Georges Verneuil

“ SYMPTOMES, DIAGNOSTIC, PRONOSTIC.
Après avoir jeté un coup d'oeil d'ensemble sur les observations qui précèdent, on peut voir combien, au cours d'une pneumonie, il doit être difficile de se prononcer pendant la vie sur l'existence et surtout sur la nature exacte d'une complication méningée. ”

“ Cependant, il est à croire qu'une pneumonie double s'accompagnera plus fréquemment de troubles et de lésions encéphaliques, puisque la tension du sang dans le système veineux doit être portée à son maximum d'intensité, par suite de l'imperméabilité des deux poumons.
Quant aux causes qui déterminent l'irritation et l'inflammation des enveloppes de la moelle, il est probable qu'elles sont les mêmes que pour les méninges cérébrales, et que les mêmes circonstances influent à la fois sur la production de l'une et de l'autre ”

“ Certainement, dans un poumon atteint de pneumonie, le sang ne retrouve plus ses qualités normales, et peut devenir une cause de souffrance pour les autres organes, mais ce n'est pas le seul phénomène qui agisse sur le système cérébro-spinal, ni sur les autres organes, comme nous le verrons plus loin. ”

“ Quoi qu'il en soit, ces lésions, lorsqu'elles existent, doivent être généralement peu marquées, et se borner à une simple congestion des méninges, qui, sans doute, disparaît avant la mort du malade.
Chez l'adulte, nos recherches ne nous ont pas fourni de renseignements bien positifs sur la fréquence des lésions caractéristiques de phénomènes nerveux pneumoniques, et nous croyons que de nouvelles observations sont nécessaires pour compléter à ce point de vue l'anatomie pathologique de la pneumonie. ”

“ Les autres viscères ne présentent aucune lésion apparente, même les reins, bien que, pendant le séjour de la malade à l'infirmerie on ait noté la présence de l'albumine dans les urines.
Il s'agit ici d'une femme qui, au cours d'une pneumonie, meurt sans présenter de symptômes nerveux, ni apoplectiques, ni convulsifs ; on n'a pas même noté de délire. Elle meurt, et après la mort on trouve l'hémisphère cérébral droit recouvert à sa partie antérosupérieure d'un vaste caillot récent en forme de nappe. ”

“ L'amélioration locale du poumon pneumonique ne met pas à l'abri de complications cérébrales. La femme qui fait l'objet de l'observation suivante, était convalescente lorsqu'elle fut prise tout à coup d'accidents nerveux graves, d'une sorte de délire aigu. Elle mourut, et l'autopsie vint montrer l'existence d'une méningite caractérisée par l'épaississement et l'opacité de l'arachnoïde, l'engorgement des vaisseaux méningés, et une exagération notable de la sérosité sous-arachnoïdienne. ”

“ Il y a une prédominance marquée, il est vrai, du côté droit, mais le lobe supérieur ne paraît pas plus souvent atteint que la base des poumons. Il en était de même dans les cas de pneumonie avec méningite cérébro-spinale, rapportes par Immerman et Heller (1) .
Dans nos deux observations analogues, la pneumonie siégeait à la base.
(1) Immerman et Heller. loc. cit.,
L'époque de la pneumonie à laquelle les complications cérébrales semblent se produire, serait, si nous en jugeons d'après nos observations, le 2e degré, et surtout le moment de transition entre le 26 et 36 degré. ”

“ Nous en donnons nous-même un cas intéressant, pour montrer combien est difficile le diagnostic de semblables complications. Mais, à côté de ces faits, où les symptômes ne trouvent pas leur explication à l'autopsie, on découvre parfois des lésions considérables qui n'ont donné lieu pendant la vie à aucun symptôme, au moins en rapport avec leur étendue. ”

“ Il résulte de ce que nous avons dit dans les autres paragraphes, que ces complications méningées sont toujours graves, surtout chez les vieillards où les parois altérées des vaisseaux permettent plus facilement l'exsudation de sérosité et les hémorrhagies.
Il n'est pas rare chez les adultes et les enfants, de voir succéder à la pneumonie des affections mentales de courte durée généralement et qui tiennent peut-être à la disparition lente des lésions encéphaliques produites par la pneumonie. ”

