Albert Perrin-Maréchal

“ Tuffier attacherai-t même plus d’importance à l’auscultation qu’à la radioscopie et se fierait plus à l’observation clinique qu’à l’observation à l’écran en cas de désaccord de ces' deux moyens.
Nous signalerons, en terminant, le diagnostic excep-tionnel à faire avec un abcès de la paroi thoracique. La migration vers l’extérieur de l’abcès du poumon est en effet une rareté. ”

“ Un foyer de broncho-pneumonie large, de la dimen-sion d’une paujne de main, est au stade d’hépatisaiion grise. A lui seul il occupe parfois la plus grande partie d’un lobe, parfois il est entouré de noyaux plus petits dont il est séparé par une bande' quelquefois très mincq de parenchyme moins atteint et reconnaissable à sa couleur violacée qui tranche sur la teinte jaunâtre voisine. Au centre de ce foyer principal se trouve l’abcès : c’est un noyau plus ou moins ramolli, souvent de consistance gélatineuse ; sa couleur est rougeâtre, très foncée, le plus souvent noirâtre. ”

“ Poumon droit. — Le lobe supérieur est très augmenté de volume. Hépatisation nette de coloration gris jaunâtre. Dans un endroit, on constate la présence d’un petit ramol-lissement et d’une caverne peu étendue.
A la pression, les alvéoles laissent sourdre d’assez grands bouchons sales et mous. On trouve le pneumobacille dans les alvéoles, les bronches et les vaisseaux. ”

“ Gomme intervention, la pneumotomie seule paraît être indiquée. La ponction évacuatrice n’a pas été tentée au cours des maladies qui font l’objet de nos observations, mais elle est rejetée dans tous les cas d’abcès aigus.
Le malade sera opéré en position assise ou presque assise, l’intervention risquant de provoquer une vomi-qiie dangereuse. L’intervention sera aussi rapide que possible, étant donné l’état du malade. Néanmoins,
comme le repérage exact de l’abcès n’aura pas toujours été facile, il est nécessaire d’y voir clair. ”

“ Les lésions se trouvent parfois jusque sur la plèvre du côté opposé à l’abcès (observation I : infiltration gélatiniforme de la gouttière vertébrale droite et pleu-résie purulente à gauche côté de l’abcès) .
Enfîn, dans les cas de gangrène, la pleurésie prend ordinairement les caractères de fétidité du parenchyme pulmonaire.
Lésions des autres organes. — Elles sont souvent multiples. Ge fait se comprend aisément quand on voit que l’abcès dupoumon àpneumobacilles s’accompagne fréquemment de septicémie et de pyohémie. ”

“ Du colibacille qui, souvent, lui ressemble beau-coup, qui a comnxe lui une grande vitalité, qui ne garde pas le Gram, et qu’enfin on peut retrouver dans certaines septicémies, dans des pneumonies, broncho-pneumonies, pleurésies, en association le plus souvent. Les cultures sur pomme de terre notamment ont un caractère moins visqueux, moins filant, la péritonite que rinoculation provoque chez le cobaye. ”

“ D’ailleurs, l’abondance du pneumobacille ne se note pas seulement dans leliquide de 1 abcès. Il s étend en colonies considérables dans le parenchyme limitant où l’on retrouve encore une structure alvéolaire. II comble et distend les. alvéoles, envahit jusqu’aux cloisons interalvéolaires, les vaisseaux lymphatiques et les capillaires sanguins en sont bourrés. L’épithélium alvéolaire est desquamé par places et les cellules en voie de cytalyse se trouvent dans la cavité.
La fibrine est absente non seulement dans Fabcès, mais dans les alvéoles voisins, ou, si elle existe, elle est peu abondante. ”

“ Le parenchymeest grisâtre, friable, et au niveau de l’abcès subit la fonte purulente. Le pus est crémeux, quelque-fois rougeâtre. Au point de vue microscopique, on trouve de nombreux éléments cellulaires dans les alvéoles, en même temps qu’un nombre considérable de pneumobacilles/Gependant, il y a quelques diffé-rences légères qui semblent faire transition avec les formes suivantes. La surface de section du poumon est moins nettement granuleuse que dans la pneumonie à
/
pneumocoques, le grain est plus fin, ce qui s'explique par la présence de fibrine, mais en quantité moins considérable. ”

“ La dyspnée est assez intense; les lèvres sont lég’èrement cyanosées. A l’examen du thorax, on constate, en arrièrej dans les trois quarts inférieurs du poumon droit, une matité absolue. Les vibrations sont abolies. L’auscultation permet d’entendre dans toute cette région un large sduffle tubaire, mais on ne perçoit pas un seul ràle. L’expectoration est abondante : les crachats ne sont pas rouillés, mais franchement sanglants. Le foie est gros, la rate perceptible à la percussion. Les urines con-tiennent une forte quantité d’albumine. ”

