Henry Moutot

“ La présence des formations tuberculeuses, sous leurs divers aspects dans le corps papillaire, dansles parties toutes superficielles du derme est certainement la caractéristique essentielle de la Luberculose, elle ne fait défaut dans aucun cas de tuberculose verruqueuse quelle qu’en soit rétiologie, quelle qu’en soit le mode d’apparition, primitive ou secondaire à une autre lésion tuberculeuse locale. Un lupus, par exemple, ne prend la forme papillaire ou verruqueuse que lorsque ses lésions ont atteint les couches superficielles du derme. ”

“ II est nettement limité et présente un aspect papillomateux sec et corné, avec des fissures ni ulcéreuses ni suppurantes. II n y a pas, à son niveau, de trace de processus cicatriciel spontané central ou périphérique.
Le second placard occupe le talon et se prolonge sur sa face plantaire. Les papilles ne sont plus isolées, le talon est recouvert comme d’une épaisse calotte cornée à la façon d'un durillon ; toutefois, par le grattage à la périphérie, l’on isole quelques papille et en enlevant cette couche cornée, l’on voit une surface hérissée de petites papilles rosées et molles. ”

“ Les cas de Riehl et Paltauf, Karg, Raymond, Bowen, Reverdin et Mayor, Leloir et sur-tout d’Audry et Dalous montrent les lésions de la tuberculose verruqueuse, avec cellules géantes et fol-licules tuberculeux. Dans notre cas, observation XII, cette nature tuberculeuse est nette. Contrairement à
Pollosson, Broca, Hallopau, nous croyons que tous les tubercules anatomiques sont bacillaires et que si l’on fait des examens histologiques ou bactériologiques assez nombreux l’on peut toujours en démontrer la nature tuberculeuse ”

“ Besnier insiste sur ce fait que la tubereulose verruqueuse qui survient chez les tuber-culeux pulmonaires non encore phtisiques, par auto-inoculation, prend quelques caractères spéciaux qui en modifient le type habituel : c’est d’abord une rapidité d'évolution beaucoup plus grande. Les ulcérations miliaires apparaissent plus rapidement ; les progrès secondaires sont très nombreux, fort rapprochés le plus souvent du placard central auquel ils se réunis-sent, d'où l’aspect polycyclique. La lésion est souvent très croûteuse, appartenant plutôt au type papillo-crustacé ”

“ Nous en rapprocherons les cas où, comme dans certains tu-bercules anatomiques, la lésion est constituée par une simple papule cornée, hyperkératosée avec épiderme très épaissi, où il n’y a pas de végétations papillaires, objectives tout au moins car, histologiquement, l’on trouve les papilles allongées et une prolifération du corps muqueux de Malpighi très intense. ”

“ Roehette, dans un cas chez une fillette de cinq ans et demi, observe, cinq mois après une rougeole, un lupus de la face, des placards verruqueux sur les bras, et du lupus vulgaire sur le reste du corps. L’étude bis-tologique d’un fragment verruqueux donne tous les caractères de la tuberculose verruqueuse de Riehl et Paltauf : l’inoculation au cobaye est positive. ”

“ Gomme dans les inoculations primitives, il faut une érosion traumatique ou pathologique pour permettre au bacille de Koch de pénétrer dans le derme. Gelle-ci se trouve de préférence sur les parties découvertes plus exposées aux traumatismes. La nature en est variable, c’est tantôt une brûlure, Brissaud, Deschamps; ce sont souvent des égratignures par piqûres de ronce, comme dans l’un de nos cas, observation X ; dans un cas de Behrend 1891, c’est une piqûre de moustique. ”

“ L’autre virulente avec propagations lymphatiques et généralisations viscérales.
Nous ne sommes pas en droit de considérer une tuberculose verruqueuse comme bénigne, car nous ne savons jamais si par des modifications de terrain ou d'autres causes qui nous échappent, la forme viru-lente ne remplacera pas la forme torpide. ”