“ L'altération du lobe supérieur consiste- en une augmentation de densité du tissu pulmonaire, qui a perdu sa crépitation, et qui offre à la coupe un tissu converti en petites masses granuleuses, résistantes, laissant suinter du pus; de coloration grisâtre ou rouge vineux, s'écrasant sous le doigt, se déchirant avec facilité et allant au fond de l'eau.
Toutes les coupes n'offrent pas le même aspect; dans quelques points l'hépatisation paraît plus avancée, elle l'est moins dans d'autres. La coupe laisse quelquefois suinter du liquide sanieux, puriforme. ”

“ Ainsi, injection de la pie-mère, hydropisie du tissu cellulaire sous arachnoïdien (obs. 8) , hémorrhagies méningées, tels sont les phénomènes que peut déterminer la tension veineuse, dans la pneumonie. Mais là ne s'arrêtent pas les effets de la congestion, surtout de la congestion liée probablement à un état d'altération du sang* plus ou moins caractérisée.
Nous arrivons graduellement à notre troisième groupe de lésions, l'inflammation des méninges. ”

“ La congestion et l'inflammation des membranes étant démontrées, recherchons leurs causes et voyons si l'on peut dire avec les anciens, que les symptômes nerveux qui accompagnent la pneumonie sont dus à des phénomènes purement sympathiques. ”

“ Dans ces cas, la mort arrive généralement trop promptement, pour qu'on puisse constater la désorganisation de la partie ainsi anémiée.
Ainsi, à des degrés différents de la stase sanguine, correspondent des effets différents. D'abord à la simple hyperémie, succède la congestion intense, bientôt suivie de l'infiltration œdémateuse du tissu sous-arachnoïdien. Le liquide ainsi épanché détermine sur les
méninges cérébrales et spinales une irritation qui peut aller jusqu'à l'inflammation la plus intense. ”

“ C'est sans doute à lui plutôt qu'à une action réflexe qu'il faut attribuer les hémiplégies pneumoniques : soit qu'il existe, chez certains malades des conditions anatomiques exceptionnelles qui font que la pression n'est pas la même dans les différents points de la cavité crânienne, soit que les vaisseaux comprimés n'offrent pas tous la même résistance et que quelques-uns soient aplatis ou même oblitérés, déterminant ainsi une ischémie d'une partie plus ou moins importante de la substance cérébrale, dont les fonctions sont ainsi supprimées. ”

“ Le cerveau est tout d'abord examiné avec le plus grand soin, membranes et organes eux-mêmes. Il n'y a absolument aucune altération. Les artères de la base sont assez fortement athéromateuses, mais non oblitérées.
On est assez surpris de trouver une pneumonie occupant à peu près tout le lobe supérieur du poumon gauche, pneumonie à très-fines granulations grises. Le tissu malade a une teinte brun rosé, granité de grisâtre. Il est fortement œdémateux. Le doigt y pénètre facilement. ”

“ La respiration est fatigante, difficile, un peu plaintive. La percussion ne décèle rien de spécial, même à droite; mais à l'auscultation, on trouve la respiration profondément soufflante, surtout en haut. ”

“ Quant au délire proprement dit, s'il ne s'observe pas chez eux comme dansle cours des pneumonies, c'est que l'œdème ne s'y produit plus de la même façon. Lent dans les affections cardiaques, il ne comprime les capillaires cérébraux que petit à petit, il diminue peu à peu l'afflux du liquide nourricier. Il y a en quelque sorte accoutumance.
Dans la pneumonie, au contraire, l'œdème arrive brusquement, presque à la façon d'une hémorrhagie méningée dont il simule, jusqu'à un certain point, les symptômes ”

“ L'innammation était caractérisée par l'épaississement des membranes à la convexité et à la base du cerveau et par leur vive injection, la présence dans le tissu sous-arachnoïdien de sérosité purulente, et même de fausses membranes Hbrineuses, ne laisse aucun doute sur le travail inflammatoire dont ces membranes ont été le siège. Les mêmes lésions se retrouvaient
tout le long de la moelle, surtout à sa face antérieure. ”

