Émile Valude

“ Quand le but optique est atteint, d'une façon plus ou moins satisfaisante, il reste encore à dissimuler le leucome par un tatouage, d'autant plus que ce mode d'intervention n'est pas inutile au point de vue optique proprement dit. Nous savons, en effet, que les images de diffusion qui se forment lorsque les rayons lumineux traversent une taie peu épaisse sont plus gênantes pour la vision que si le leucome formait une écorce absolument impénétrable à la lumière. Le tatouage a justement pour effet de donner à une taie qui est encore translucide cette opacité favorable. ”

“ Les lésions oculaires qu'on rencontre, une fois que sont terminés les accidents inflammatoires et infectieux que nous venons de passer en revue, constituent à elles seules un chapitre important dans l'histoire des ophtalmies du nouveau-né ; il est nécessaire de leur réserver une description spéciale. On ne saurait, en effet, s'occuper des altérations de la cornée, tant que l'ophtalmie qui en est la cause n'est pas, elle-même, entièrement guérie. ”

“ Dans les cas extrêmes, en effet, le pourtour entier de la cornée est envahi par l'opalescence, puis par la fissure ulcérative. Le centre de la cornée ainsi atteinte se trouve alors privé de nutrition; il se trouble, se ramollit, devient grisâtre et ridé. Le plus souvent alors, la cornée mortifiée, séparée du limbe par les progrès de l'ulcération, se détache et tombe ainsi qu'un verre de montre désenchâssé. L'œil se vide et devient atrophique. ”

“ Grâce à l'application de notre pommade iodoformée, j'ai vu bien souvent des ulcères étendus et profonds de la cornée, qui m'inspiraient, dès l'abord, de vives inquiétudes, disparaître sans laisser de traces appréciables.
Lorsque l'évolution d'une ophtalmie accompagnée de lésions cornéennes est entièrement terminée, il peut subsister les altérations suivantes : 1° un leucome plus ou moins étendu; 2° un leucome adhérent ; 3° un staphylome. ”

“ Le symblépharon est donc dû à une cicatrice vicieuse qui unit anormalement le globe oculaire, par sa muqueuse, à la face interne de la paupière, par la sienne. Ici, les symptômes fonctionnels sont plus gênants et d'autant plus accentués que la cicatrice vicieuse aura envahi plus haut la surface conjonctivale du globe oculaire. C'est à la seule chirurgie qu'il faut avoir recours pour remédier aux inconvénients du symblépharon. ”

“ On peut même dire que la suppuration de la cornée est la règle dans la forme confluente de la diphtérie, les accidents cornéens n'étant légers ou nuls que lorsque l'infiltration diphtéritique est elle-même très limitée.
Outre la gravité de ce pronostic local, la diphtérie conjonctivale est même dangereuse au point de vue de la vie. Durant l'évolution des symptômes oculaires, et surtout chez des enfants chétifs, l'accroissement de la fièvre peut, en effet, devenir la source d'accidents mortels ”

“ Dans tous les cas que nous venons de passer en revue, le résultat final est la perte plus ou moins complète, le plus souvent absolue, de la vision. Elle est, en effet, complète dans l'atrophie du globe ou encore dans le staphylome total, et sans remède ; dans les leucomes adhérents, dans les synéchies antérieures qui sont pourtant moins graves, on essaye d'améliorer la situation au moyen d'opérations variées et principalement de l'iridectomie optique. Il faut bien reconnaître que le peu de vision ainsi obtenu n'a pas d'effet véritablement utile dans l'immense majorité des cas, sinon dans tous. ”

“ La suture peut s'effectuer de trois façons : soit que l'on prenne la sclérotique entière dans le fil et en même temps la partie sous-jacente du tractus uvéal, soit que, pour ménager cette dernière partie, on n'intéresse que les couches superficielles de la sclérotique, ou même seulement la conjonctive.
Dans les deux derniers cas, on commence par exciser le staphylome à la manière ordinaire, en le décapitant par sa base. Ceci fait, la plaie oculaire étant béante
et le cristallin cataracté enlevé s'il y a lieu, on procède à l'application des sutures. ”

“ La surface de l'ulcère se déterge, de jaunâtre devient blanchâtre et enfin d'un blanc nacré, couleur ordinaire des leucomes.
Dans des cas très heureux, l'infiltration cornéenne, au lieu de se transformer en cicatrice, en leucome, se limite sur ses bords, diminue graduellement et se dissipe jusqu'à disparaître complètement ou en ne laissant derrière elle qu'une toute petite macule, trace insignifiante de l'accident. La gêne de la vision est alors très petite et même nulle si la tache siège vers la périphérie de la cornée. ”