“ Ils peuvent prendre la forme la plus typique de la tuberculose verruqueuse sans nodules lupiques aucun, avec les trois zones bien distinctes et le caractère cicatriciel au centre. Parfois, au contraire, on a une association de lupus vulgaire et même d'ul-cération tuberculeuse. Le plus souvent, la relation avec la lésion profonde est évidente. ”

“ Les noyaux sont parfois très peu nombreux, siégeant à une assez grande distance de la lésion primitive (un cas de Tardivel, un cas de Fournier d’auto-inoculation) ; la lésion a en général, dans ces cas, le type franc de oomme sous-cutanée, de véritables abcès froids. Parfois ces abcès sont extrêmement éloignés de la région primitive et la relation lymphatique n est pas évidente ; tel est le cas de Yerneuil avec deux abcès froids dorso-lombaires après un tubercule anatomique du doigt. ”

“ On conçoit les causes multiples qui peuvent créer, dans ces conditions, rinoculation tuberculeuse cutanée ; mais le plus souvent c’est le crachat qui est le premier intermédiaire. Le malade expectore un peu partout et souille tous les objets qui rentourent. ”

“ Dans l’une de nos observations, VI, tuberculose verruqueuse de la face dorsale du pouce, opérée par M. Delore, le lambeau fut pris au-dessous du sein gauche avecpédicule supérieur. Pourlapaume des mains, le lambeau peut être thoraco-abdominal, sous-mammaire, dorsal, à pédicule ou à pont, suivant la commodité. Parfois, il peut être avantageux de le prendre sur l’avant-bras opposé.
Pour les tuberculoses verruqueuses de l’avant-bras, on peut prendre un lambeau abdominal à pont, mais les greffes de Thiersch seront le procédé de choix, si la suture simple n’a pas été possible. ”

“ Les symptômes subjectifs observés au niveau des plaques de tuberculose verruqueuse sont eux aussi peu importants. On a signalé parfois des démangeaisons au niveau de la plaque ou dans son voisinage, parfois un peu de douleur, mais dans la généralité des cas, la lésion n’est le siège d’aueune sensation douloureuse spontanée, il n’y a ni élancements ni sensation de brû-lure, ni démangeaisons. ”

“ Les travaux de Riehl et Paltauf, Nocard, Hartzell, Joseph et Trautmann, Gratia, Lassar, Jadassohn, Heiler, Leloir, Ravenel, Tschscherning, Law, Jensen, Krause, Jong, Sick, Troje, Kober, Spronck et Hoefnagel, montrent d’une façon indiscutable la fréquence des inoculations cutanées de la tuberculose bovine à l’homme. Le bacille de Koch est mis en évidence dans les lésions inoculées. ”

“ Les hommes semblent y être plus prédisposés que les femmes, ce qui est assez remarquable puisque l’on sait que toutes les autres formes de lupus sont au contraire beaucoup plus fréquentes chez la femme que chez rhomme. ”

“ Jusqu’ici, nous avons eu surtout en vue les formes où le processus corné ou papillaire est au premier plan, dans d’autres cas, c’est le processus suppuratif miliaire qui domine. Les lésions peuvent alors prendre un âspect trichophytoïde des mieux caractérisés. L’on a des plaques arrondies, le centre est suivant l’âge de la plaque, soit suppurant, soit squameux, soit plus ou moins cicatriciel ; la périphérie, en pleine évolution, est vésiculo-pustuleuse. La lésion à ce niveau est croû-teuse, suppurante. ”

“ La lésion est recouverte de croutes humides et suppurantes. Détergée, elle se montre sous un aspect verruqueux bourg’eonnant très net. Les papilles sont assez surélevées avec un relief de 2 à 4 millimètres ; elles sont plutôt molles, roses. Entre les papilles, se voient des fîssures profondes, dont plusieurs se transforment en de véritables petites ulcérations, d’où sourd spontanément un peu de pus. Tout autour de la zone verruqueuse s'étend une zone d’infîltration violacée. A la palpation, on sent une infiltration assez profonde avec un peu d empàtement. ”

