Jean Paul Romain Trabaud

“ On avait trouvé une lésion du nerf trijumeau droit, a 1 exception de sa branche motrice : Tanestbésie au contaet, a la douïeur et à la température de la moitié droite du visage, s’arrêtànt nettement à la ligne médiane, anesthé-sie de la moitié de la langue, de la luette, du voile du palais et de la bouche, ainsi que de la narine droite. On peut toucher la cornée avec le doigt sans provoquer le moindre clignotement. Par les alvéoles supérieures à droite, qui se sont dépouillées spontanément, on peut, avec la sonde, toucber la muqueuse du sinus maxillaire, elle est anesthésiée complètement. ”

“ D’autre part, parmi
les auteurs, partisans d’une action extérieure, il en est comme Feuer, Von Hippel, qui font intervenir le dessè-chement et d’autres, comme Snellen, l’insensibilité de la cornée, et l’absence de clignement; or, nul n’ignore que cette insensibilité et l’arrêt de la sécrétion lacrymale sont la conséquence d une lésion de la cinquième paire : la glande lacrymale reçoit les nerfs de la branche ophtalmi-que de Willis, et le clignement est un réflexe dont l’arc centripète est constitué par le trijumeau. ”

“ II y a environ cinq ans, il s’aperçut qu’une tumeur se développait dans la région parotidienne, elle resta indolore pendant longtemps, mais au mois de décem-bre dernier, elle devint douloureuse ; c’est alors que le malade se décida à consulter un cliirurgien. II fut opéré au mois de mars dernier par M. Yillard, qui lui fit l’exérèse de sa tumeur parotidienne et de toute la cliaîne ganglion-naire de la région latérale du cou. Le malade raconte que déjà avant l’opération, les paupières de l’oeil droit ne se fermaient pas complètement ”

“ La loge parotidienne droite est vide, il existe une cicatrice descendanfc le long de la face latérale du cou. À la palpation, on ne sent, au nivearu de la parotide, aucun noyau néoplasique.
Du côté de la face on constate une paralysie faciale totale. Les traits sont déviés du côté gaücbe ; le côté droit reste sans expression. Les tissus sont flasques. L’oeil est' constamment ouvert et ne peut être fermé, même par un effcort énergique. Pas de douleurs oculaires, mais il existe un cercle périkératique très net. La cornée est mate, dépolie dans toute son étendue et complètement sècbe ”

“ D’ailleurs, lorsque l’affection évolue de la profondeur du globë à la périphérie et où des lésions cornéennes insignifiarites sur-viennent à la suite d’un hypopion,précédé d’une iritis pu-rulente, suffisent amplement à démontrer que le système nerveux est en cause aupremierchef. Et cela explique les cas où,malgré le traumatisme extérieur,la kératite n’évo-lue point, soit que la lésion du trijumeau soit réparée par la régénération nerveuse,soitquelasuppléance trophique ait été suffisante ”

“ La sen-sibilité sur le trajet des trois brancbes du trijumeau est abolie. Sensation de froid à l’ceil droit très intense. La peau n’offre pas de troubles tropbiques ou vaso-moteurs. Les mouvements de l’oeil sont conservés, seul le droit externe est paralysé. Abolitiqn du goût à la pointe de la langue. Ni larmes, ni clignement à drbite, sur toute la surface cor-néenne on. trouve un léger trouble et du gonflement de l’épitbélium ; on voit en eflet par places, sur toute la cornée, de petites vésicules.grosses comme des têtes d’épingles. ”

“ Le nerf trijumeau est couvert par la tumeur, qui 1 englobe tout entier, dès sa sortie de la protubérance.
Le facial et l’auditif semblent aussi entourés par la tumeur. Quand on soulève légèrement celle-ci, on voit la partie laterale de ,1a protuberance fortement compnmée et modifiée dans sa forme ; la partie droite antérieure de la pyramide du rocher- a été ramollie à ce point, qu’on peut enlevër très facilement un morceau gros comme une noi-sette; on ne peut estirper le ganglion de Gasser, le triju-meau est détruit par la tumeur ; nulle part, dans le cerveau, on ne trouve de metastase. ”

“ « II y a beaucoup de bruit pour rien. » Toutes nos observations de date relative-ment récente, même celles où le trijumeau est lésé dans ses noyaux d’origine, se lermincnt par la guérison : la taie s’éclaircit, l’ulcération se comble en ne laissanl qu’un leucomc peu gônant, l’orificc pupillaire se régula-rise, l’injection conjonctivale et le cliémosis s’effacent, la tension oçulaire se relève, la sensibilité reparaît, et tout cela assez vite. ”

“ II n’est pas douteux que des inffuences, telles quc le traumatisme et rinfection microbienne, sont de quel-quô importance dans l’évolution de la kératite neuro-paralytiquèf mais elles ne sauraient jouer le principal rôle. Quand elles agissenl seules sur une cornée saine, elles produisent la kératite ordinaire, où l’on a toujours de rinjection conjonctivale, du larmoiement, une photo-phobie intense, du blépharospasme, de répiphora. ”

