Pierre Achalme

“ Dans les érysipèles très graves, mortels, où l'on constate, pendant la vie, une augmentation énorme de la fibrine du sang, on trouve, à l'autopsie, les cavités cardiaques remplies d'un sang noir, poisseux, ayant perdu la faculté de se coaguler, dont l'aspect est connu sous le nom de sang infectieux. Il est certain que cette liquéfaction, ce changement d'état de la fibrine, se produisant en dehors du processus de la putréfaction, ne peut s'expliquer que par l'action de ferments solubles, soit sécrétés par le microbe lui- même, soit élaborés par l'organisme. ”

“ Les causes de mort pour le streptocoque sont de deux ordres : la rétention de ses produits de sécrétion et surtout la réaction de l'organisme. Or, la dialyse animale, en entraînant et détruisant les produits microbiens, le met à l'abri du premier danger, danger grave, puisque c'est à lui seul qu'il faut attribuer la mort des cultures. Quant à la réaction organique, les faits que nous rapportons plus loin prouveront, mieux que toute théorie, qu'elle n'est pas aussi fatale qu'on pourrait le croire. ”

“ Nous considérerons le cas le plus simple, celui où la contagion provient d'un autre érysipèle. Comment un individu atteint d'érysipèle peut-il transmettre sa maladie à un autre? Il faut que le microbe pathogène qui pullule dans son derme soit transporté dans le derme cutané ou muqueux du contagionné.
Pour cela, deux actes sont nécessaires : 1° le transport hors de l'organisme de l'un du microbe doué de toutes ses propriétés vitales et virulentes ; 2° la pénétration sous l'épiderme du second dans des conditions telles qu'il puisse s'y reproduire. ”

“ Les lochies sont très fréquemment fétides, le facies, déjà grippé, éveille l'idée de l'infection puerpérale classique. En effet, ce diagnostic s'impose; mais, trois ou quatre jours après le début de l'affection, la nature même de l'infection vient se juger par l'apparition à la vulve d'un érysipèle qui envahit rapidement la face interne des cuisses et se propage plus rarement à l'abdomen. L'éruption est le plus souvent pâle, le gonflement et la douleur sont les symptômes qui attirent l'attention. ”

“ Les manifestations articulaires à distance revêtent deux formes bien distinctes par leur pathogénie et leur évolution clinique.
La première forme est liée intimement à l'apport du streptocoque par la circulation sanguine et n'est qu'un accident de l'infection générale. Tantôt, cet accident est isolé, et tantôt, au contraire, il est uni aux autres manifestations viscérales érysipélateuses. Dans les cas les plus graves, les arthrites sont multiples ; leur marche est insidieuse et ne s'accompagne ni de rougeur, ni de douleur très marquée. ”

“ Parfois, ainsi que M. Hanot en a rapporté des exemples et que nous l'avons nous-même observé, le streptocoque, s'introduisant au niveau du pharynx, ne donne lieu, à ce niveau, qu'à un accident angineux léger, mais bientôt éclatent tous les symptômes d'une septicémie sanguine, qui amène la production de collections purulentes dans les séreuses articulaires ou viscérales. Si nous ajoutons à cette liste déjà longue le phlegmon infectieux du pharynx et du larynx, nous aurons esquissé l'ensemble des dangers auxquels nous expose constamment la présence du streptocoque dans le pharynx. ”

“ Dans les cas curables, au contraire, l'organisme se défend et sort vainqueur. Nous n'insisterons pas sur la manière dont se décide la victoire, car cela nous entraînerait à discuter toutes les théories sur la destruction des micro-organismes dans l'économie. Examinons simplement les faits tels qu'on peut les constater par l'examen microscopique.
Presque tous les streptocoques que l'on peut trouver sur les coupes des vaisseaux sanguins, chez les malades morts d'érysipèle, sont inclus dans les leucocytes. On ne les trouve libres que si la marche a été celle d'une septicémie foudroyante. ”

“ On voit néanmoins par cela qu'il ne faut pas attribuer au mot contagion une valeur trop absolue, et qu'une maladie peut en engendrer une différente ; de là à la véritable spontanéité, il n'y a qu'un pas. Le streptocoque, non pas de l'érysipèle, mais susceptible de le devenir à la suite de quelques modifications d'ordre biologique, est, comme nous l'avons vu, un microbe banal. Est-il impossible que, dans l'organisme ou même hors de l'organisme, ces modifications puissent se produire et amener la production d'un érysipèle en dehors de toute contagion apparente ? ”

