Henri Picard

“ Dans le cas d’ophtalmie bilatérale, la rétine est infectée, non pas par embolie, car celle-ci devrait se faire dans chacune des deux artères centrales, ce qui est exceptionnel, mais bien plutôt par une infection des fins vaisseaux capillaires. Quelquefois, l’ophtalmie commence par^Te segment antérieur de l’oeil, donnant de l’irido-cyclite, ce qui s’explique par ce fait que l’épithélium du corps ciliaire laisserait passer le plasma sanguin et le sang altéré, d’où iritis consécutive. ”

“ Le méningocoque donne une ophtalmie encore plus bénigne que le pneumocoque, et à marche plus lenté. Méningite et ophtalmie sont d’ailleurs deux localisa-tions simultanées d’un même agent, et la dernière peut même précéder les symptômes méningés. ”

“ « Dans la conjonctivite purulente, tout se passe en avant de l’oeil; dans le phlegmon de l’orbite, tout se passe en arrière; dans rophtalmie métastatique, ces lésions sont dans le globe luirmême. » (Poulard.)
Les glaucomes à évolution aiguë présentent aussi une inflammation considérahle et de la perte de la vision; mais celle-ci èxistait déjà depuis quelque temps, accompagnée de troubles visuels. De plus, la tension dans le glaucome est très élevée, tandis que, dans l’ophtalmie, si elle peut l’être au début, elle diminue ensuite, lorsque l’oeil s’atrophie. ”

“ Dans la méningite, la panophtalmie est rare; elle est de pronostic défavorable et aboutit à une atrophie d’un genre spécial : les globes sont mous et enfoncés, la chambre antérieure-rétrécie, la pupille irrégulière. Une fois sur dix, la lésion est binoculaire.
' Riedel, aurait vu, dans un cas de charbon, une embolie de l’artère centrale de la rétine avec panoph-talmie. De Graefe a vu celle-ci à la suite de morve.
Le rapport de la rage avec les affections oculaires est encore considéré comnie douteux.
La diphtérie agit surtout par ses toxines. ”

“ Nous avons trouvé l’énucléâtion pratiquée dans presque un tiers des cas d’ophtalmie. Après interven-tion, les opérés d’un phlegmon de roeil d’ofigine interne sont en état de reprendre leur vie normale au bout de trois semaines environ. Si le phlegmon est d’origine externe, la convalescence est plus courte de quelques jours. Dans le cas de panophtalmie double
non suivie de mort, le malade arrive naturellement à la cécité complète. ”

“ Lorsque le malade avertira de la baisse de son acuité visuelle, le vitré sera atteint, et le diagnostic sera alors presqüe évident. Tous les symptômes que nous avons rappelés dans l’étude clinique apparaîtront, jusqu’à la perforation du globe ou son atrophie.
Le diagnostic diffèrentiel est également facile à faire, tout au moins dans les formes rapides; il est un peu plus hésitant dans les formes à allure torpide, à début insidieux, où les lésions sont limitées ou s’éten-dent lentement. ”

“ Le globe oculaire même est perdu dans la majorité des cas, puisque rénucléation, ou tout au moins Féviscération, s’impose comme traitement nécessaire ; c’est le cas lorsque rinfection aboutit à la suppuration. Lorsque, au contraire, l’ophtalmie est latente et ne dépasse pas le stade d’inflammation, le globe peut être conservé, mais la vue est aussi sûre-ment perdue que dans le cas de la perforation spon-tanée ”

“ Une complication oculaire, survenant chez un sujet déjà atteint depuis plus ou moins longtemps d’une maladie générâle — même si elle ne donne pas de suppuration dans les organes les prëmiers prisj ou bien d’une infection chirurgicale, qui quelquefois est bénigne, devra faire penser à un début de panoph-talmie. Le diagnostic se fait assez aisément dans la majorité des cas ; les lésions ont d’ailleurs üne marciie si rapide que l’incertitude ne peut pas suhsister longtemps. ”

“ Les lésions suppuratives dues au staphylo-coquë s’étendent lentement et quelquefois peuvent se circonscrire (cas d’abcès limité de la sclérotique, de Dupuy-Dutemps) .
c) Uophtalmie non suppurèe torpide, causée par les microbes autres que les précédents et qui ne sont pas des microbes de la suppuration. Ici, les symp-tômes sont peu violents ; la suppuration est générale-ment absente, la douleur légère, le gonflement des paupières modéré ; la vision se perd plus lentement. La pérforation est très rare. ”

“ En ce qui concerne les lésions des formes latentes, on est moins bien flxé, les malades gardant leur oeil, qui s’atrophie.
La rètine, au début, subit une infiltration leucocj-taire intense dans ses capillaires; les.microbes se sont arrêtés là en premier lieu, le calihre de ces vàisseaux iavorissant la stase sanguine. L’infection se généralise rapidement, dans les cas qui devront aboutir à la. suppuration, se propageant à la choroïde au dehors et au vitré au dedans ; si l’infection échoue, tout se hor-nera à la formation de petits abcès limités. ”