“ H est facile de distinguer les troubles oculaires neuro-paralytiques de la kératite ordinaire. Pour peu que VQIÏ fasse un examen attentif des symptômes, on ne les con-fondra point. Les lésions cornéennes neuro-paralytiques ne sont accompagnées ni de potophobie, ni depiphora, et au lieü d etre douloureuses, elles présentent maintes fois l’anesthésie la plus complète; si l’on ajoute l’absence du clignement, la sécheresse' de la cornée et de la con-jonctive, on aura ainsi un tableau symptomatique, qui contraste étrangement avec l’étendue parfois considéra-ble des troubles trophiques. ”

“ Ce sont : l’insensibilité de la cornée totale ou partielle, complète, ou simplement à peine accusée; il n’y a même souvent qu’un retard dans la perception du contact; mais, fait digne d’attention, l’anesthésie est toujours plus marquée au centre de la lésion.
Cette aneslhésie s’étend à la conjonctive dans beau-•coup d’observations, mais cela n’est pas obligatoire.
Le réflexe cornéen manque, le réflexe conjonctival de mêmé. Les réflexes pupillaires sont paresseux, ils peu-vent égalernent faire défaut. On a observé la mydriase,
rnais le myosis est beaucoup plus fréquent. ”

“ Le trijumeàji peut être lésé dans sa constitution elle-même, par des maladies générales amenant une névrite dégénérative ; parmi celles-ci, la première place. revient sans conteste à la syphilis, mais on a noté la névrite a Irigore (Genkin) , la névrite diabétique (Panas) , la névrite infectieuse à la suite de la fîèvre intermittente, de l’influenza, des fièvres éruptives (Galezowski) .
, Enfm, le trijumeau peut être atteint dans ses noyaux d origine par la syphilis, puis la tuberculose, l’artério-sclérose; qui amène le ramollissement ”

“ Le 18 mai 1903, il est pris brusquement de cépbalalgiè, vertige, faiblesse, et voit s’établir, sans perte de connaisshnce, une hémiparésie de tout le côté droit, une hémianesthéBie droite complète de la faoe et une hypoesthésie de tout le côté droit du corps ; en même témps, l’oeil rougit. Les symptômes généraux s’amé-liorent rapidement, mâis l’ceil droit reste rouge et la vue se trouble sans que le malade éprouve aucune souffrance.
A l’examen, la conjonctive est très rouge, légèrement sécrétante et complètement anesthésique. La cornée est entourée d’une infection périkératique légère. ”

“ Toute la cornée n’est bientôt qu’une vaste plaie indolore et ne tarde pas à se perforer sur une large étendue dans sa moitié inférieure. A la suite de cette perforation, le malade fut perdu de vue pendant un mois environ. II revient aujourd’hui, 3 décembre 1906, à la consultation. Lé gères douleurs oculaires, par moments seulement, depuis quinze jours. La cornée se répare lentement et le bleu prend eneorë sur plusieurs points. Elle est, du reste, complète-ment opaque, au niveau de la perforation, l’iris fait hernie et n'est pas encore recouvert. ”

“ Quant aux sections in anima vili, elles ne sont pas plus prohantes, la difficulté étant aussi très grande; ce fùt une surprise, en effet, pour Schiff et Meissner, de voir à l’autopsie des animaux opérés, que leurs sections étaient incomplètes. Àprès donc les différentes inter-ventions sur le trijumeau de rhomme ou de Flanimal, il existe assez de fibreè nourricières, qui permettent à la cornée de rèsister aux influences extérieures. ”

“ La chambre antérieure est occupée par un hypopion quand l’ulcère aboutit à la perforation, mais surtout d après Duval et Laborde, quand le processus évolue de la profondeur aux parties superficielles.
L’iris peut présenter une coloration anormale, et le cerçle pupillaire, des contours irréguliers.Quand l’affec-tion est grave, l’iris ternit et se chagrine. On a signalé l’opacité périphérique du cristallin (obs. IX) , le trouble de riiumeur aqueuse (obs. VII) , la rougeur de la cho-roïde (obs. I) . Le fond d’oeil en général est normal. ”

“ Cependant, la dessiccation, dans les trois cas, est le résultat de causes bien différentes. Elle est due dàns la kératite logophtalmique, à révapôration, aussi, les lésions n’existent-elles que dans les parties de la cornée exposées à l’air et rocclusioh forcée des paupières les. fait disparaître. Dans la kératomalacie, au contraire, l’oeil n’est nullement sec, seulement,; la cornée présente une surfaee graisseuse, qui l’empêche d’être mouillée p,ar les larmes, même abondantes. ”

“ La cornée et la eonjonctive sont tout à fait insensibles, répithélium cor-néen a disparu, à l’exception d’une toute petite partie péri-pherique, de ï étendue de trois millimètres. Le parenchyme olîre, au centre, une opacité très marquèe. La sécrétion des larmes est un peu affaiblie, mais. l’oeil est cependant humecté norhialement. L'acuité visuelle est telle, que les doigts appliqués côntre l’ceil ne sont pas perçus.
Le clignement existe. ”

