Maurice Vittot

“ V. — Pour conclure à une pneumonie centrale, il faut :
i° S’assurer que les signes 'physiques manquent bien réèllement. Ôn fera notamment, et surtout chez l’enfant, une auscultation attentive de l’aisselle. Cet examen capital est trop peu pratiqué. On n’oubliera pas également la percussion.
2° Quand ces procédés d’exploration n’auront rien donné, on demandera alors des renseignements à la radioscopie pour traneher le diagnostic entre foyer muet et pneumonie centrale. ”

“ Une pneumonie infantile dans son évolution ré-sume toute cette gamme d’états : phase de pneumo-coccie sans localisation pulmonaire, phase de locali-sation pulmonaire avec engouement sans image, phase d’hépàtisation avec image.
Le pronôstic est aggravé par la précocité de la lo-calisation pulmonaire et par la précocité de l’hépati-sation. II est influencé par la topographie, l’étendue, le mode de résolution des ombres. La persistance du foyer hépatisé s’accompagne souvent d’incidents de convalescence, de eomplications à court ou à long terme, de séquelles. ”

“ Chez l’enfant, comme chez l’adulte, on peut voir la longue persistance du foyer après îa défervescence. La résolution est prompte ou lente ; dans la résoiu-tion lente, tout le foyer s’efface peu à peu dans son ensemble ou bien il disparaît par segments.
De la pneumococcie sans localisation pulmonaire à la pneumonie avec hépatisation complète, même massive, il n’y a qu’une différence de degré. ”

“ Dans les pneumonies du lobe inférieur, l’ombre n’atteint pas le diaphragme en général, et le sinus costo-diaphragmatique reste entièrement libre, sauf bien entendu s’il n’y a pas épanchement concomi-tant. Quant à la pneumonie centrale ou centrifuge, dans laquelle le processus pneumonique débute dans la région hilaire pour râyonner énsuite à la périphé-rie, elle doit être considérée comme très rare. ”

“ L’engouement ne donne pas d’image ; le souftie et les râles fins pren-nent naissance hors de la zone d’hépatisation, dans la zone d’engouement qui l’entoure. Cet engouement -peut ne précéder que de fort peu rhépatisation et coexiste avec elle. La disparition de l’engouement est indépendante de la disparition de l’hépatisation.
, Grâce à la radioscopie, on peut saisir l’évolution typique suivante :
Au niveau de la région juxta-apicale d’un poumon on voit apparaître une zone sombre, qui, dès le dé-but, affecte une forme triangulaire. La base du trian-gle s’étale sur la ligne axillaire ”

“ L’équation : pneumonie à signes phy-siques silencieux = pneumonie centrale est fausse.; Fréquentes sont les pneumonies périphériques qui se manifestent pendant plusieurs jours, seulement par-des signes généraux et fonctionnels ; c’est tardive-ment que le souffle çt les râles apparaissent ; parfois même la radioscopie, seule, décèle le foyer cortical pneumonique. ”

“ Lorsque l’examen est pratiqué dès le début des acci-dents, on observe dans la région médiastine une om-bre très nette de forme et de dimensions variables qui se propage ensuite par extension au parenchyme pulmonaire, soit sous forme d’une ombre homogène et massive pneumonique, soit sous forme d’ombre à contours irréguliers et à noyaux de densité variable broncho-pneumonique. ”

“ Parfois cependant, les symptômes physiques et fonctionnels sont peu marqués ou absents : tantôt ce sont des malades dont la fièvre persiste longtemps après !e neuyième jour ; tantôt la cyanose et la dyspnée contrastent avec les signes stéthosçopiques et engagent à-examiner le malade à fécran.
L’examen fadioscopique donne alors la clef du diagnostic.
L’examen radioscopique dans la pneumonie .de l’adulte révèle des oihbres de formes et de localisa-tions diverses. ”

“ Si, en effet, les pneumonies péripbériques s’accor-dent parfaitement avec la conceptiôn de rorigine sanguine de la pneumonie, et si les cas de pneumo-nies péfiphériques sont ceux que l’on a presque tou-jours observés jusqu’ici, doit-on admettre, à la faveur de quelques observations, que l’infection pneumoni-que peut parfois avoir lieu par la voie aérienne et que cette infection partie du hile va diffuser secondaire-ment seulement à la périphérie? ”

“ L’influenza est la pneumônie causée par le pneu-mocoque.
Nous ferons remarquer de suite que^Suzuki èst un des rares auteurs qui attribuent la pneumonie grip-pale au pneumocoque, ,tout au moins au pneumo-coque seul. Nous allons montrer que ses expériences, ses recherches, ses conclusions sont très critiquables et nous croyons même qu’qn peut leur opposer-des arguments décisifs. ”

“ Une lésion pul-monaire située trop loin de l’oreille qui auspulte, qu’ellé en sôit séparee par une trop grande épaisseur de poumon sain ou une frop grande épaisseur de paroi thoracique peut être inaudible. ”

“ Dans certains cas, après avoir observé une image de pneumonie lobaire, on voit apparaitre du coté opposé une figure typique de broncho-pneumonie à noyaux disséminés.
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En résumé, il semble exister un caractèrc parti-culier, propre à la grippe, et qui permet la distinction nette entre la pneumonie grippale et la pneumonic franche : c’est le point de départ constamment hilaire du processus de condensati'on pulmonaire. ”

“ C’est Holzkneicht qui a résumé leurs travaux et a donné de la localisation du foyer pneumonique à l’aide des rayons X la conception suivante, devenue classique en Àllemagne :
La pneumonie franche dans ses stades les plus pré-coces' présente une forme d’ombre variable. Elle est fréqiiemment ronde, ovale, n atteignant pas la paroi thoracique ; elle peut encore setendre du hile à la paroi latérale et présenter une forme en bande; elle peut aussi être en forme de coin, à base du côté de la paroi thoracique ou à base hilaire. ”

