de la vessie, semble un canal débouchant dans le vagin. Au 6e mois, le sinus uro-génital n'a que 3 mm., tandis le vagin (sans l'utérus) a déjà 11 mm. Ainsi le sinus uro-génital ne disparait pas; il s'accroît même. Mais, comme le vagin et le segment du canal urétro-vésical, qui deviendra l'urètre, s'allongent d'une façon bien plus considérable, le sinus parait constituer une partie tout à fait secondaire. ”

“ Lorsque la perforation de la cloison est petite, la solidité de l'ensemble n'est pas menacée elle nez ne subit pas de changement de forme. Il n'en est plus ainsi lorsque le vomer se nécrose, tombe et que le processus se propage aux sinus, à l'ethmoïde, à l'unguis, à l'apophyse montante du maxillaire, aux os nasaux, etc. Il se produit alors un affaissement des os propres de l'organe qui, n'étant plus soutenus par la cloison, basculent et s'enfoncent. Il en résulte que la base du nez diminue de saillie et prend une forme caractéristique qui est tout à la fois aplatie et évasée. ”

“ LÉSIONS INFLAMMATOIRES ET ABCÈS DU SINUS. 255
queuse du sinus. Théoriquement, on admet un état catarrhal de la muqueuse, son ulcération, son ramollissement surplace, mais on ne peut expliquer la chronicité du mal. Luc (1) adonné une excellente description symptomatique de l'affection qui nous occupe.
SYMPTÔMES. — La douleur malaire est exceptionnelle, le gonflement de la joue est des plus douteux ; on a bien observé, en effet, une certaine voussure du sinus, mais elle portait non sur la paroi antérieure, mais sur la paroi externe ou jugale. ”

“ Contrairement au sinus frontal, le sinus maxillaire existe dès la naissance et se présente sous la forme d'une fente antéro-postérieure ; il s'accroît peu dans les premières années de la vie et augmente d'une manière beaucoup plus sensible à l'époque de la puberté. Sa cavité continue à s'accroître dans l'âge adulte, pour acquérir le maximum de développement dans la vieillesse. ”