“ On trouve, dans la panophtalmie par métastase, des lésions à peu près semblahles, quelle que soit son origine; Fanatomie pathologique variera pourtant suivant le stade d’inflammation ou de suppuration auquel en sera arrivée la complication oculaire. ^eule, l’extension à toutes les memhranes est constante et on trouvera des lésions intéressant à la fois la rétine, choroïde, iris, région ciliaire, vitré. ”

“ Au'niveau du vitrè, toujours mêmes lesions inflam-matoires au début. La charpente est détruite; tout le vitré devient purulent, et, si la perforation se fait, s’écoulera au dehors. D’autres fois, sur les coupes de Poeil, on ne verra qu’un vitré rétracté, décollé de la rétine.
Viris n’est atteint que plus tard, après les mem-branes précédentes; il s y fait également, comme dans. toute inflammation, une pullulation des leucocytes amenés par le sang, et une proliferation sur place des cellules épithéliales. Le pigment disparaît par la désa-
grégation des cellules qui le renferment. ”

“ On constate de l’oedème palpébral, un chémosis intense, la conjonctive formant un bourrelet péricornéen rougeâtre. Lâ cornée est légèrement trouble. L’iris est terne. La pupille en myosis ne se con-tracte pas à la lumière et l'orifice pupillaire est obstrué par une membrane grisàtre.
Le globe oculaire est hypotone.
La malade ne souffre guère qu’à la pression. Parfois, cep'endant, douleurs lancinantes. Vision abolie du côté lésé. ”

“ On conteste à rénucléation son utilité, en ne lui prêtant qu’un pouvoir préventif, ce qui la rend inutile chez un oeil ophtalmié. Panas. estime que, lorsqu’un organisme est trop affaibli, il ne faut pas énucléer. .Au contraire, Darrieux, qui a réuni 12 obserVations d’énucléation après panophtalmie métastatique, con-'dut que la mort est rare; il ne l’a trouvée que 3 foîs, et encore l’un de ses cas était-il dû à une méningite bacillaire ”

“ La perforation se fait bientôt, tantôt sur la cornee, tantôt sur la sclérotique; nous l’avons vue se faire, dans un cas, à la partie externe de roeil, à 4 milli-mètres du limbe cornéen ; dans un autre cas, elle se trouvait au niveau de la moitie externe du limbe. Par elle s’éliminent toutes les parties du globe en voie de sphacèle, le vitré purulent avec le cristallin. Les doü-leurs s’amendent et le globe se ratatine. ^
La tension du globe, quelquefois forte au debut, diminue ensuite d’une façon régulière (diagnostic dif-férentiel avec le gliome) par suite de Fatrophie ocu-laire. ”

“ G’est. qu’en effet, un grand nombre d’affections oculaires qui sont d’origine interne, sont des métastases dont le point de départ siège dans une région quelconque de l’organisme. Telles sont les iritis, iridocyclites, choroïdites, compliquant une infé'ction en évolution; il y a métastase, transfert de la matière morbide des humoristes, ce que nous traduirions aujourd’hui par transport de' microbes ou de toxines vers Torgane nouvellement atteint; et il y a ophtalmie, au sens ancien du mot, qui désignait les maladies d’une mem-brane quelconque, même externè, de l’oeil. ”

“ L’un est du début : dans la eon-jonctivite, les lésions siègent en dehors de Toeil, en avant de lui ; la vue n’est pas atteinte en premier lieu ; dans la panophtalmie, les lésions sont endoculâires, derrière la cornée, et la vision est attaquée immédia-tement. D’autre part, la conjonctivite purulente s’ac-compagne d’un écoulement de püs abçndant, amassé derrière les paupières et quelquefois projeté à distance lorsqu’on écarte celles-ci ”

“ La panophtalmie métastatique procède de causes très multiples, et toutes les affections de l’economie peuvent lui donner naissance, depuis les'états mor-bides nettement définis, jusqu’aux états dyscrasiques à origine peu nette. ”

“ Le staphylocoque, comme le streptocoque, donne souvent une ophtalmie grave aboutissant à la perfo-ration. Mais il peut aussi donner des lésions circon-scrites et qui régressent (Morax) . La fréquence est voisine de celle du pneumocoque : 10 fois sur 71 d’après notre statistique. ”

“ L’origine de la panophtalmie peut être malaisée à fixer ; c’est ce qu’Axenfeld appelait ophtalmie crypto-génétique, ce que d’autres appellent ophtalmie a fri-gore. Pour eux, les microbes qui vivent ' à l’état normal sur les muqueuses prennent une virulence par-ticulièrepar suite du refroidissement de l’organisme et de la muqueuse et de l’état catarrhal de cette dernière qui en résulte ”

“ Dans le cas de thrombose, gràce aux toxines qui précèdent les microbes, il 1 se crée des altérations des vaisseaux èt une gêne circulatoire, une stase sanguine ; sous cette
infiuence, les microbes s’arrêtent à ces- endroits rétrécis. Telle estrobservation, dont parle Purtscher, d’une femme qui, deux jours après une thrombôse de la veine centrale de roeil gauche, fit une pneumonie, et le même oeil gauche fut alors atteint de panoph-talmie avec abcès de la cornée ; le pus de ce dernier contenait du pneumocoque. ”