“ L’infection peut se faire par une plaie antérieure ; souvent c’est au cours même de l’au-topsie qu’un traumatisme crée la porte d’entrée : coup de scie dans le cas de Laennec, piqûres avec les diffé-rents instruments, coupure par le bistouri. ”

“ De cette lenteur d’évolution locale, de cette bénignité en tant que lésion cutanée, ilne faut pas se hâter de conclure à la bénignité de la tuberculose ver-ruqueuse, car elle est susceptible de donner et donne fréquemment des propagations lymphatiques. Gette propagation lymphatique peut même se voir, quel que soit le mode d’inoculation qui a été l’origine de la plaque verruqueuse, mais elle prend une importance capitale dans les formes d’inoculation exogène primitive. ”

“ Les troubles fonctionnels entraînés par la plaque verruqueuse primitive et jeune sont de peu d’impor-tance, évidemment variables avec le siège : une plaque de l’avant-bras, ou du bras, n’amènera aucune gêne, tandis que sur les articulations des doigts elle en limitera les mouvements. II en est tout autrement dans les tuberculoses verruqueuses anciennes des extrémités, soit par leur grande extension, soit par la régression cicatricielle qui les a suivies. Les mouvements des doigts, de la main peuvent être plus ou moins limités, souvent il se produit de la rétraction des aponévroses. ”

“ L’épiderme est le siège d’une hyper-trophie, qui peut être totale, ou qui porte seulement sur le corps muqueux de Malpighi : de là, la division histologique d’Etienne de la tuberculose verruqueuse, en tuberculose cutanée papillomateuse non cornée et tuberculose cutanée papillaire avec productions cor-nées, celle-ci s'accompagnant d'hyperkératose. Les formes cornées sont les plus fréquentes : les lésions y sont plus typiques, elles portent sur toutes les couches de Lépiderme. ”

“ La lésion reste toujours sèche, sauf inflammation secondaire. et Ton ne retrouve pas de petits abcès miliaires interpapillaires à la sur-face ou à la bordure des lésions ; par suite, iln’y a pas formation de croûtes qui agminent les papilles.. Celles-ci restent bien isolées de leur base à leur extrémité libre, elles se présentent parfois avec de petites incisures latérales, et se trouvent digitées secondairement. La verrue ne repose sur aucune base indurée et donne la sensation de superficialité absolue. Elle guérit souvent spontanément et sans aucune cicatrice. ”

“ Mais cette inoculation du bacille de Koch dans le derme suffit-elle à produire la tuberculose verruqueuse? Celle-ci, si l’on considère l’extrême fré-quence des milieux tuberculisés, le grand nombre de gens qui professionnellement sont dans les meilleures conditions pour la contracter, estrelativement rare. Sans doute, l’on peut en chercher la raison dans l’intensité extraordinaire de vie de la peau et dans l’abondance de moyens de défense dont elle est pourvue. ”

“ Gelles-ci sont surtout superficielles, ainsi qu’on le constate cliniquement, mais l’infiltration tuberculeuse s’étend toujours à la fois en largeur et surtout en profondeur : il faut disséquer profondément les lésions pour être sûr de dépasser les limites du mal. ”

“ La plaque verruqueuse est ensuite enlevée en totalité, en respectant ses contours, mais en la débordant largement de un à deux centimètres. La lésion est soigneusement disséquée en allant jusque sur les plans profonds, muscles, tendons et plans aponévrotiques. II est fait un pansement sec, la plaie étant laissée en état, pour s’assurer qu’il n’y aura pas de récidives.
20 février 1907. — 11 n’y a eu aucune récidive locale, ni lymphangite post-opératoire. La plaie est en excellent état et bourgeonne bien. ”

“ L’affection avec laquelle le lupus scléreux peut être le plus facilement confondu c’est le tuhèrcule anatomique. Le siège si spécial à la face dorsale des doigts du tubercule anatomique qui est presque toujours unique, son étendue d’ordinaire beaucoup moindre que celle d’une plaque de lupus scléreux ; sa forme qui n’est point serpigineuse ou cen-trifuge et l’absence de cicatrice centrale, permettront le plus souvent de poser le diagnostic. ”

