Raymond Pélissier

“ L’intérêt est double à porter tôt ce diagnostic ; d’abord on pourra tranquilliser le malade au sujet de l’avenir de sa vision, et ensuite on évitera ainsi des traitements qui seraient à tout le moins inutiles.
Au début de Laffection, on pourrait penser à une conjonctivite. L’apparition de l’ulcération porterait à
hésiter entre le chancre mou, une ulcération tuberculeuse, un bouton d’épisclérite, une conjonctivite phlycténulaire. Lorsque la lésion est réduite au chémosis, on pourrait songer à une gomme, à une tumeur de la conjonctive. ”

“ Peu de temps après apparaît une conjonctivite légère traitée par l’atropine et des antiphlogistiques. Lorsque je vois le malade six semaines plus tard, il présente un chancre typique de la conjonctive bulbaire, situé en haut de la cornée ; les ganglions lymphatiques de la face et de la nuque sont engorgés et le malade présente une roséole généralisée et abondante. La cornée, l’iris et le corps ciliaire sont libres. ”

“ Le ganglion préauriculaire est le satellite du chancre syphilitique de la conjonctive ; il est généralement volumineux, appréciable à la vue, étalé.
Les ganglions atteints sont durs, mobiles sous la peau, indolores, spontanément et à la pression. ”

“ Tous les observateurs notent un larmoiement qui peut être plus ou moins abondant; il n’y a pas de sécrétion purulente.
Pas de douleur, ni spontanée, ni provoquée, soit du côté de 1 oeil, soit du côté de ses annexes ; seulement une sensation de gêne, attribuable à la tumeur formée par le chémosis et qui repousse en avant les paupières. Celles-ci restent normales, sans réaction inflammatoire, ne sont pas agglutinées.
La cornée, enchâssée par le chémosis, reste saine, tout au plus note-t-on un léger nuage.
L iris est sain, pas de troubles d’accommodation. Pas de photophobie. ”

“ Par cet exposé, nous voyons que peu à peu on étudia le chancre oculaire, puis on le divisa en chancre des paupières, en chancre de la conjonctive, etc. Mais le chancre de la conjonctive bulbaire, dont il paraissait de temps en temps une observation, ne fit l’objet d’aucun travail d’ensemble jusqu’en 1901, époque à laquelle M. Sourdille fit paraître une revue générale et publia un cas nouveau dans les Archives d'ophtalmologie. ”

“ A la partie inféro-interne, en pleine conjonctive bulbaire, en forme de gros grains de blé, petite surface jaunâtre, reposant sur une masse hypertrophiée, sorte d’escarre jaunâtre par brûlure ou de plaque jaune par injection sous-conjonctivale huileuse.
On voit la tuméfaction avec la zone jaunâtre quand on dit à la malade de regarder un peu en haut ; la tumeur, presque masquée par la paupière inférieure, s’en dégage après un ressaut.
On sent une induration chancreuse chondroïde caractéristique. Les paupières sont normales et s’entr’ouvrent facilement. ”

“ En tout cas, pour lever les doutes, on aurait à pratiquer la recherche du bacille de Unna-Ducrey.
\Culcération tuberculeuse a une coloration jaune sale, son fond est excavé, finement grenu. Les bords sont à pic, indurés, saillants, déchiquetés. Elle détermine d’abord du larmoiement, puis une conjonctivite muco-purulente.
Elle s’accompagne de douleurs et d’une adénite préauriculaire précoce et à peu près constante. La marche est lente, pas de tendance à la cicatrisation. ”

“ La conjonctive sur laquelle reposent ces ulcérations est épaissie, formant plaque légèrement surélevée, de couleur rouge vineux , de 12 millimètres de largeur. Cette plaque est indurée et présente une consistance cartilagineuse ; la conjonctive avoisinante est légèrement chémotique ; celle des culs-de-sac et des paupières est à peu près normale. Pas de douleurs, pas de photophobie, pas de sécrétion anormale, une simple gêne.
Aucun trouble de la vision et des membranes oculaires. Je note en outre la présence à droite d’un volumineux ganglion préauriculaire, dur et non douloureux. ”

“ Le 18 août i885, la femme G..., âgée de vingt-quatre ans, se présenta à ma clinique avec une tumeur de la conjonctive, siégeant principalement au-dessous de l’équateur de l’oeil, mais s’étendant cependant tout autour de la cornée, jusque dans l’espace sous-palpébral supérieur. La cornée est saine et ne paraît pas même souffrir dans sa nutrition, quoiqu’elle soit entourée de toutes parts par un anneau dur, résistant, qui en bas atteint presque i centimètre d’épaisseur. ”