“ La grande majorité évolue vers rhépatisation grise, et vers la mort.
L’abcès apparaît au contraire ici comme un des rares signes de résistance, et un des symptômes de son âpparition serait plutôt le maintien de l’état général du malade et l’évolution longue de la pneumonie. On a signalé la dissociation du pouls et de la température. Nous ne l’avons pas retrouvée nettement.
La fétidité légère de l’haleine serait en faveur égale-ment de 1 abcès au début. Mise à part naturellement la fétidité forte et particulière de la gangrène où elle apparaît comme signe. précoce. ”

“ REGHERGHE GLINIQUE
x
i° Recherche dans les crachats, le liquide d’une vomique, le pus résultant d’une ponction de pleurésie purulente.
FROTTIS POUR L’EXAMÈN AU MICROSÇOPE. — Ils se feront ayèc asepsie, sur lame et lamelle propres, et
colorés aux colorants ordinaires. ”

“ On retrouve égale-ment de vastes ecchymoses sous-pleurales, en certains points où toute la structure du parenchyme est con-servée, les alvéoles sont bourrés de globules rouges.
p ABCÈS DE LA PSEÜDO-PNECMONIE
Dans cette forme bien isolée dans la#thèse de Brissaud l’aspect de l’abcès estle même que celui de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire. Seule la topogra-phie de l’hépatisation diffère. Le foyer est d’une seule
pièce, il occupe tout un lobe, ne respeete pas toujours les scissures, de même qu’il n’envahit pas toujours le lobe enlier. ”

“ L’abcès n’a pas de paroi délimitée, le tissu en état de nécrose complète se continue insensiblement avec l’hépatisation grise voisine.
— 35 —
Au microscope, la première chose qui frappe c est l’abondance énorme du. pneumobacille. Le liquide de l’abcès est une vraie culture de ce microbe, c’est d’ailleurs ce fait qui lui donne vraisemblablement ce caractère de viscosité. On n’y retrouve que peu d élé-ments cellulaires. Le nombre des leucocytes est insi-gnifiant par rapport à la puilulation microbienne. ”

“ Une fois le diagnostic fait, rintervention s’impose, et elle s’impose immédiate. Lejars parle des dangers de l’attente même dans les abcès chroniques. Ici, plus encore, il semble qu’il ne faut pas tarder. Les abcès à pneumobacillesont une évolution fatale et plutôt rapide lorsqu'ils sont livrés à eux-mêmes. Les rares guérisons enregistrées le sont aprés intervention. ”

“ Presque toujours •répanchement est purulent, allant d’un liquide simplement louche au pus franc.
Ge n’est pas toujours une pleurésie de la grande cavité. Elle s^enkyste parfois à proximité de l’abcès (obs. II : cavité pleurale du volume d’une orange communiquant avec Pabcès de même dimension) .
Les lésions pleurales elles-mêmes sont des plus variables : elles vont du simple dépoli de la séreuse à des plaques fîbrineuses épaisses. Souvent elles revê-tent une allure analogue à celle du ramollissement au début, on trouve alors des plaques épaisses^ jaunâtres, de consistance gélatiniforme ”

“ Dans tous les autres, la mort survient avant que Tabcès ait pris la forme chronique sous laquelle on décrit le plus souvent l’abcès du poumon.
PATHOfrÉNIE
Au cours des septicémies à pneumobacilles, le pou-mon semble suppurer plus tardiyement que les autres organes. Mais ses lésions sont constantes, de même que la grande majorité des cas d’abcès du poumon s’accompagne de bacillémie (les hémocultures quand elles sont failes sont presque toujours positives, et à l’autopsie les lésions d’organes. éloignés sont fré-quentes) . ”

“ L’abcès se développant au cours d’une afFection pulmonaire à pneumobacilles, sdn étiologie est donç en partie déterminée par celle de la pneumonie ou de la broncho-pneumonie qui le fera naître.
Nous avons exposé le rôle étiologique du pneumo-bacille, les milieux si divers où il peut vivre, et les multiples affections qu il peut provoquer. Nous n^y reviendrons pas. Nous nous demanderqns quelles sont les conditions déterminantes de son invasion.
L’âge n’entre que très relativement en ligne de cause. ”

“ L’hëpatisa-tion grise succède presque toujours à rhépatisation rouge, peut-être se constitue-t-çlle d’emblée. L’abcès lui succède dans un poureentagè plus élevé de beau-coup que celui des abcès du poumon provoqués par d’àulres agents pathogènes. ”