“ Dans les plaques étendues il peut y avoir plusieurs points d’attaque de cicatrisation, et Du Gastel pense que, dans ces cas, la plaque verruqueuse unique en apparence résultait de la convergence d’un certain nombre de plaques secondaires. La cicatrisation dé-bute alors au centre de chacune de ces plaques.
Très souvent la régression se fait presque totale et la lésion ne progresse qu’en un point par une marche serpigineuse. La tuberculose verruqueuse peut ainsi arriver à occuper successivement de grandes étendues cutanées, surtout sur les membres. ”

“ G’est un fait assez fréquent que de voir la tuberculisation de la peau se produire autour d une lésion tuberculeuse préexistante, ouverte à Pexté-rieur. Les travaux de Renouard 1884, Leloir 1884-92, Jeanselme 1888, Hallopeau et Cronier 1889, Dubois-Havenitz 1890, Adenot 1898-95, Némorin 1904, ont établi nettement cette étiologie et son mécanisme pour la tuberculose cutanée, mais ils montrent aussi que dansce cas rinoculation tuberculeusede la peau donne, en général, les formes typiques de cette affection : le
lupus vulgaire. ”

“ M. le professeur Gaucher conseille le raclage dans les formes étendues.
Nous ne ferons ni rétude de rinstrumentation, ni celle du manuel opératoire ; elle est traitée dans tous lesouvrages classiques de dermatologie. Cette méthode peut donner d assez bons résultats, seule ou suivie de cautérisation. Le traitement est assez rapide, deux ou trois bons raclages suffisent souvent. Les cicatrices, avec un peu d’habileté, peuvent être assez souples et assez régulières. Toutefois, celles-ci ne sont jamais
parfaites, c’est pourquoi le raclage convient surtout aux lupus des membres. ”

“ Vidal, Leloir, ont surtout insisté sur la tendance toute particulière à la sclérose que présentait la tuberculose verruqueuse, (leur lupus scléreux) . Ce caractère se retrouve dans nombre d’observations, Darier, Batut, etc. C’est une tendance sclérosante primitive : le nodule lupeux se trouve progressive-ment envahi par du tissu fibreux. II est classique de comparer cette évolution de la tuberculose verru-queuse de la peau par rapport au lupus à celle des tuberculoses fibreuses du poumon par rapport à la tuberculose vulgaire de cet organe. ”

“ Dans un autre cas, qui lui est communiqué par Audry, une tuberculose verruqueuse du dos de la main est secondaire à un spina ventosa.
Adenot a le grand mérite d’attirer rattention sur des lésions osseuses latentes qu’it faut toujours rechercher avec soin. Cela a non seulement un intérêt purement théorique, étiologique, mais encore pratique : laguéri-son de la tuberculose cutanée ne peut être obtenue tant que l’os n’est pas traité. ”

“ Quant à la tuberculose verruqueuse, il la con-sidère bien comme identique au tubercule anatomique, mais néanmoins il en donne une description à part et il semble en admettre une gravité moins grande. « Dans le plus grand nombre des cas, la tuberculose papillomateuse reste une lésion indéfiniment locale et ne s’accompagne pas de généraiisation tuberculeuse. » Plusieurs des cas de Robeff d’inoculation primitive s’accompagnent de propagations lymphatiques. ”

“ Parfois, la zone cen-trale seule existe, une masse papillomateuse cornée s’élevant directement d’une peau saine autour, et, n’étaient les examens histologiques et bactériologiques de la lésion, l’on croirait tout à fait à une verrue cornée. ”

“ A première vue, elle fait penser au lupus verruqueux, ou à des verrues irritées ou enflammées. Elle se présente sous forme de placards de dimensions variables, depuis celle d’un pois jusqu’à celle d’un thaler, arrondis, circinés ou ovales ou bien encore serpigineux quand ils résultent de la confluence de plusieurs plaques pri-mitives. L’extension d’un placard se fait toujours par le développement de lésions nouvelles à sa périphérie. ”