“ Fromageot, dans sa thèse, rapporte onze autopsies, où dans neuf d’entre elles, il trouva des altérations syphilitiques manifestes, soit du trijumeau seul, soit du ganglion de Gasser, soit des deux réunis, dont un cas d’exostose cbmprimant le ganglion de Gasser, un autre comprimant seulement ses branches efférentes, et sept cas de méningite gommeuse ayant amené la compression complète de la cinquième paire et sa dégénérescence. Ouant à la tuberculose, elle donne la plaque méningitique, qui comprime le neff, et le tubercule, qui détruit ses origines réelles. ”

“ Perte de la vision de l’oeil droit. A l’examen, la blessure d’entrée siège à la queue du sourcil droit, à un 'centimètre au-dessus du bord orbitaire, elle a la grosseur d’un pois. Pas d’orifice de sortie. Le globe ocu-laire est enflé, hors de l’orbite et anestbésié.
La pupille est dilatée et fixe. Pas de clignotement à la
lumière. Le côté droit du front et la joue droite sont insen-sibles. On fait une incision le long du sourcil, commençant au niveau de la blessure. ”

“ TJn médecin constate une paralysie facialè complète du .côté droit, sans bémiplégie et prescrit des frictions mercunelles. Peu de jours après, une opacité apparaît à roeil droit, dans la partie inférieure de la cornée, qui gagne rapidèment le centré et la vision est presque perdue. Yingt jours après le début des acci-dents, la paralysie faciale est complète du côté droit et la fente palpébrale ouverte et immobilê. Le centre de la cornée est le siège d’un abcès qui finit par entraîner la perforation ; il y a kératite logopbtalmique et neuro-paralytiqiie à la fois. ”

“ Ouant au début de l’affection dans son ensemble, il est variable avec la cause qui la produit. Un traumatisme agissant brutalement amène un début brusque au bout de trois jours d’après Talichet, après l’excision du ma-xillaire supérieur; au seizième jour, dans l’observa-tion II. Au contraire, les troubles sont tardifs dans les cas ou le trijumeau est lentement comprimé par le déve-loppement d’une tumeur, dans les affections d’origine cëntrale ou dans la névrite. ”

“ Voilà pour le traitement local, qui suffit dans la majo-rité des cas, mais il faut traiter aussi, autant que possi-blc, la lésion eausale : c’est le traitement mercuriel quand on soupçonne ia syphilis, le traitement général dans la tuberculose, en un mot, le traitement appropric aux différentes affections générales, que l’on peut ren-contrer, maladies infcctieuses, érup'tives, diabète ou aulres. On devine que lorsque l’on a trouvé une tumeur maligne, il n’y a rien à fairë, le pronostie esf iatal. Dans les lésions traumatiquës, le traitement loeal est lc seul praticable. ”

“ A 12 ans, kératite phlycténulaire. A 28 ans, pliénomènes méning’és graves, au cours desquels il présenta une hémi-anesthésie sensitivo-sensorielle gauche. Le 9 juillet 1903, on constate une iritis séreuse à l’oeil gauche et une ulcéra-tion en coup d’ongle, siégeant à la partie supérieure de la cornée. De plus, on remarque une anestliésie cornéenne et conjonctivale ahsolue. Le 15 juillet, amélioration considé-rahle sous rinfluence du traitement. Le 28 juillet, nouvelle poussée de kératite, avec nouvelle poussée d’iritis. C’est l’iritis séreuse qui domine. ”

“ Le versant latéral de la cornée, ainsi que la partie laté-rale de la conjonctive sont byperestbésiés. Pond d'oeil nor-mal, tension oculaire demeurée à droite. A cause de son anestbésie, le malade peut, malgré son aflection cornéenne, fixer tranquillement la clarté de la lampe. ”

“ La partie motrice du trijumeau fonc-tionne normalement. Le glosso-pliaryngien paraît sain, puisque le goût persiste au tiers interne de la langue. L’hy-poglosse est lésé ; la pointe de la langue est déviée un peu vers la gauehe, dans rintérieur de la bouche ; quand on la fait tirer, elle est au contraire déviée à droite. L’olfactif et l’auditif droit montrent une diminution de leur pouvoir fonctionnel.
Léger ptosis de la paupière droite supérieure, à cause de la lésion des fibres musculaires lisses du muscle de Mül-ler supérieur, desservi par le sympathique. ”

“ II y a là, nous dit Eckardt, une lésion de décu-bitus. Le trouble nerveux est la cause principale, le trau-matisme extérieur n’est qu’urie cause acljuvante qui, bien souvent, n’est pas indispensable. Mais y a-t-il réellement dcs fibres tropbiques distincles des autres fibres sensi-tives motrices: cloit-on admetlre le trajel décrit par Ber-ger et Robert Loewy ? Acccplons, dès maintenant, nous le démontrerons plus bas, que le sympathique n’est pas indifférent dans la genèse de la kératite neuro-paralyti-que. ”