“ La pleurésie purulente accompagne souvent l’abcès, elle semble lui être secondaire et communiquer rare-ment ayec lui, mais les lésions prédominantes de la plèvre sont souvent une indication de son siège.
La. fréquence des suppurations à pneumobacilles nousamène àétudier s’il ne s’agit pas là d’un processus de nécrose spéciale.
Tripier admet deux facteurs essentiels de la suppu-ration : la surproduction continue \et la destruction concomitante. ”

“ Dyspnée marquée (trente-six respirations à^la minute) . Petite toux grasse fr'équente. L’expectoration est peu abondante, sur-tout muqueuse, et légèrement teintée de rose. Quelques crachats sont adhérents, il est probable que le malade avale une partie de son expectoration.
EXAMEN DE L’APPAREIL PULMONAIRE. — Poumon gauche en arrière : à la percussion, l’hémithorax est mat dans toute son étendue; à la palpation, un peu de diminution des vibrations. A l’auscultation, on n’entend pas le murmure vésiculaire, mais seulement de gros ronchus. ”

“ La grande majorité des auteurs soulignent notam-ment' l’abondance du pneumobacille dans les lésions examinées. Beaucoup font remarquer la tendance qu’il a à provoquer la suppuration. La pneumonie évolue couramment vers l’hépatisation grise, et l’hépatisation
— 9 —
grise, à son tour, se termine parfois par un abcès. L’hépatisation peut égalementprendre une allure toute spéciale, bien dégagée dans l’article de Gordier, Ba-dolle et Brissaud et l’abcès rencôntré dans cette forme paraît intéressant à signaler en raison de son aspect un peu particulier et de sa frèquence relative. ”

“ V. Malgré sa difficulté, le diagnostic sera aussi précoce que possible, guidé par ce principe que la présence du pneumobacille doit faire rechercher systé-matiquement 1 abcès, au cours d’une pneumonie ou broncho-pneumonie.
Le diagnostic positif et le diagnostic de loca-lisation attireront toute l’attention. Le diagnostic diffé-rentiel retiendra moins, toutes les collections du poumon oudela plèvre (pleurésie purulente, enkystée, interlobaire ou de la grande cavité) étant à ouvrir. On se méfiera seulement d’une caverne tuberculeuse ou d’une dilatation bronchique. ”

“ La cavité est remplie d’un liquide purulent et sanguin, pourvu d une odeur particulière. On trouve dans le liquide le pneumo-bacille en quantité. Sur la piéce, on trouve les détails süi-vants : l’arbre bronchique correspondant au foyer est con-servé jusqu’à ses plus fines ramificQ.tions. La membrane de l’abcès est séparée de là plèvre de tous les cotés par une couche épaisse d’un ^iemi-centimètre de tissu pulmonaire. Les parties supérieures et médianes du lobe supérieur droit contiennen^ du liquide et de 1 aip à la limite du foyer
gangreneux. ”

“ Les signes de l’abcès à cette période sont en somme les mêmes que ceux de t’abcès à pneumocoque après vomique, tels qu’on les trouve exposés dans la thèse de Trouillet. (Paris, 1906) .
Eyolution. — La terminaison spontanée est une
rareté. Seule robservation de Widal (thèse de MUe Kosenkrauz) mentionne la sortie de L’hôpital, à la suite d’une vomique, encore s’agit-il d’une association du pneumocoque, la caverne persistait d’ailleurs au départ.
La terminaison habituelle èst la mort.
Dans toutes nos observations il n’y a que trois ter-minaisons favorables. ”

“ La température-se maintient autour de 3q degrés le soir, On notç, en plus des signes d’épanchements qui ont indiqué la ponction, de la fétidité de l’haleine. On en vient à penser à un début de vomique, bien que l’expectoration reste peu abondante, autant que l’on peut s’eii rendre compte, le malade en déglutissant certainement une partie.
Le malade passe dans le service de M. le Dr Patel.
Le 4 septembre 1919. — L’intervention est pratiquée par M. le Dr Patel, qui trouve derrière une couche peu épaisse de liquide pleural purulent un abcès pulmonaire qui est incisé et drainé. ”

“ Deux jours avant, une ponction avait ramené 600 grammes de pus épais à odeur fétide. \
AUTOPSIE. — Poumon g’auche sain.
A droite, pleurésie purulente très fëtide.
Le lobe supérieur est très adhérent, uh peu congestionné, mais un fragrnent surnage encofe.
Le lobe inférieur est hn partie détruit. \En l’incisant, on détache un foyer de g-angrène du volume d’un oeuf de pigeon constitué par une bouillie grisâtre infecte. On trouve ailleurs d’autres foyers ramollis. Le tissu qui entoure ces foyers est' gris, dur, très dense. T
Les foyers de gangrèné ne communiquent pas avec la plèvre. ”