“ Dans ces cas, la paroi des vaisseaux lymphatiques reste saine, et il n'y a, à proprement parler, ni lymphangite ni adénite. Dans certaines circonstances néanmoins, soit par suite d'une résistance plus grande du microbe, soit par suite d'une diminution dans l'action destructive des leucocytes, le streptocoque peut envahir les parois et le tissu environnant des vaisseaux lymphatiques, et donner naissance à une endo et périlymphangite. De même, il peut provoquer dans les ganglions un processus inflammatoire. ”

“ Enfin, on a décrit comme une forme particulière l'érysipèle terminal, qui n'emprunte sa particularité qu'en ce qu'il constitue l'accident suprême de la période terminale d'une maladie cardiaque, hépatique ou d'une cachexie quelconque. C'est la manifestation d'une infection sur un terrain qui n'est plus capable de se défendre, une manière de mourir pour un organisme chancelant, dont les jours sont comptés. Mais, néanmoins, la maladie ne présente, dans son évolution et sa manière d'être, rien de particulier qui puisse motiver la création d'une forme spéciale. ”

“ En même temps, il peut s'étendre au vagin, soit directement par la continuité des dermes muqueux, soit par une inoculation secondaire sur une petite plaie de cet organe du microbe virulent qui pullule dans les lochies émanant de la cavité utérine infectée. L'envahissement des grandes lèvres et de la peau n'est plus ensuite qu'une affaire de temps. Aussi ne l'observe-t-on que dans les formes d'infection puerpérale où la mort ne survient pas avant le sixième ou septième jour, et fait-elle défaut dans les formes foudroyantes. ”

“ Néanmoins, nous pensons que les différents points de repère que nous fournit l'histologie pathologique sont suffisants pour reconstituer son évolution tout entière.
Ce que nous avons dit des propriétés biologiques du streptocoque explique facilement les phénomènes de début. La présence du micro-organisme, qui trouve dans le plasma du tissu cellulaire un bon milieu de culture, amène bientôt, par suite des propriétés de chimiotaxie positive que possèdent sa propre substance et ses produits de culture, un afflux considérable de
leucocytes. ”

“ En inoculant du sang provenant du cadavre d'un homme mort d'infection générale dans le cours d'un érysipèle, ou la première culture de ce sang, on amène la mort rapide de l'animal par septicémie, sans lésion au point d'inoculation. Le résultat est encore plus constant si l'on introduit le microbe dans la circulation générale par inoculation intraveineuse, et un microbe de moindre virulence peut, par ce moyen, produire cette septicémie mortelle. ”

“ Nous pouvons surtout proééder par analogie entre les lésions viscérales de l'érysipèle et celles des autres infections à streptocoques, principalement de l'infection puerpérale, car l'intoxication érysipélateuse est rarement assez massive pour amener la mort sans que d'autres lésions viennent se superposer et constituer des causes d'erreur. Dans ces maladies, en effet, on rencontre comme lésion constante, et d'autant plus marquée que la maladie a été plus longue, une altération épithéliale très avancée, portant d'une manière presque unique sur les tubes du labyrinthe. ”

“ On ne peut non plus comparer l'érysipèle à une fièvre éruptive en lui décrivant une période d'invasion. Parmi les prodromes généraux que l'on décrit habituellement, certains d'entre eux ne sont souvent que l'expression d'un malaise d'autre origine, ayant prédisposé le malade à l'infection érysipélateuse. D'autres appartiennent en propre à la maladie. Au premier rang il faut placer le frisson, qui brusquement marque le plus souvent le début de la maladie et surprend le malade en pleine santé. ”

“ A partir du moment où, avec Morgagni (1744) , naquit l'anatomie pathologique positive, son histoire clinique s'obscurcit et, sous le nom d'érysipèle, Platner, Sauyages, Lorry, Arnold, Vogt et, plus tard, Pinel, décrivent un grand nombre d'affections cutanées complètement étrangères les unes aux autres. Mais déjà se dégagent deux idées, qui n'ont reçu que beaucoup plus tard la sanction positive et ont depuis occupé tous ceux qui ont écrit sur l'érysipèle. Nous voulons parler de la contagiosité de l'érysipèle et de la localisation de sa lésion dans un des éléments constitutifs de la peau. ”

“ En raison des excoriations dont la muqueuse des fosses nasales est fréquemment le siège, peut-être aussi de la stagnation habituelle des sécrétions normales et du voisinage du pharynx, habitat d'élection du streptocoque, l'érysipèle prend souvent naissance à ce niveau et n'envahit que secondairement la face ou la muqueuse digestive. Dans ces cas-là, c'est tantôt par l'orifice antérieur des narines, tantôt par le point lacrymal, que la maladie vient se faire jour à l'extérieur. Plus rarement, la marche est inverse et la muqueuse nasale n'est que secondairement envahie. ”