“ II ne s’agit cepen-dant pas, en géncral, de pneumonies qui restent cen-trales pendant toute leur évolution , mais de foyers d’hépatisation primitivement centraux, hilaires, et qui ont envahi par la suite la périphérie, présentant ainsi à la fin de leur évolution Vaspect classique habituel.
II. — La plupart des observations de pneumonie centrale se rapportent à des cas de pneumonie grip-pale, mais, ces cas ne peuvent être assimilés nette-ment à la pneumonie franche, car l’agent pathogène n’est pas ordinairement le pneumocoque, tout au moins le pneumocoque seul. ”

“ Le tidangle axillaire ne s’observe'pas en gëneral chez l’adulte avee la même netteté quo chez l’enfant, II convient cependant de remarquer que, dans le plusgrand nombre des cas, l’image a une forme triangulaire ou quadrilatère, à grand côté axillaire ; eependant, les Allemands Ricder et Ans-perger ont trouvé dans certains cas uh triangle ren-versé à base hilaire et sommet périphérique, là partie interne étant plus foncée. L’opacité n’est souvent pas homogène : elle est en général, mais non toujours
plus intense dans la partie périphérique que dans la partie centralé. ”

“ D’autre part, la lesion superficielie peut ne pas produire de souffle tubai're, car ce souffle est dû à la transmission par un parenchyme pulmonaire den-sifié du bruit laryngo-trachéal normal et il faudrait que le foyer pneumonique pénétrât assez profondé-ment dans le poumon pour aller chercher ce bruit près de son lieu de production. ”

“ Après Bezançqn, d’autres auteurs (Wadsworth, Basquin, Armstrong, Blacke et Cecil) ont répété ces expériences sur le lapin et ils ont ëu des échecs cons-
tants quand ils ont voulu reproduire la pneumonie que ce soit par inoculations. sanguine ou sous-cutanée. -
3° En admettant meme que Suzuki ait pu repro-duire ainsi la pneumonie chez le lapin, grâce à une race spéciale de pneumocoques, cela ne veut pas dire que le pneumocoque est l’agent de la pneumonié grippale chez rhomme. La réceptivité d’organismes différents vis-à-vis du même agent pathogène est très variable. ”

“ Les jours suivants la hauteur s’accroît, le triangle tend à de-venir isoeèle, le sommet s’enfonce peu à péù vers le hile qu’il atteint dans la plupart des cas. Le triangle semble alors avoir sa forme définitive. L’image peùt rester triangulaire, pâlir peu à peu et disparaître. Çe n’est pas le cas habituel. Généralement, la forme dé-crite étant atteinte, l’image triangulaire commence à se déformer par l’adjonction sur ses côtés de « vé-gétations » sombres gagnant par en haut le sommet, par en bas tendant à envahir plus ou moins la base du poumbn. ”

“ En ôppositioh avec les succès quasi constants de rexpérimentation lorsqu’on emLploiè la voie tra-chéale, il faut placer l’échec de tous les essais faits pour déterminer la pneumonie par injection sous-cutanée, ou intraveineuse de pneumoçoques viru-lents ; la plupart des singes ainsi inociilés par Cecil et Blake ont fait une septicémie mortellequelques-uns guérirent, mais aucun nè présenta de localisation pulmonaire de rinfection. ”

“ Comme au stade d’engoue-ment, 1 exsudat alvéolaire contient très peu de fîbiine, il en résulte qu’on n’a pas dans ce cas d’om-bre radiologique, alors qu’au contraire on peut avoir des signes physiques nets, ce qui prouve une fois de plus le rôle du tissu engoué dans la production des signes physiques. ”

“ La résolution de cette ombre est rapide chez l’enr fant, très lente, au contraire, chez l’adulte. Dans la, pneumonie grippale les signes radiologiques, dont l’apparition est toujours unilatérale et, en général, du côté gauche, se caractérisent surtout par leur début dans la région du hile pulmonaire. ”

“ MM. Weill et Mouriquand insistent sur la réaction locale d’emphysème compensateur, signalée par Tri-pier, et qui s’entremêle aux lésions d’engouement,
1 pouvant ainsi arriver à masquer les bruits par son importance. Gette réaction est plus ou moins intense, mais ne manque jamais.
D’autre part, ils font remarquer que ïes pneumo-nies muettes siègent surtout au sommet ; ainsi, sur dix-sept observations de pneumonie muette, on a signalé quinze fois cette localisation (Blanc-Per-ducet) ”

“ II est possible que la grippe soit due à un virus filtrant. 11 faut faire jouer un grand rôle dans les complications de la grippe à diverses associations microbiennes. Enfm, la grande contagiosité des pneumonies grippales, leur gravité ”

“ « par les processus. inflammatoires. »
D’autre part, da.ns son Traité d’anatomie patholQ-gique, Tripier précise les analogies entre les pnéu-monies et les lésions constituant les infarçtus.
D’après Tripier, on peut cpnstater souvent en effet, non seulement que les pneumonies lobulaires et les infarctus siègent à la périphérie de l’organe, c’estT à-dire près de la plèvre, mais encore que les lobulçs pneumoniques proprement dits sont souvent dfspo-sés en forme de coin tout comme les infarctus ”

“ D’autre part, on: peüt rencontrer!toutes lés transi-tions dans tin mélànge véritable des élémerits pneu-moniques et infarctoïdes; l’exsudat sanguin pur et l’exsudat celluïaire se mélangent insensiblëmènt. ”