“ Les ganglions parotidiens et sous-maxillaires, de la grosseur d’un petit haricot, sont durs, mais peu douloureux, au nombre de quatre à cinq.
L’affection date d’un mois ; la malade est mariée, elle a un enfant qu’elle dit bien portant. Le mari, paralysé, est à rhôpital.
Cette tumeur est indolente ou à peu près, quoique la femme se plaigne de douleurs dans la région sus-orbitaire du même côté ; la production nouvelle est dure, mais sans avoir l’apparence ni la résistance de l’épithéliome. Elle est recouverte d’une sorte d’exsudât blanchâtre, qui n'a pas de tendance à se reproduire. ”

“ La conjonctive bulbaire présente un chémosis très accusé, et lorsqu’on fait diriger le regard en dehors, on découvre sur la conjonctive bulbaire correspondant à l’angle interne et au pli semi-lunaire üne surface faiblement saillante, d’aspect blanchâtre et recouverte d’un exsudât diphté-roïde qu’on ne parvient pas à détacher par une friction légère. Cette érosion a une forme elliptique à grand axe vertical et présente 6 millimètres sur 4 millimètres de diamètre. La région correspondante est nettement indurée. ”

“ Enfin, une adénopathie précoce, atteignant d’abord le ganglion préauriculaire, puis la région sous-maxillaire. Les ganglions sont durs, mobiles, indolents.
Pas de sécrétion, larmoiement, pas de troubles visuels, cornée saine ou légèrement nuageuse, paupières normales. ”

“ Il existe une adénite sous-maxillaire dure, de chaque côté; P... affirme qu il a toujours eu cet engorgement ganglionnaire.
Lorsque je vis le malade pour la première fois, je ne me rendis pas compte de la nature de l’affection. Je constatais sur la conjonctive selérotieale une plaque d’un blanc sale, bien limitée, insensible au contact. Toutes les questions adressées au patient ne m’apprirent rien sur la nature de cette lésion. Je me bornai à un traitement expectant, suivant avec attention, jour par jour. la marche de l’affection. ”

“ L’éruption a pâli.
Le 20, il ne reste aucune trace de cette plaque, qui est remplacée par une petite dépression brillante, confinant à la circonférence de la cornée. Cette dernière reste un peu nuageuse aux environs de la dépression. La conjonctive scléroti-cale présente une légère injection et un très léger oedème. De 1 oeil malade, P... distingue l’heure à une montre de poche.
Nous cherchons avec beaucoup de soins s’il n’existe pas quelque adénite dans la sphère de 1 organe primitivement atteint. Il y a absence de tout engorgement ganglionnaire de la région parotidienne droite et gauche. ”

“ Un malade se présente avec une ulcération élevée à la partie interne de la conjonctive bulbaire, mesurant trois millimètres, à bords à pic, d’aspect lardacé et de consistance cartilagineuse; chémosis, cornée trouble. ”

“ Le derme conjonctival présente comme lésion caractéristique une infiltration abondante de cellules lymphatiques disposées autour des vaisseaux et leur formant un épais manchon. L’endothèle des capillaires paraît sain, mais la paroi extérieure des vaisseaux plus volumineux est épaissie. Comme ces vaisseaux sons très nombreux, il en résulte que tout l’ensemble du derme paraît infiltré. ”

“ L’état s’est aggravé, la plaque indurée conjonctivale s’est élargie et épaissie ; elle offre l’aspect d’unè calotte sphérique de i5 millimètres de diamètre, de 3 à 4 millimètres d’épaisseur, de dureté cartilagineuse ; les deux petites ulcérations sont à peu près comblées. Autour de cette tumeur, la conjonctive est infiltrée, lardacée, de couleur jaune rosé, dans toute la portion cornéenne ; la conjonctive du cul-de-sac inférieur présente cette même infiltration. Le ganglion préauriculaire est toujours aussi gros. Je reviens définitivement au diagnostic de chancre syphilitique. ”

“ Pas de ganglions cervicaux, pas de ganglions du côté opposé. Un petit ganglion occipital à gauche. Pas de ganglion épitrochléen.
La roséole a débuté il y a quinze jours. On voit encore aujourd’hui quelques macules disséminées sur les avant-bras. Pas de plaques muqueuses. Rien aux commissures. Pas mal au gosier. Pas de céphalalgie. Rougeur des piliers antérieurs du voile du palais.
5 janvier 1904. — Le chémosis a un peu diminué. L’induration a beaucoup diminué. Petite bride s’étendant de la
partie interne de la conjonctive palpébrale à la conjonctive bulbaire, à l'endroit du chancre. ”

