Arthur Massol

“ Et, dès lors, appliquant au foyer de fracture de côte ce qui a été dit au sujet de l’arthrite de l’épaule, il est facile de s’expliquer l’apparition de la suppuration en ce point. Le voisinage du poumon étant même plus immédiat, le pneumocoque a conservé toute sa virulence, son action n’est pas amoindrie ; il peut librement exercer ses propriétés pyogènes. ”

“ On se rend compte de cette union par exemple dans le cas d’adhérences d’une certaine épaisseur. En certains points la cavité pleurale n’existe pas; les deux plèvres sont intimement confondues. Le périoste costal épaissi fait corps avec le tissu scléreux ; il faut le décoller pour détacher le poumon, si bien que l’empreinte des côtes reste marquée à la surface de celui-ci sous forme de grandes bandes blanches ou jaunâtres ; et quelquefois les lésions sont tellement marquées que le tissu osseux de la face interne des côtes est quelquefois atteint d’ostéite condensante. ”

“ Il existe là un enchaînement de faits intéressants, qui mérite une explication. Nous avons d un cote le foyer d’infection pulmonaire, et de b autre, dans son voisinage immédiat, le foyer de la fracture. Dans ces conditions, ne pourrait-on pas précisément invoquer ici cette extrême proximité des deux foyers pour expliquer la localisation du pneumocoque ? C’est ce que nous voulons essayer de démontrer.
Les constatations faites par Netter viennent à l’appui de notre hypothèse. ”

“ Le malade paraît avoir vécu dans une misère profonde depuis longtemps. Il est sale et on constate surtout dans la région dorsale supérieure des lésions de grattage et de mélanodermie parasitaire.
La palpation fait constater la présence de crépitation caractéristique d’emphysème sous-cutané étendu à toute la paroi thoracique, surtout dans la région lombaire ; on découvre en outre au niveau d’ecchymoses de la partie latérale droite du thorax une fracture de la huitième ou neuvième côte droite avec crépitation osseuse quand on palpe la région et qu’on fait tousser le malade. ”

“ Le pneumocoque, en effet, ne .devient pyogène dans une fracture simple, que si l’organisme dans lequel il vit réalise certaines conditions. — L’âge semble présenter quelque importance; les sujets dont nous rapportons les observations ont tous dépassé quarante-cinq ans.
Toutes les causes débilitantes, une maladie antérieure, les intoxications telles que le rhumatisme, le diabète, la syphilis, préparent le terrain au pneumocoque; l’alcoolisme en particulier, par les modifications qu'il apporte dans l’économie, paraît favoriser tout spécialement l’action de cet agent pathogène. ”

“ Gros craquements à la palpation et à l’auscultation.
9 avril : Le malade appelle l’attention sur une petite tumeur douloureuse développée au niveau du foyer de fracture de la deuxième côte gauche. C’est une collection fluctuante de la grosseur d’un oeuf de poule. Elle est un peu douloureuse à la palpation. La crépitation des fragments costaux se fait en son centre. A son niveau, la peau n’est ni rouge, ni oedématiée. Pas de ganglions dans le creux sus-claviculaire ou l’aisselle.
Il y a largement trois semaines que la pneumonie a débuté. ”

“ Il se pourrait qu’en vertu des atteintes qu’il porte a la vitalité des tissus, l’alcoolisme chronique prédisposât a la destruction des particules vivantes. Il agit sur le traumatisme en créant des conditions morbides prédisposantes, la dégénérescence graisseuse du squelette par exemple » Ainsi parle le professeur Yerneuil dans son ouvrage sur « les états constitutionnels et le traumatisme », et, dans la thèse de Péronne, inspirée par lui, nous
lisons que Facoolisme peut être mis au nombre des conditions qui favorisent l’élaboration du pus. ”

“ La pleurésie est constante dans les pneumonies infectantes, la lésion de la plevre est, en quelque sorte la première étape de l’infection : elle est le résultat du transport du parasite par le système lymphatique. ”