“ Fièvre typhoïde . . .... ... 1 —
Gonococcie V . . . . . . . . . 7 —
Arthrite non suppurée de l’épaule et des
genoux. . . . . ..... . 2 —
Méningite cérébro-spinale : .... 2 —
Scarlatine . . . . . . . . . . i —
Etat cachectique . . . . . . . . 3 —
Affection fébrile de nature indéterminée. 3 —
Nousvoyons ddnc que les plus fréquentes des oph-talmies médicales sont la pneumonie et la grippe, dans lesquelles le pneumocoque est le microbe le plus souvent en jeu.
Lagrippe donne pourtant rarement une panoph-talmie, mais surtout des affections oculaires locali-
sées,. ”

“ Les microbes que l’on peut trouver à l’examen du pus .oculaire, sont en pra-tique peu nombreux et comprennent les, microbes ordinaires. de la suppuration ou des infections : strep-tocoque, gonocoque, méningocoque rarement. Mais les espèces susceptibles de déterminer unb panophtal-mie peuvent être plus variées. Makao-Abe, dans des recherches expérimentales sur les causes de la panoph-talmie, a essayè 23 espèces de microbes; 6 seulément ; ne donnèrent pas de lésion oculaire; les membranes externes sont très résistantes et laissent passer diffici-lement les germes. ”

“ La panophtalmie succédant à des lésions obstétri-cales (33 cas sur 96) se voit dans les septicémies ohstétricales. _
IV. — Les microhrganismes habituellement re-connus sont : spécialement le streptocoque (plus de 1 fois sur 2) , puis le staphylocoque, le pneumocoque, le gonocoque. Le bacille de Pfeiffer, le colibacille, le hacille de Kock, le hacille d’Eberth, le bacille de Vincent se rencontrent très rarement. ”

“ Ges cas 'où les, toxines ont un rôle pré-dominant seraient fréquents au cours des aflections intestinales. L’accord sur ce point n’est pas absolu. Pour la majorité des auteurs actuellement, l’action des toxines, qui est réelle, est insufflsante pour créer l’ophtalmie à elle seule; mais elle crée des lésions nerveuses ou vasculaires du fond de l’oeil (expérience de Selenkowsky, qui injecte une toxine staphylo-coccique par l’espace sous-arachnoïdien d’un nerf optique coupé au trou optique) .
b) Quel est le chemin suivi par ces microbes ou ces toxines? ”

“ Cliniquement, le premier symptôme est subjectif; le malade perd la vue rapidement; cette perte de vision est totale en un ou deux jours dans les formes à streptocoques, en trois ou quatre dans les formes à pneumocoques ou autres microbes. On comprend bien que la diminution de l’acuité visuelle soit ce qui attire
rattentioTi en premier lieu, puisque l’inflammation commence par la partie postérieure du globe ”

“ Une femme, ayant subi une mauvaise application de forceps, eut des lésions du rectum et de la vessie, avee néphrite ascendante. Gonsécutivement, iridocyclite bilaté-rale avec exsudat gélatineux sur la cornée. La culture du sang donna des colonies de staphylocoques. ”

“ Le début de l’ophtalmie obstétricale se fait entre le deuxième etle quarantièmejour après raccouchement, avec un maximum de fréquence au deuxième septé-naire. Un seul oeil est en général frappé, le plus sou-vent roeil gauche.
Rancurel rapporte dans sa thèse une trentaine d’observations. II estime que la complication oculaire est fréquente dans la septicémie puerpérale. ' Nous l’avons, pour , notre'part, trouvée dans trente-trois observations. Elfe est assez souvent bilatérale, et dans ce cas, la survie est exceptionnelle. ”

“ Les gros vaisseaux, artères' ei veines, de la couche externe de la membrane, sont à leur tour, le siège de la pullulation des cellules épitheliales de la paroi vascu-laire, qui subissent une prolifération active. ”

“ La vision de l’oeil droit, diminuée au moment de l’iritis gauche, redevient bonne comme auparavant.
Examen hactériologique. — L’examen des frottis du pus montre des séries de diplocoques dont chague élément est arrondi, non encapsulé et ne prenant pas le Gram,
Quelques-uns de ces microorganismes sont disposéâ en çhapeleti - .. ”

“ Egalement, Martin décrit un cas d’abcès de la cornée avec hypopyon et iritis chez un malade atteint d’abcès de la prostate, d’arthrite gonococcique et de pleuro-pneumonie. Gâîezowsky aurait vu des embolies de gonocoques dans Tartère centrale de la rétine. Nous avons trouvé une fois le bacilîe dé Pfeiffer dans Toeil, dans un cas de grippe. II paraît donc certain que la panophtalmie métastatique est causée par des microbes, qui déterminent ou non de la suppuration. Mais pour avoir chance de les découvrir, il faut faire Texamen bactériologique dans la periode de la plus haute tem-pérature ”