“ Malgué les aspects divers que peut prendre l’ulcération, nous n’hésitons pas à considérer ce chancre comme appartenant d’une façon générale à la variété des érosions indurées ; c’est un chancre érosifavec forte réaction périphérique et induration marquée.
A la période d état I affection présente un aspect typique; trois symptômes, qui apparaissent presque presque simultanément, sont constants et doivent à eux seuls faire porter le diagnostic : ché-mosis de couleur rouge sombre, dur, épais, volumineux, enchâssant la cornée et se prolongeant jusqu aux culs-de-sac ”

“ Il peut avoir 5 à 6 millimètres d’épaisseur ; le maximum est au niveau du chancre qu il semble repousser en avant.
II persiste après la disparition de l’ulcération.
La palpation donne une sensation de dureté et n’est point douloureuse.
G. — ADÉNOPATHIE
La réaction ganglionnaire est constante, survient à la même époque que l’ulcération et le chémosis. Elle est unilatérale, siège du même côté que l’oeil atteint ”

“ Les paupières s’entr’ouvrent un peu. OEdème dur tout autour de la cornée. On fait le diagnostic d’ulcère primitif En palpant à la partie interne de la paupière on sent une résistance bien localisée en dedans de la cornée à 'j heures. Vaste chémosis. Un ganglion préauriculaire dur, mobile, grosse noisette aplatie. Un groupe de ganglions sous-maxillaires dont un plus dur et plus volumineux que les autres. ”

“ Le chémosis débute en même temps que 1 ulcération. (Voir anatomiepathologique.) Il devient rapidement très volumineux, envahit toute la conjonctive bulbaire et peut même se prolonger jusque dans les culs-de-sac palpébraux. Il enchâsse la cornée. ”

“ La vision reste toujours distincte.
Période de réparation. — Au bout d'un certain temps les symptômes s amendent. C’est le chancre
[texte manquant]
qui s’atténue le premier; à ce moment La lésion se borne à un c/iéniosis dont Lu coloration, de louge cuivré, devient blanchâtre ; il est énorme, enchâsse la cornée, est dur, épais, son maximum d épaisseur est au niveau de h ulcération disparue. ”

“ Nous essaierons d’y répondre après avoir étudié les rapports du chancre bulbaire avec le sexe et la profession et la manière dont l’infection a été communiquée.
Le sexe féminin paraît plus atteint par cette affection ; si nous consultons le tableau suivant, nous voyons en effet, neuf femmes atteintes et sept hommes seulement. En faisant le pourcentage, nous obtenons 56,2 sujets du sexe féminin sur 100 cas.
9 Femmes. - E. Rollet, les trois cas de de Wecker, Morax, Williams, Sourdille, Dagnélaïski. ”

“ Remercions aussi MM. les docteurs Augagneur, professeur à la Faculté, Rabot, médecin des hôpitaux, et Y allas, professeur agrégé, chirurgien des hôpitaux, dans les services desquels nous eûmes l’honneur d’être externe. ”

“ Nous eûmes toutes facilités pour suivre l’évolution de 1 affection, la malade venant très régulièrement aux consultations.
En raison de la rareté du siège de ce chancre, et le cas que nous avions sous les yeux étant typique, M. Rollet et nous jugeâmes qu'il y aurait intérêt à le faire figurer dans notre thèse. M. Verni, dessinateur de la Faculté de médecine, vint à la consultation et prit, d’après nature, l’aquarelle qui est reproduite dans ce travail.
M. Horand, ex-chirurgien de l’Antiquaille, voulut bien nous donner l’observation complète du malade
R. PÉLISSIER. A ”

“ Dimensions. — Ce n’est pas un chancre volumineux. Dans le cas de M. Rollet, l’ulcération avait les dimensions d une pièce de 20 centimes. Valude et Laur, Fano la comparent à une grosse lentille. Délow donne 5 millimètres de diamètre, Morax 6 millimètres sur 4, Sourdille a vu deux ulcérations circulaires de 4 à o millimètres de diamètre, séparées par un intervalle de 0 mill. 5, reposant sur une plaque de 12 millimètres de largeur; les deux ulcérations se réunirent en une seule et la base augmenta de 3 millimètres.
R. PÉUSS1EK.
2
Sécrétion. ”