“ Ces agent possèdent en effet des propriétés pyogènes bien connues ; ils sont capables de provoquer des manifestations extra-pulmonaires au cours de l’affection qu’ils ont primitivement déterminée. Lancés dans le torrent circulatoire ou entraînés à travers les voies lymphatiques, ils se localisent ainsi au point de moindre résistance. En outre des deux observations à pneumocoques déjà citées, nous avons pu réunir deux cas, l’un de bronchopneumonie, l'autre de pneumonie, dans lesquels nous voyons la suppuration s’établir dans le foyer d'une fracture de côte fermée ”

“ D'ailleurs, la constatation faite par Netter,de pneumocoque et de streptocoque (voir obs II et III) dans le pus recueilli chez ses malades, ne permet guère de penser à autre chose qu’à une relation de cause à effet entre la suppuration des os fracturés et la présence à ce niveau de microbes pyogènes (Gangolphe) .
Mais cet agent pathogène qui, entraîné par le courant sanguin, va se localiser au niveau du foyer de la fracture et y détermine la suppuration, comment passe-t-il dans le système circulatoire, quelles sont ses portes d entrée au sein de notre organisme ? ”

“ La fracture porte sur la dixième côte. Celle-ci est entourée d’un tissu cellulaire infiltré de pus. Entre les deux extrémités de l’os, se trouve une certaine quantité de pus rougeâtre. La moelle osseuse présente une coloration jaunâtre auprès du trait de la fracture, plus loin elle est rouge.
Le poumon gauche est sain.
La caisse du tympan du côté droit renferme deux centimètres cubes d’un pus assez épais. La muqueuse est injectée. Le marteau est rouge.
Il y a une quantité notable de pus jaune dans les sinus aériens des os du crâne. ”

“ On constate en effet la présence d'une .pneumonie étendue au lobe inférieur du poumon gauche, et se révélant par les signes suivants : matité à la percussion, des râles crépitants, fins, un souffle tubaire intense, une expectoration caractéristique. Il y a en outre, des râles sibilants et ronflants disséminés dans les deux poumons.
La langue est sèche, la peau est chaude (38°5) .
Le malade est un alcoolique, il avoue ses habitudes de buveur, et son alcoolisme se révèle par les signes habituels : troubles digestifs, tremblements, rêves professionnels, etc... ”

“ La peau recouvrant la tuméfaction ne présente pas de coloration spéciale : il oeexiste pas d'élévation de la température locale contrairement à ce que l'on voit dans les abcès chauds. C'est d'ailleurs là un caractère important de la suppuration à pneumocoque : l'évolution se fait lentement, sans réaction thermique appréciable, comme le ferait un abcès froid.
Rapidement la consistance de la tuméfaction diminue et la fluctuation commence à devenir manifeste. Souvent, il se produit une résorption du pus cl l'on constate alors un manque de consolidation de la fracture ”

“ Le malade semble respirer avec moins de peine ; mais les troubles observés du côté du foie persistent avec la même intensité ; les urines sont ictériques. M. Yerneuil fait appeler M. Millaud en consultation ; ce médecin constate que la pneumonie est en résolution, et reconnait la tumeur formée par le foie; mais il hésite entre une hépatite aiguë, un abcès et un kyste hydatique.
Le 14., le malade reste couché sur le ventre ; quand il se met sur son séant, il est pris de violentes quintes de toux. ”

“ L’examen de la poitrine fait découvrir une pneumonie à gauche, occupant tout le lobe supérieur. On entend aussi quelques x’âles muqueux à la base du poumon droit ; mais l’attention est attirée principalement vers la région hépathique. Le lobe gauche du foie forme une tumeur saillante au niveau de l’épigastre et douloureuse
— 48 —
au toucher; le lobe droit ne dépasse pas les fausses côtes. L’oedème des jambes et le développement de la circulation veineuse abdominale témoignent d’une compression de la veine cave inférieure. ”

“ Nous sommes en présence d’un sujet, atteint de pneumonie et porteur d’une fracture de côte. L’infection pulmonaire pneumo-coccique est nettement constatée, le diagnostic est certain. Au bout de quelques jours, le malade se plaint de ressentir une douleur au niveau du thorax; on 1 examine et l’on remarque une tumeur de la grosseur d’un oeuf, assez bien limitée, fluctuante, siégeant exactement autour du point fracturé. On.ponctionne, et à l’examen du pus, on Constate la présence du pneumocoque. ”