“ Ce sont ces coques (d'après Bumm) qui, en pénétrant, à la suite de l'inoculation, entre les cellules de l'épithélium jusqu'au corps papillaire, produisent une irritation qui se traduit par une diapédèse abondante de globules blancs et une sécrétion fibrineuse, laquelle sert à lier ensemble et à envelopper ces globules de pus et les cellules épithéliales tombées par desquamation. On sait que les gonocoques ne peuvent se vérifier par les cultures, car celles-ci ne s'obtiennent que d'une façon incertaine et dans des conditions encore mal déterminées. ”

“ Ce qui distingue seulement le trachome proprement dit de l'autre variété de conjonctivite chronique, c'est l'état de l'épithélium, qui dans l'ophtalmie granuleuse, s'épaissit et tend à l'épidermisation, tandis qu'il reste muqueux dans la conjonctivite folliculaire.
La cutisation de l'épithélium et la transformation de ses cellules cylindriques en pavimenteuses ne sont que l'évolution d'un processus unique et constituent un état plus avancé de la maladie. ”

“ Tout dépend de la manière dont se comporte l'iris, qui se trouve toujours intéressé dans la perforation.
Si l'iris, entraîné dans l'orifice de perforation, ne l'est pas assez pour dépasser sa surface externe, si, en un mot, la hernie de l'iris ne dépasse pas le niveau
extérieur de la cornée, il se forme par la suite un tissu cicatriciel blanchâtre, qui englobe cette hernie de l'iris, en égalisant l'ulcération au niveau de la cornée. ”

“ Si le staphylome est ancien, que ses parois soient épaisses, on emploiera l'excision d'une rondelle de tissu cicatriciel au sommet du staphylome, avec ou mieux sans réunion des lèvres de la plaie.
Quand on excise un tel staphylome, on voit le fond de la plaie rempli par une masse noirâtre, solide, qui n'est autre que le corps ciliaire et l'iris ramassés par des adhérences. Il est inutile véritablement de chercher à réunir les lèvres de la plaie ; la cicatrisation se fait très simplement et donne une bonne cicatrice plate. ”

“ Pronostic. — L'ophtalmie purulente franche, non compliquée encore de lésions cornéennes, guérit bien par le traitement approprié. Il faut se garder toutefois de se fier à la bénignité apparente de l'affection pendant la première période; toute ophtalmie des nouveau- nés doit être traitée comme si elle devait être des plus graves.
Bien entendu, s'il existe des lésions cornéennes, le pronostic est soumis à leur plus ou moins de gravité. Il en est d'irrémédiables, comme le staphylome total ou le leucome très étendu ; d'autres n'exposent qu'à des troubles visuels variables ”

“ Il arrive encore assez souvent que le catarrhe des enfants prématurés s'accompagne de complications du côté de la cornée. Dans ces cas, la cornée est prise, dès le début, presque en même temps que la conjonctive elle-même et la lésion affecte généralement l'aspect de la kératomalacie ; c'est-à-dire que la cornée devient rapidement et uniformément grise, qu'elle se ternit, se ramollit, puis s'affaisse et s'ulcère. ”

“ Dans certains cas, la gêne visuelle tient moins à l'étendue des taies qu'à l'existence d'un astigmatisme irrégulier, créé par les cicatrices elles-mêmes. En pareil cas, l'existence d'une pupille optique n'apporte aucun avantage pour la vision, au contraire. C'est alors qu'on pourra utiliser les cornées artificielles, dites « verres de contact, contactbrille », qui s'appliquent directement sur la cornée, la moulent et reproduisent artificiellement sa courbure normale. ”

“ Or, lorsqu'on désire mettre un moyen de traitement, et surtout un traitement prophylactique, à la portée de tous, il importe avant toute chose de le simplifier à l'extrême et surtout de le rendre accessible aux gens les moins attentifs et aux plus négligents. A ce point de vue, les lavages ne seront jamais de mise, d'après nous, car, pour être efficaces, ils ont besoin d'être bien faits, avec un retournement parfait des paupières du nouveau-né. ”

“ Les paupières, de modérément gonflées, deviennent tuméfiées à l'excès et dures (moins toutefois que dans l'ophtalmie diphtéritique interstitielle) ; on peut, en effet, les retourner. On constate alors l'existence d'une pseudomembrane d'un jaune grisâtre, épaisse et absolument adhérente à la conjonctive, qu'elle recouvre sur toute son étendue. La fausse membrane ne se détache pas par friction et ne s'enlève même pas dans les mors d'une pince ; les fragments que l'on arrache font saigner abondamment la muqueuse excoriée. ”

“ Chez des enfants qui naissent avant terme ou chez ceux qui, étant venus à terme, sont chétifs et malingres pour quelque raison que ce soit (les accoucheurs désignent tous ces enfants sous le nom générique de « prématurés ») , on observe souvent un état catarrhal de la conjonctive qui ne peut être confondu ni avec l'ophtalmie purulente vraie, ni avec la conjonctivite catarrhale qui vient d'être décrite. ”