“ Damaschino, Traité de la pneumonie aiguë des enfants.
quents dans l'enfance au début de la pneumonie franche, laisseraient rarement d'altérations anatomiques après la mort; aussi cet auteur, contrairement à M. Barrier, ne croit-il pas à l'existence d'une véritable méningite chez les enfants morts de pneumonie après avoir présenté des symptômes nerveux; MM. Rillet et Barthez qui insistent sur la fréquence du délire et des convulsions dans la pneumonie chez les enfants, au point d'en faire des formes de pneumonies spéciales, restent muets sur les lésions des méninges ou du cerveau ”

“ Lorsqu'on le pince un peu fortement, ou qu'on le change de position, cet homme pousse quelques plaintes inarticulées, et en même temps il se produit quelques mouvements convulsifs dans les muscles de la face. ”

“ Poumon. qauclie. - Œdème considérable, existant principalement à la base et à la partie postérieure. A la coupe, il s'échappe une grande quantité de sérosité et de liquide puriforme des bronches, qui des deux côtés sont très-injectées.
Les autres viscères ne présentent pas de lésions importantes. L'aorte contient un certain nombre de plaques athéromateuses qui soulèvent la membrane interne de ce vaisseau, et, dans d'autres points, offrent de légères altérations. ”

“ Examen des poumons. A la percussion, sonorité exagérée (bruit skodique) sous les clavicules. En arrière, sonorité normale du côté gauche, matité presque absolue du côté droit.
A l'auscultation, respiration exagérée en avant et en arrière, à gauche, broncho-égophonie à droite en arrière, respiration exagérée dans la fosse sus-épineuse. ”

“ Ces 9 malades ont présenté les symptômes communs de la méningite, strabisme, rétrécissement ou dilatation des pupilles, douleurs rachialgiquAs, céphalalgie, délire, convulsions et coma. La rétraction du ventre a été constante. A l'autopsie, les observateurs ont noté chez tous l'infiltration purulente des méninges de la base et de la convexité du cerveau. ”

“ Ils exécutent cependant de légers mouvements ; la pupille de l'œil gauche est moyennement dilatée, immobile; la droite est invisible, à cause d'une tache de la cornée ; perte complète de connaissance. ”

“ Cet homme, d'après les renseignements donnés par les surveillants, toussait depuis huit à dix jours, lorsque, le 13 mars 1869, il fut frappé tout à coup d'apoplexie, et amené à l'infirmerie, dans le coma.
Le 14 au matin. On le trouve immobile, dans le décubitus dorsal. La tête est déviée à droite, avec contracture du cou; elle revient dans cette position lorsqu'on
la tourne en sens inverse : la face est pâle, les paupières fermées; les globes oculaires sont en rotation, le gauche occupant l'angle interne, le droit l'angle externe. ”

“ En résumé, nous voyons que dans la pneumonie, les différentes lésions des méninges spinales donnent lieu à des symptômes, tantôt d'excitation (délire, contracture) , tantôt de dépression (paralysie, coma) , à l'aide desquels il est très-difficile, sinon impossible, de formu-, 1er n diagnostic. De la simple congestion à l'inflamrna-
tion la plus intense, tous les degrés ont été observés, sans qu'aucun d'eux n'ait fourni de symptômes caractéristiques. ”

“ L'état des méninges cérébrales ne laisse aucun doute sur l'existence d'un travail inflammatoire récent.
OBSERVATION V
Pneumonie aiguë. Abcédée. Léger ramollissement superficiel de l'encéphale. Adhérence des méninges à la substance cérébrale.
Lambert (Jeanne) , 63 ans, entre le 3 février 1864 à l'infirmerie de la Salpêtrière, salle Saint-Nicolas, service de M. Vulpian.
Jamais de paralysie ni de grande maladie. Cette femme entre à l'infirmerie parce que sa toux était plus forte; un peu de dyspnée.
L'exploration de la poitrine ne fait rien découvrir. ”

“ Autopsie faite le 16 février.
Cavité crânienne. Les artères de la base du cerveau, peu athéromateuses, ne paraissent pas contenir de caillots anciens; les nerfs sont sains en apparence.
La pie-mère est congestionnée sur toute la surface convexe des hémisphères. ”