“ S'il existe déjà en un point de rorganisme un foyer de suppuration, il peut arriver aussi, que des embolies microbiennes aillent coloniser au loin et provoquer la formation d’un foyer secondaire. Cf est le mécanisme que I on peut invoquer lorsqu’on voit survenir la suppuration d'une fracture au cours d’une érysipèle (Gangolphe) d une fièvre typhoïde, d’une pneumonie, d'une otite. L'analyse du pus permet alors de retrouver dans les deux loyers le même microbe pathogène. ”

“ Tout le système est frappé d’une viel-lesse précoce qui se traduit par une moindre résistance aux influences morbifiques, une dépression plus facile, un défaut d’énergie dans tous les modes d activité vitale. ”

“ Outre cette fracture du bassin on constate une fracture de la neuvième côte gauche, dont le foyer est également suppuré.
La plèvre à ce niveau est légèrement enflammée et ne présente que peu d’adhérences; pas d’épanchement de liquide.
Le poumon gauche présente les lésions de la pneumonie de soh lobe inférieur diagnostiquée pendant la vie. ”

“ Ces grains restent colorés par la méthode de Gram. On ne voit pas d’autres micro-organismes, sauf dans les sinus où se trom'ent en même temps des bâtonnets de diverses dimensions.
Des cultures ont été faites sur la gélatine et l'agar. Dans celles de la moelle osseuse, dans le pus du foyer de la fracture, dans les fausses membranes pleurales, il y a des petites colonies très nombreuses de coloration grisâtre formées de petits grains disposés en chaînettes. Ces colonies appartiennent au streptococcus pyogenes qui existe en ces points à Détat de culture pure. ”

“ Puisque nous sav ons que la suppuration peut apparaître dans un fover de fracture de côte fermée au cours d'une infection pulmonaire pneuinocoecique. nous devons indiquer à quels symptômes l'on peut reconnailre celle complication.
Un point douloureux se manifeste au niveau de la fracture. Celte douleur est ordinairement de peu d'intensité, elle est cependant quelquefois assez vive, continue, accrue par la pression et par les mouvements respiratoires étendus ou hmsques ; pour atténuer sa souflrance le malade immobilise le plus possible son thorax. ”

“ Si l’on fracturait un os à un animal, après avoir injecté du pus d'ostéomyélite ou une culture pure dans son sang, il survenait des abcès autour de l'os fracturé.
\ la même époque. Becker a obtenu des résultats analogues, soit par les cultures, soit par des injections dans différents tissus et organes et dans le sang. Si l'on fait une contusion ou une fracture à un animal à qui on injecte ensuite dans le sang le microbe à de l'ostéomyélite. il devient malade quinze jours après l'injection cl meurt bientôt. \ l'endroit contus ou fracturé, ou trouve une grande quantité de pus. ”

“ Ils présentent un commencement de nécrose ; les canaux de Havers sont rongés, agrandis par l'érosion lacunaire.
Le périoste est décollé sur une certaine étendue; il a
perdu son aspect nacré; il est terne, blanchâtre, plus ou moins ramolli. ”

“ On ne saurait Fadmettre étant donné le nombre de cas observés par Netter — Ainsi que nous le verrons plus loin, au cours de ce chapitre, le pneumocoque passe dans le sang et va créer des foyers d'infection secondaires, des métastases. Il se répand de la sorte dans tou t l'orga-nisme ; pourquoi alors ne retrouvons-nous pas ces suppuration articulaires au niveau des membres inférieurs, dans l’articulation tibio tarsienne par exemple ? ”

“ Matité dans toute la hauteur sauf k la partie inférieure où il y a encore un travers de doigt de sonorité. A l’auscultation, souffle tubaire et râles crépitants. Sous la clavicule, le souffle a presque le caractère caverneux. ”

“ L influence de l'état général a été mise en lumière depuis de longues années, et tout le monde admet aujour-d hui que toute modification survenant dans les fonctions A italcs, met 1 organisme en état de moindre résistance et OUA re la porte aux infections. « L homme sain, a dit Bouchard, est invulnérable ; pour que la maladie se développe, il faut la conniA cnce de l'organisme. » Les microbes s arrêtent dans un organe malade, et trouvant la un terrain favorable à leur développement, y exercent leurs propriétés pathogènes. ”