“ Les troubles visuels que peuvent causer le néphélion et l'albugo dépendent naturellement de la place
qu'occupent ces lésions sur la cornée et de leur étendue. Si les opacités sont périphériques et n'empiètent pas sur le champ de la pupille, la gêne visuelle peut être nulle; car la cicatrice n'est pas assez importante pour avoir déformé la cornée. Le trouble de la vision est d'autant plus marqué que la pupille se trouve davantage masquée. Parfois, une seule taie recouvre en tout ou en partie le champ pupillaire ”

“ D'autre part, lorsque la conjonctive nécrosée se cicatrise après la chute de l'eschare, il arrive que les deux surfaces ulcérées, l'une sur le bulbe et l'autre
à la paupière, se mettent en contact et se soudent par les progrès de la cicatrisation. C'est ce qu'on voit se produire aussi après les brûlures accidentelles et de même dans certains cas où la cautérisation au nitrate d'argent, ayant été trop énergique ou trop multipliée, a amené la formation d'une eschare. ”

“ Cette période ultime de la maladie est toujours très longue lorsqu'il existe des lésions cornéennes ; elle l'est même quelquefois en dehors de toute atteinte à la cornée.
En ce cas, l'ophtalmie tourne à l'état chronique et rien n'est plus difficile à guérir. ”

“ L'affection survient d'ordinaire chez des enfants chétifs et mal portants ; elle se manifeste par les symptômes suivants : au cours d'un catarrhe purulent plus ou moins intense, mais dont la sécrétion tend à se prolonger au delà du temps ordinaire, on voit se développer à l'intérieur des paupières, dans le fond des culs-de-sac et même sur la conjonctive bulbaire, une fausse membrane d'un gris jaunâtre, épaisse de plusieurs millimètres et adhérente à la muqueuse. ”

“ La conjonctivite folliculaire, au contraire, et surtout l'ophtalmie aiguë des nouveau-nés guérissent sans laisser de traces. Ce caractère différentiel est le plus tranché ; il implique pour les deux affections chroniques de la conjonctive un pronostic et un traitement différents, qui ne permettent pas aux auteurs qui sont partisans de la théorie dualiste de penser qu'il puisse s'agir d'une seule et même maladie.
Ceux qui soutiennent l'opinion contraire ont à leur service des arguments qui ne sont pas d'un moindre poids. ”

“ Le symblépharon partiel, la bride cicatricielle simple, est d'un pronostic opératoire moins absolument sombre, quoique cependant l'insuccès soit aussi bien fréquent en pareil cas.
Ces brides conjonctivales se présentent sous deux formes : les unes sont larges et établissent une adhérence fixe, directe et étendue entre une partie du globe et une portion plus ou moins considérable de la paupière; celles-ci sont aussi difficiles à opérer avec
succès que le symblépharon total, et l'identité du pronostic tient à la similitude de leurs conditions. ”

“ Si l'infiltration a lieu vers le centre de la cornée, il se forme en ce point une tache opalescente qui se transforme bientôt en un ulcère à fond jaunâtre, à plusieurs étages, lequel tend à s'étendre en largeur et surtout en profondeur, suivant les progrès de la maladie.
Le plus souvent, chez les nouveau-nés, l'infiltration commence par le bord de la cornée, et là elle peut offrir deux variétés distinctes :
1° L'ulcère, de forme ovale, siège à 2 ou 3 millimètres
du bord cornéen, et l'ulcération, sans s'étendre beaucoup en largeur, gagne rapidement en profondeur ”

“ Disons seulement que, lorsqu'il existe un leucome adhérent et surtout un staphylome, il faut craindre qu'en raison des conditions nouvelles et très défectueuses de nutrition que présente cet œil il ne se fasse des poussées glaucomateuses, lesquelles finissent par amener le développement d'une buphtalmie. L'œil grossit outre mesure et, la tension augmentant, les membranes visuelles arrivent à perdre toute vitalité. Pour éviter cette redoutable complication, je conseille l'instillation prolongée (jusqu'à l'opération curative) d'un collyre à l'ésérine. ”

“ L'iridectomie optique a chance de donner de bons effets dans deux cas :
1° Si la taie couvre le centre de la cornée et la pupille, parce que la brèche nouvelle faite dans l'iris constitue un bon passage aux rayons lumineux;
20 Si l'opacité cornéenne est diffuse et s'étend largement jusqu'au bord de la cornée, parce qu'il est ordinaire
de voir alors l'opération d'iridectomie amener un certain éclaircissement périphérique de la taie. ”

“ A peine peut-on en détacher quelques fragments avec une pince. Lorsque la fausse membrane est complète, c'est-à-dire lorsqu'elle revêt à la fois la face interne des paupières et le bulbe, elle passe également sur la cornée qu'elle recouvre d'une couche grise. C'est alors un sac complet de fausses membranes, moulé dans la cavité oculaire. Simultanément, il existe du gonflement des paupières et de la sécrétion, qui, de purulente, est devenue séro-fibrineuse. ”