“ Puis, ce mélange de lésions aiguës très circonscrites et d'altérations diffuses chroniques permet de comparer absolument cette terminaison de l'érysipèle pulmonaire à ce que nous avons décrit à propros de l'érysipèle à répétition. Le streptocoque agit comme une épine persistant dans le tissu. La moindre cause réveille sa virulence et donne lieu à des poussées aiguës. Puis cette irritation persistante produit une prolifération cellulaire, qui aboutit à l'organisation et provoque sous la peau une dermite chronique éléphantiasique et, dans le poumon, une sclérose pulmonaire. ”

“ Il est hors de doute que l'origine de l'érysipèle est à considérer pour préjuger de sa gravité. Certaines épidémies sont plus meurtrières que d'autres. Il semble que le microbe ait une virulence plus grande, et parfois il peut acquérir cette exaltation en passant par un organisme affaibli qu'il terrasse facilement. Dans cet ordre d'idées, nous avons toujours vu les érysipèles des diabétiques donner par contagion lieu à des formes très sévères. ”

“ Nous concevons, en effet, facilement que, puisque l'érysipèle est une maladie dermique, occupant surtout les espaces et les vaisseaux lymphatiques, peu importe le revêtement épithélial, et le streptocoque vivra aussi bien dans le derme d'une muqueuse qui présente tant d'analogie avec le derme cutané. D'autre part, les réseaux lymphatiques, si abondants autour des orifices naturels, seront des voies de communication faciles et rapides pour le transport du parasite. ”

“ La douleur est un des symptômes les plus précoces. Elle devance l'apparition de la rougeur et du gonflement. Au point où le streptocoque a pénétré, le malade ressent d'abord une démangeaison bien circonscrite, mais la moindre pression à ce niveau provoque une douleur déchirante, comparable à une piqûre d'aiguille. La douleur au niveau des ganglions est aussi très précoce. Dès que la plaque s'étend, la douleur change de caractère et consiste en une sensation de tension et de brûlure, qui a fait désigner longtemps l'érysipèle, conjointement à d'autres maladies, sous le nom de feu Saint-Antoine. ”

“ Car, étant une des maladies les plus faciles a observer, apparaissant dans des conditions spéciales et présentant une pathogénie dont l'obscurité, avant les données positives de la bactériologie, a exercé la sagacité des médecins de tous les siècles, l'érysipèle a été décrit dès les origines connues de l'art de guérir et confondu longtemps avec d'autres maladies; il a acquis peu à peu son autonomie, jusqu'au jour récent où l'histologie pathologique et la microbiologie ont permis d'établir sa spécificité sur des données objectives. ”

“ Un streptocoque qui a produit un petit abcès s'étend et donne lieu à un érysipèle après une injection intraveineuse d'un de ces produits. L'érysipèle s'arrête si les injections sont suspendues ; il progresse et tue par septicémie, si, au contraire, elles sont continuées. Il s'agit là d'une sorte de symbiose avec les agents de la putréfaction, dont le rôle nous semble capital dans l'étude pratique du streptocoque, et sur laquelle nous reviendrons à propos de l'étiologie et de l'érysipèle puerpéral. ”

“ M. le professeur Verneuil, qui a créé le parasitisme microbien latent et attiré le premier l'attention sur l'intéressante pathogénie de l'érysipèle à répétition, admet, un peu à contre-cœur peut- être, que les germes persistent exclusivement sur la peau ou dans les cavités naturelles du corps et qu'il est nécessaire d'une solution de continuité pour déterminer la pénétration du microbe dans l'organisme et provoquer un nouvel érysipèle. Quant à la
persistance du microbe dans la lymphe et les espaces conjonctifs, il ne la repousse que faiblement, comme non encore démontrée par des faits. ”

“ Les fièvres puerpérales donnant lieu à des érysipèles par contagion et liées à une putréfaction placentaire, les lymphangites des orteils, liées aux macérations épidermiques, les érysipèles consécutifs aux eschares putrides, aux infiltrations d'urine peuvent fournir des exemples journaliers, tirés de la pathologie humaine, de cette véritable spontanéité de l'érysipèle.
Et il est probable que cette exaltation par symbiose microbienne avec les agents saprogènes ou autres peut se produire en dehors de l'organisme. ”